Modulo di richiesta Conversione da Abbonamento a Ricaricabile

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3 Modulo di richiesta Conversione da Abbonamento a Ricaricabile Ritiro terminale 1 contro 1 INDIVIDUO DATI DEL CLIENTE Nome CRISTIAN Cognome PIRRO Denominazione/Insegna (Da compilare solo in caso di Ditta Individuale) Codice Fiscale PRRCST78S24B019D Partita IVA Recapito telefonico SOCIETÀ Denominazione/Ragione Sociale Codice Fiscale Rappresentante Legale Recapito telefonico Piano Tariffario attivo Partita IVA PIANO TARIFFARIO E OFFERTA Offerta attiva Piano Tariffario prescelto Power15 Offerta prescelta ALL-IN SMART VR 30 mesi DATI OFFERTA UNTIED Importo costo di attivazione DATI OFFERTA CON TELEFONO Importo ricaricabile mensile Opzione Prezzo al pubblico 699,00 Anticipo 90,00 Importo Rateizzato 609,00 Rata Mensile 25,00 Rata Traffico / Costo Opzione 9,17 Rata Telefono 15,83 Costo Tieni* 0,00 Rata Finale 149,93 * Importo della 30 rata (rif. art. 13 del Regolamento FREE Ricaricabile Vendita a Rate) dovuto dal cliente in caso di "Tieni". Numero telefonico IMEI Telefono/Chiavetta Internet Veloce di 4 DATI DEL TELEFONO/CHIAVETTA INTERNET VELOCE 3 Marca e Modello Telefono/Chiavetta Internet Veloce 3 Samsung Galaxy S7 Edge Black Il Telefono/Chiavetta Internet Veloce 3, per i piani tariffari e/o le Offerte che ne prevedono l'assegnazione in comodato, è consegnato dal rivenditore all'intestatario per conto di Wind Tre S.p.A., Via Leonardo da Vinci Trezzano S/Naviglio (MI) MODALITÀ DI PAGAMENTO Da non compilare in caso di richiesta di Conto Telefonico Unico CARTA DI CREDITO La Carta di Credito indicata in questa sezione deve essere obbligatoriamente intestata al Soggetto i cui dati sono riportati nella sezione "Dati del Cliente". Circuito VISA/MASTERCARD AMERICAN EXPRESS DINERS Scadenza Numero Il titolare della carta di credito autorizza Wind Tre S.p.A. ("3") o i suoi cessionari a inviare, direttamente o indirettamente, disposizioni di Addebito Continuativo all'emittente della carta di credito relative alle fatture emesse da "3". Il titolare autorizza sin d'ora "3" o suoi cessionari ad effettuare l'addebito sulla nuova carta che dovesse ricevere a seguito di sostituzione di quella attualmente in suo possesso e si impegna, in caso di qualunque variazione del rapporto con l'emittente dovuta, ad esempio, a smarrimento, furto, sostituzione della carta, cessazione del rapporto, ecc., a darne pronta comunicazione a "3". Il titolare riconosce sin d'ora a "3" o suoi cessionari, qualora la carta di credito risultasse invalidata dall'emittente, il diritto di modificare la modalità di pagamento. Il titolare, infine, acconsente che l'emittente comunichi a "3" o suoi cessionari ogni variazione dei dati identificativi della carta di credito, anche se in anticipo rispetto alla comunicazione a lui diretta. ADDEBITO DIRETTO SU C/C BANCARIO (rif. SDD). Compilare l'apposito modulo allegato. ESENZIONI FISCALI Classe di esenzione di appartenenza Numero lettera dichiarazione d'intenti (solo esportatori abituali) Valido sino al Allegare documentazione attestante regime fiscale RICHIESTA OPZIONI Per informazioni in merito ai costi, alle condizioni e alle modalità di rinnovo delle opzioni da te sottoscritte, consulta il materiale informativo dedicato o visita il sito Wind Tre S.p.A. con Socio Unico - Direzione e Coordinamento VIP-CKH Luxembourg S.à r.l. - Sede legale: Via Leonardo da Vinci, Trezzano S/N (MI) Italia - Reg. Imp/C.F.: Partita IVA: RAEE IT Cap. sociale EURO ,00 i.v. Febbraio Pagina 2 di 17

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5 Modulo di richiesta Conversione da Abbonamento a Ricaricabile Ritiro terminale 1 contro 1 DATI DEL CLIENTE INDIVIDUO Nome CRISTIAN Cognome PIRRO Denominazione/Insegna (Da compilare solo in caso di Ditta Individuale) Codice Fiscale PRRCST78S24B019D Partita IVA Recapito telefonico SOCIETÀ Denominazione/Ragione Sociale Codice Fiscale Partita IVA Rappresentante Legale Recapito telefonico 3 di 4 Codice Rivenditore DATI DEL RIVENDITORE Rivenditore LAZIALE DISTRIBUZIONE S.P.A. Con la sottoscrizione del presente modulo il Cliente chiede il recesso/cessazione anticipata dal contratto relativo al Piano Tariffario o all'offerta attiva ed indicata nel presente modulo. 3 addebiterà al Cliente il corrispettivo per recesso/cessazione anticipata, se previsto dal regolamento di Servizio del Piano Tariffario o dell'offerta attiva. Il recesso/cessazione anticipata comporta la disattivazione di tutti i servizi/opzioni attive. L'azione di conversione prevede l'addebito di un costo una tantum, pari a 39 iva inclusa. In caso di sottoscrizione dell'offerta Free ricaricabile Finanziamento, Free ricaricabile Vendita a rate e All-IN Smart Master il costo di conversione è pari a 50. Data 09/03/2017 Firma Il sottoscritto, come sopra identificato, con il presente Modulo di Richiesta Conversione propone ad Wind Tre S.p.A (di seguito "3") di concludere un contratto per la fornitura dei Servizi secondo i termini e le condizioni contenute nel Regolamento di Servizio ALL-IN Smart, Scegli Ricaricabile Vendita a rate, ALL-IN Untied, nelle Condizioni Generali di Contratto e nel Piano Tariffario prescelto nel presente modulo, che dichiara di conoscere ed accettare, con particolare riguardo a quanto attiene al diritto di "3" di rifiutare la Proposta del Cliente nei casi indicati nell'art. 3 bis delle predette Condizioni Generali di Contratto. Data 09/03/2017 Firma FIRMA AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell'art. 23 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D. Lgs. N. 196/2003), dichiaro di aver preso visione dell'informativa allegata ed esprimo il consenso, libero ed informato, al trattamento ed alla eventuale comunicazione dei miei Dati personali per le finalità di cui al punto 2 della predetta informativa ed in particolare: per i trattamenti relativi alle preferenze di consumo effettuati anche in forma personalizzata da "3" (punto 2, lett. c) sub i) dell'informativa); per le attività promozionali e comunicazioni commerciali, offerta di beni e servizi, ai sensi dell'art. 130 del D. Lgs. N. 196/2003, con le modalità di trattamento automatizzate e/o tradizionali indicate all'interno dell'informativa (punto 2, lett. F dell'informativa); per la comunicazione dei Dati personali a società terze con le quali "3" abbia concluso preliminari accordi commerciali, per finalità promozionali, perseguite da queste ultime, direttamente, o tramite altre società della cui collaborazione queste possano avvalersi (punto 2, lett. H dell'informativa). Consenso valido solo per Persona Fisica: Ai sensi e per gli effetti del Provvedimento del 16/02/2006 del Garante per la protezione dei dati personali in qualità di intestatario di quattro (4) o più utenze autorizza espressamente "3" ad attivare le utenze indicate nel presente contratto. Consenso valido solo per Persona Giuridica: Ai sensi e per gli effetti del Provvedimento del 16/02/2006 del Garante per la protezione dei dati personali in qualità di intestatario di sette (7) o più utenze autorizza espressamente "3" ad attivare le utenze indicate nel presente contratto. In caso di sottoscrizione di un'offerta ALL-IN Smart, il Cliente come sopra identificato, dichiara di aver preso conoscenza e di accettare il Regolamento di Servizio ALL-IN Smart allegato al presente modulo, ed in particolare in caso di sottoscrizione del suddetto regolamento è consapevole ed accetta esplicitamente le clausole di cui agli Art. 4 (Obblighi di 3), Art. 5 (Obblighi del Cliente), Art. 9 (Durata), Art. 10 (Recesso, cessazione di efficacia e risoluzione del contratto), Art. 11 (Cessione del credito). Il Cliente prende parimenti atto che, per effetto della cessione del credito da parte del rivenditore cedente ad Wind Tre S.p.A., ai sensi dell'articolo 3.4 del Regolamento, il pagamento per l'acquisto del Terminale dovrà essere effettuato al cessionario Wind Tre S.p.A.. In caso di sottoscrizione di un'offerta ALLIN Plus il Cliente come sopra identificato, dichiara di aver preso conoscenza e di accettare il Regolamento di Servizio ALL-IN Plus allegato al presente modulo. In particolare il Cliente dichiara di aver preso conoscenza e di approvare le condizioni disciplinate dagli articoli 4, 5, 8 e 9. In caso di sottoscrizione di un'offerta Scegli Ricaricabile Vendita a rate, il Cliente come sopra identificato, dichiara di aver preso conoscenza e di accettare il Regolamento di Servizio Scegli Ricaricabile Vendita a rate allegato al presente modulo, ed in particolare in caso di sottoscrizione del suddetto regolamento è consapevole ed accetta esplicitamente le clausole di cui agli Art. 4 (Obblighi di 3), Art. 5 (Obblighi del Cliente), Art. 7 (Traffico Incluso nel Servizio), Art. 9 (Durata), Art. 10 (Recesso, cessazione di efficacia e risoluzione del contratto), Art. 11 (Cessione del Credito), riconoscendo ed accettando espressamente che l'applicazione di Condizioni, migliorative, di cui all'articolo 7 ai Servizi ricaricabili è resa in considerazione dell'assunzione degli impegni di cui all'articolo 4. Il Cliente prende parimenti atto che, per effetto della cessione del credito da parte del rivenditore cedente ad Wind Tre S.p.A., ai sensi dell'articolo 3.4 del Regolamento, il pagamento per l'acquisto del Terminale dovrà essere effettuato al cessionario Wind Tre S.p.A.. In caso di sottoscrizione di un'offerta FREE ricaricabile Vendita a rate, il Cliente come sopra identificato, dichiara di aver preso conoscenza e di accettare il Regolamento di Servizio FREE ricaricabile Vendita a rate, allegato al presente modulo, ed in particolare in caso di sottoscrizione del suddetto regolamento è consapevole ed accetta esplicitamente le clausole di cui agli Art 5 (Durata), Art. 10 (Condizioni per le facoltà Cambia o Restituisci), 14 (Morosità), 15 (Recesso e Risoluzione). Nei casi di utilizzo di metodo di pagamento Carta di Credito, il titolare della Carta di Credito autorizza Wind Tre S.p.A. ("3") ad effettuare una richiesta di pagamento fino ad un massimo di 100 Euro come prova di maggior controllo e affidabilità del metodo di pagamento. La richiesta di pagamento non genererà alcun addebito effettivo sul conto del Cliente, limitandosi ad immobilizzare l'importo di cui sopra, e decadrà automaticamente dopo un numero di giorni dalla data della richiesta in dipendenza dal tipo di Carta di Credito. Se impostata, il titolare della Carta di Credito riceverà la notifica della richiesta di pagamento via SMS. Per poter effettuare l'operazione, Wind Tre S.p.A. richiede i dati completi della Carta di Credito, incluso il cvv2. Il sottoscritto è inoltre consapevole ed accetta che l'attivazione di un piano tariffario che prevede l'offerta del servizio voce comporta l'abilitazione del servizio dati, del servizio Ti ho cercato, del trasferimento delle chiamate in segreteria telefonica e, in base al telefono utilizzato, anche il servizio ricevuta di ritorno SMS. Per informazioni e guida alla disattivazione gratuita è disponibile il sito Il sottoscritto è inoltre consapevole ed accetta che la SIM è abilitata alla fruizione di Servizi di acquisto di beni digitali, inclusi contenuti digitali acquistabili su rete internet mediante la digitazione di un doppio consenso. In tal caso l'addebito su credito telefonico o fattura avviene mediante l'automatica comunicazione del numero di telefono al fornitore con il quale "3" ha in essere uno specifico accordo. Tali addebiti possono essere inibiti tramite un apposito servizio di Blocco selettivo attivabile o disattivabile mediante chiamata gratuita al servizio Clienti. Il sottoscritto accetta, inoltre, che la sottoscrizione della presente offerta solleva "3" da ogni eventuale obbligo nei propri confronti in riferimento al riconoscimento di quota parte dell'importo iniziale corrisposto per l'acquisto del terminale, se tale obbligo fosse stato previsto dal contratto per il piano tariffario o all'offerta già attiva. Data 09/03/2017 Firma Il terminale è acquistato a condizioni di favore rispetto a quelle di mercato in forza dell'applicazione di una rateizzazione senza interessi del prezzo di vendita. Beneficiando dell'applicazione di tali condizioni, il Cliente del Servizio Vendita a Rate autorizza irrevocabilmente "3" a limitare il funzionamento del terminale in caso di morosità, in relazione agli obblighi di cui agli artt. 5 e 11 del Regolamento di Servizio. In tali casi, previa comunicazione via SMS, il blocco del terminale potrà essere mantenuto da "3" fintanto che la posizione contabile del cliente non sia stata regolarizzata. Data 09/03/2017 Firma Wind Tre S.p.A. con Socio Unico - Direzione e Coordinamento VIP-CKH Luxembourg S.à r.l. - Sede legale: Via Leonardo da Vinci, Trezzano S/N (MI) Italia - Reg. Imp/C.F.: Partita IVA: RAEE IT Cap. sociale EURO ,00 i.v. Febbraio Pagina 3 di 17

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7 Informativa sul diritto di recesso a norma del vigente Codice del Consumo, Lgs n.206/2005, nonchè della Delibera AGCom 664/06/CONS 1) La presente informativa, ai sensi del vigente Decreto Legislativo n. 206/2005, recante il Codice del Consumo (di seguito, l'"informativa") dettaglia le condizioni e i termini per l'esercizio del diritto di recesso da parte del Cliente in caso di contratti stipulati tra presenti ma fuori dei locali commerciali di Wind Tre S.p.A. (di seguito, "3") e dei suoi distributori, come anche sinteticamente richiamati all'art. 3.2 delle applicabili condizioni generali di contratto relative ai servizi di comunicazione UMTS di "3" (di seguito le "Condizioni Generali di Contratto" o "CGC"), disponibili presso la sede legale di "3", presso i punti vendita diretti e indiretti di "3" e pubblicate nel sito internet di "3" all'indirizzo La presente Informativa si applica inoltre anche ai casi di contratti distanza così come previsto dall'art. 5 della Delibera 664/06/CONS. 2) Il Cliente potrà recedere dal contratto stipulato con "3", senza alcun corrispettivo per il recesso anticipato e senza specificarne il motivo, entro 14 giorni solari dalla conclusione del medesimo contratto o - se recapitato in data successiva alla conclusione del contratto - dalla consegna del Terminale corredato di Usim 3 e di tutti gli accessori contenuti nella confezione (di seguito, il "Terminale"), dandone comunicazione a Wind Tre S.p.A. - Casella Postale Roma Cinecittà -, a mezzo lettera raccomandata A.R., allegando copia della Proposta di Abbonamento sottoscritta (di seguito, "PdA") o del Modulo Ricaricabile nonché copia del documento attestante l'avvenuta spedizione del Terminale nei casi e nelle modalità previste al successivo art. 3, ovvero a mezzo fax al numero fax , inviati entro lo stesso termine di 14 giorni solari dalla conclusione del contratto o dalla consegna del Terminale e confermati con raccomandata A.R. spedita entro le 48 ore successive all'indirizzo sopra riportato, completa di copia della PdA/Modulo Ricaricabile e del documento attestante la spedizione del Terminale. 3) Entro il medesimo termine di 14 giorni solari dalla conclusione del contratto o dal ricevimento del Terminale, il Cliente dovrà altresì provvedere alla restituzione a "3" del medesimo Terminale tramite corriere, con le modalità di seguito indicate. Il terminale dovrà essere inviato - completo di USIM/USIMTV e di tutti gli accessori consegnati, non danneggiato, né manomesso a spese del Cliente, tramite corriere a: Laziale Distribuzione S.p.A., Via Ardeatina, Santa Palomba (RM) - Modulo A1. In particolare, il numero di IMEI indicato sulla confezione dovrà corrispondere a quello riportato sul Terminale. Sull'imballo della confezione contenente la merce da restituire, consegnato al corriere, dovrà essere riportato: il mittente (nome e cognome) e codice Cliente 3 la dicitura "Recesso" destinatario Laziale Distribuzione S.p.A. In caso di iphone con IOS 7, il recesso sarà efficace a condizione che il Terminale venga restituito previa disattivazione della funzionalità "Trova il mio iphone". Verranno accettate solo le spedizioni dei Terminali secondo le modalità indicate nella presente informativa. Per ulteriori informazioni il Cliente potrà contattare il Servizio Clienti 3 chiamando il numero ) In caso di valido ed efficace esercizio del diritto di recesso, le somme eventualmente versate dal cliente saranno rimborsate al medesimo mediante assegno bancario di traenza o bonifico bancario, entro 30 (trenta) giorni dal ricevimento del Terminale, salvo quanto specificato al punto 5) che segue. 5) L'esercizio del diritto di recesso non comporterà alcun addebito per il cliente ad eccezione delle spese di spedizione del Terminale e del costo dei Servizi eventualmente utilizzati durante il periodo antecedente l'esercizio del diritto di recesso. L'importo pagato per l'attivazione del servizio e l'importo versato per l'acquisto della Carta Usim saranno restituiti al Cliente direttamente dal rivenditore con il quale hanno sottoscritto il contratto, secondo le modalità e i termini indicati al precedente punto 4). 6) Ai sensi della Delibera 664/06/CONS, il Cliente, nelle ipotesi di contratti a distanza potrà, ove ritenga che il servizio non sia stato da lui richiesto, proporre opposizione a mezzo fax al numero FIRMA Il sottoscritto CRISTIAN PIRRO come identificato nella Proposta di abbonamento/modulo Prepagato allegato, dichiara di conoscere e accettare i termini e le modalità indicati da "3" per l'esercizio di recesso nel caso di contratti stipulati fuori dai locali commerciali di "3". In particolare, prende atto e accetta che resteranno a suo carico le spese indicate al punto 5) dell'informativa. Luogo e Data 09/03/2017 Cliente 4 di 4 Wind Tre S.p.A. con Socio Unico - Direzione e Coordinamento VIP-CKH Luxembourg S.à r.l. - Sede legale: Via Leonardo da Vinci, Trezzano S/N (MI) Italia - Reg. Imp/C.F.: Partita IVA: RAEE IT Cap. sociale EURO ,00 i.v. Febbraio Pagina 14 di 17

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