AL SIG. ASSESSORE ACCOGLIENZA PACE COMUNE DI BARI VIA VENEZIA, BARI

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Agnella Rossi
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1 Scrivere a macchina o in stampatello. Il modulo va compilato in tutte le sue parti. ALLEGATO AL SIG. ASSESSORE ACCOGLIENZA PACE COMUNE DI BARI VIA VENEZIA, BARI RICHIESTA DI ATTRIBUZIONE DI FORME DI SOSTEGNO AI SENSI DEL REGOLAMENTO COMUNALE N. 64/1999 CONCESSIONE DI CONTRIBUTI FINANZIARI A SOSTEGNO DI INIZIATIVE/PROGETTI DIRETTI ALLA PROMOZIONE DI ATTIVITA DI ACCOGLIENZA, DIALOGO E INTEGRAZIONE DEGLI IMMIGRATI DI CUI AL BANDO PROT. N. DEL La / il sottoscritta/o (nome) (cognome) nato/a a ( ) il residente a ( ) in via n. C.A.P. tel. fax nella sua qualità di (tipo di carica) Legale Rappresentante / altro dal dell'associazione / Organismo privato (denominata) con sede operativa in Bari, via n. C.A.P. Tel. Fax Cod. fisc. Part. IVA PRESENTAZIONE DI INIZIATIVA/PROGETTO NEL CASO DI ASSOCIAZIONI RIUNITE I sottoscritti: Nome e Cognome Presidente (o legale rappresentante dell Associazione) In qualità di Legali Rappresentanti delle Associazioni Nome Associazione Sede operativa (o legale) Telefono/Fax/

2 Indicano quale capogruppo l Associazione: identificata come segue: La sottoscritta / il /sottoscritto (nome) (cognome) nato/a a ( ) il residente a ( ) in via n. C.A.P. tel. Fax E-mai Sito internet ; Quale Legale Rappresentante dell'associazione / Organismo privato (denominata) con sede operativa in Bari, via n. C.A.P. Tel. Fax Sito internet Presso : Nome Cognome Sito internet ; Preso atto del Bando prot. n. del CHIEDE quale forma di sostegno all'attivita' dell'associazione/ Organismo privato: UN CONTRIBUTO ECONOMICO per l'importo di Euro a tal fine, i seguenti elementi di valutazione: FORNISCE A) TITOLO DELL'INIZIATIVA: B) COPIA DEL PROGETTO E DEL PREVENTIVO DI SPESA IN ALLEGATO ALLA PRESENTE, (e' un dato obbligatorio)

3 C) INFORMAZIONI CIRCA CONTRIBUTI ECONOMICI CONCESSI DA ALTRI SOGGETTI PUBBLICI O PRIVATI PER L INIZIATIVA IN ARGOMENTO E LORO IMPORTO (e' un dato obbligatorio): D) DATA PREVISTA PER INIZIO ATTIVITA E DURATA DELLA STESSA: E) ALTRE FORME DI SOSTEGNO RICHIESTE O CONCESSE DAL COMUNE DI BARI NELL'ANNO IN CORSO: per ottenere (barrare il/i pallino/i interessato/i) O Contributo economico; O Servizi; F) ALTRI ELEMENTI DI VALUTAZIONE: G) INDICAZIONE DI EVENTUALI PRECEDENTI INIZIATIVE (documentabili) REALIZZATE CON IL COMUNE DI BARI COERENTI CON QUELLA PROPOSTA: H) FINALITA DELL INIZIATIVA/PROGETTO: I) PIANO DI PROMOZIONE E PUBBLICITA DELL INIZIATIVA/PROGETTO NEL SUO COMPLESSO: L) N. APPROSSIMATIVO DI CITTADINI CHE HANNO USUFRUITO DEI SERVIZI/INTERVENTI DELL ASSOCIAZIONE NEL CORSO DELL ANNO: M) NOTE (eventuale): DICHIARA - CHE, AI FINI DELLA LIQUIDAZIONE, IL CONTRIBUTO AUTORIZZATO È / NON É SOGGETTO ALLA RITENUTA D ACCONTO DEL 4% DI CUI ALL ART. 28 DEL D.P.R. N 600 DEL ; - DI NON ESSERE DESTINATARIO DELL OBBLIGO DI RICHIESTA DEL DOCUMENTO UNICO DI REGOLARITÀ CONTRIBUTIVA (DURC) IN QUANTO - CHE IL RELATIVO CODICE IBAN E LE MODALITÀ PER L ACCREDITAMENTO DEL CONTRIBUTO SONO LE SEGUENTI: che delegato alla riscossione del contributo e alla forma della convenzione, quando e' prevista, è O La/I1 sottoscritta/o O La Signora/I1 signor Nome Cognome nata/o a ( ) il residente a ( )via n. tel. C.F.

4 SI IMPEGNA, A SEGUITO DI ASSEGNAZIONE 1) a presentare, non oltre sessanta giorni dalla data di conclusione dell attività/iniziativa, una relazione sullo svolgimento della stessa accompagnata dal consuntivo delle spese sostenute, ai sensi dell art. 9 del vigente Regolamento; 2) dichiara inoltre di autorizzare il trattamento dei dati personali e sensibili contenuti nella presente scheda per le finalità istituzionali dell Ente e di avere preso visione dell informativa prevista dalla Legge 675 / 1996 ( allegata ). Bari, lì Firma (leggibile e per esteso ) (1) Cancellare le voci non pertinenti. Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003I i dati sopra riportati saranno utilizzati dagli Ufficiesclusivamente nell ambito del procedimento per il quale sono richiesti e per le finalità strettamente connesse a tale scopo. Unità Organizzativa Responsabile Istruttore Direttivo Amministrativo Mariella Giannoccaro Tel. 080/ m.giannoccaro@comune.bari.it

5 Via Venezia, B A R I Tel Fax rip.pegs@comune.bari.it

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