(Domanda per la richiesta di contributo ai sensi della L.R. 7/03 riferita alla D.G.P. n del 30/12/2010) (in carta semplice)

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Carla Zamboni
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1 (Domanda per la richiesta di contributo ai sensi della L.R. 7/03 riferita alla D.G.P. n del 30/12/2010) (in carta semplice) Alla Provincia di Torino Servizio Protezione Civile Corso G. Lanza, 75 Palazzina C 1 piano TORINO Oggetto: domanda di concessione di contributo, ai sensi della L.R. n. 7/03 DGP n del 30/12/2010 Il sottoscritto.... residente a... Via......, legale rappresentante dell'organizzazione: avente sede legale in via Comune di: Prov...,Cap...,Tel.... Cod. Fiscale o Partita I.V.A. dell'organizzazione n Referente Progetto: Sig., tel. Fax iscritta al Registro Regionale/provinciale, sezione protezione civile con atto n del......, rilasciato da Regione Provincia - iscritta al Registro Regionale/provinciale, sezione organismi di collegamento e coordinamento con atto n del......, rilasciato da Regione Provincia - iscritta al Dipartimento della Protezione Civile con atto n...del... - numero di volontari iscritti all associazione alla data del 31/12/2010: fino a 10 volontari da 11 a 50 volontari oltre 51 volontari C H I E DE ai sensi della L.R. 14 aprile 2003 n. 7 e dei relativi Criteri per l erogazione di contributi alle organizzazioni di volontariato di protezione Civile per l anno 2010, la concessione di un contributo di..... per il progetto denominato:

2 FINALITA A B C DICHIARA CHE: - è stato richiesto/concesso altro contributo o agevolazione finanziaria da parte di Amministrazioni Pubbliche (specificare l Ente e l'importo) 1)... 2)... - non è stato richiesto, né concesso altro contributo - ha beneficiato di contributo nel bando provinciale precedente (2006) - non ha beneficiato di contributo nel bando provinciale precedente (2006) Il contributo potrà essere accreditato con le seguenti modalità: bonifico bancario intestato all'organizzazione sul c/c n... BANCA... Via/Piazza...Agenzia coordinate bancarie : ABI...; CAB...; CIN. IBAN.. sul c/c postale, intestato all'organizzazione, n L'Organizzazione beneficiaria si impegna a restituire il contributo in caso di mancato avvio del progetto, nonché l'eventuale contributo residuo in caso di attuazione parziale o interruzione del progetto. Allega: relazione dettagliata del progetto (modulo 1); piano finanziario con la specificazione delle singole voci di spesa (modulo 2); copia dell iscrizione all elenco nazionale di cui al DPR 194/01; copia dell approvazione del progetto da parte del Consiglio Direttivo e/o dall assemblea dei Soci; parere esplicito degli Enti interessati che dichiarino il proprio coinvolgimento oneroso sia direttamente sul progetto che con una convenzione; dichiarazione di adesione di associazioni e gruppi comunali ai progetti; 2

3 preventivi dettagliati delle ditte fornitrici connessi all'acquisizione delle attrezzature o alle attività oggetto del finanziamento; eventuale parere dell associazione di secondo livello; fotocopia del certificato di attribuzione del numero di Codice Fiscale/P.IVA dell Organizzazione; fotocopia della carta d identità del legale rappresentante che ha sottoscritto il progetto; Data... Timbro e firma... 3

4 Da riportare su carta intestata dell Associazione *RELAZIONE Modulo 1 *Descrizione dell iniziativa per la quale si richiede il sostegno economico della Provincia di Torino; Motivazioni per le quali tale iniziativa può essere ritenuta di pubblico interesse; Eventuali specifiche disposizioni di legge che giustificano la richiesta. 4

5 Da riportare su carta intestata dell Associazione Modulo 2 PIANO FINANZIARIO DELL'INIZIATIVA Descrizione Entrate Uscite Contributo della Provincia di Torino. Totali... Differenza Euro: Contributi finanziari da parte di altri soggetti pubblici e/o privati: Contributi in beni e/o servizi da parte di altri soggetti pubblici e/o privati: Entrate di natura commerciale: firma del legale rappresentante 5

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