MODULO RICHIESTA LIQUIDAZIONE RISERVATO AGLI ENTI PUBBLICI

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Mirella Carletti
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1 MODULO RICHIESTA LIQUIDAZIONE RISERVATO AGLI ENTI PUBBLICI Da inviare alla Fondazione a progetto concluso ed a spese sostenute, entro 18 mesi dalla data di assegnazione del contributo. 1. La Fondazione si riserva di svolgere visite e sopralluoghi al fine di verificare la realizzazione dei progetti e/o delle iniziative. 2. Il contributo dovrà essere utilizzato entro l anno in corso o quello successivo, salvo diverso termine espressamente concordato. Decorso tale termine, l'impegno della Fondazione decadrà automaticamente senza obbligo di ulteriori comunicazioni. La Fondazione si riserva di autorizzare, caso per caso, eventuali proroghe purché siano preventivamente richieste e motivate dagli interessati. 3. Il contributo della Fondazione, verrà erogato in unica soluzione ad avvenuta realizzazione del progetto, dietro presentazione: a) del rendiconto finale (relazione illustrativa dell avvenuta realizzazione con indicazione della partecipazione, anche in termini quantitativi della comunità di riferimento, benefici prodotti). b) di copia della documentazione di spesa intestata al richiedente (RICORDARSI DI NON COMUNICARE ALCUN DATO PERSONALE E QUINDI DI CANCELLARE NELLE FOTOCOPIE OGNI RIFERIMENTO CHE POSSA VIOLARE LA NORMATIVA SULLA PRIVACY, altrimenti la documentazione non sarà ritenuta valida e restituita) per il costo complessivo del progetto/iniziativa indicato nella domanda. Non saranno considerati validi i documenti di spesa emessi con data antecedente all anno di riferimento del progetto o relativi a lavori eseguiti prima di tale periodo. c) di copia degli articoli pubblicati sugli organi di stampa in cui viene ringraziata la Fondazione per il contributo concesso. d) del materiale (manifesti, locandine, CD, dvd o altro) su cui è stato inserito il logo della Fondazione per la presentazione del progetto/iniziativa (l utilizzo del logo dovrà essere preventivamente autorizzato dalla Segreteria previa presa visione delle bozze di stampa). 4. Qualora il progetto sia stato modificato senza la preventiva autorizzazione della Fondazione o abbia subito una riduzione dei costi preventivati, il contributo potrà non essere erogato o potrà essere ridotto in percentuale ai costi effettivamente sostenuti. Comunque l eventuale motivazione dovrà essere espressamente dichiarata all atto della rendicontazione. 5. Erogazioni anticipate saranno possibili solo in caso di comprovate ragioni di necessità ed urgenza. 6. Erogazioni su stati di avanzamento saranno eccezionalmente possibili previa dettagliata relazione sulle attività svolte impegno sulle modalità di risalto e idonea rendicontazione delle spese già eventualmente sostenute. La Segreteria della Fondazione è a disposizione per informazioni dal lunedì al venerdì dalle ore 10,00 alle ore 13,00 (tel fax ) e per motivi di funzionalità ed efficienza non riceve in altri orari, salvo su appuntamento per casi eccezionali motivati. Non saranno fornite informazioni telefoniche o verbali in ordine all assegnazione o all erogazione dei contributi, salvo al legale rappresentante o al delegato espressamente indicato sulla richiesta di contributo, munito della lettera di assegnazione dove sono riportati i dati della pratica. Pagina 1 di 5

2 su carta intestata dell ente pubblico beneficiario del contributo Spett.le Fondazione Banca del Monte di Lucca Piazza S. Martino, 4 LUCCA Pratica n. /200, settore (dati rilevabili dalla lettera di assegnazione del contributo) Io sottoscritto/a: Legale rappresentante dell Ente: Indirizzo: Codice fiscale: Partita IVA: DICHIARO CHE Telefono: in relazione al progetto/iniziativa: 1) sono state sostenute spese (di cui si allega relativa documentazione contabile) per l importo complessivo indicato nell allegato Prospetto o Dichiarazione Sostitutiva di atto di notorietà 2) come previsto dal Bando, allego: - sintetico rapporto descrittivo inerente la realizzazione del progetto, con riferimento ai principali obiettivi e risultati raggiunti; - materiale a dimostrazione dell avvenuta citazione del contributo attraverso mezzi di comunicazione (stampa, TV, radio, ecc.) o riproduzione del logo della Fondazione su materiale promozionale, targhe, automezzi - eventuale documentazione fotografica relativa al progetto realizzato. Sono pertanto a richiedere a codesta Fondazione la liquidazione del contributo di. Si prega di effettuare il versamento secondo le seguenti coordinate bancarie: IBAN I T CIN EUR CIN COD ABI COD CAB N. CONTO CORRENTE Dichiaro che il contributo È NON È soggetto all applicazione della ritenuta del 4% a titolo di acconto sulle imposte sul reddito, ai sensi dell art. 28 del D.P.R. 600/73. Luogo e data Firma del Legale Rappresentante Pagina 2 di 5

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA Rilasciata ai sensi degli artt. 38 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Esente dall imposta di bollo ai sensi dell art. 37 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Il/la sottoscritto/a cognome... nome nato/a a... Prov... il... residente in..... Via/c.so/P.zza..... n.. CAP. Prov... in qualità di legale rappresentante di, con sede in.... Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti e della conseguente decadenza dai benefici assegnati, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, in relazione al contributo assegnato dalla Regione Piemonte ai sensi della legge regionale n. 58/1978 e n. 78/1978 DICHIARA 1. che il totale delle spese complessivamente sostenute per la realizzazione dell intervento/progetto denominato.. pratica n../200.. settore. (dati rilevabili dalla lettera di assegnazione del contributo), ammontano a..., così come esposto dall allegato rendiconto entrate-uscite che costituisce parte integrante della presente dichiarazione; 2. che le spese indicate nel rendiconto entrate-uscite sono strettamente connesse alla realizzazione dell intervento sovvenzionato e che le stesse trovano riscontro nella documentazione agli atti tenuta per legge dal soggetto beneficiario, che deve restare a disposizione per eventuali verifiche per il periodo previsto dalla normativa fiscale. Ai sensi del Decreto legislativo , n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, il/la sottoscritto/a consente l impiego dei dati richiesti e sopra riportati ai soli fini della conclusione del procedimento amministrativo avviato dalla Regione Piemonte in relazione alla liquidazione del contributo assegnato. Luogo e data timbro dell ente e firma del dichiarante (per esteso e leggibile) SI RICORDA DI ALLEGARE ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE UNA FOTOCOPIA LEGGIBILE NON AUTENTICATA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA NON SCADUTO, IN CONFORMITA ALL ART. 38 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 Pagina 3 di 5

4 Allegato 1 pratica n. 200 settore (dati rilevabili dalla lettera di assegnazione del contributo) USCITE ELENCO FATTURE E/O PARCELLE 1 (indicare emittente, n. e data fattura o documento fiscale 2 ) IMPORTO LORDO DESCRIZIONE INTERVENTO/FORNITURA 3 Totale uscite (B) ENTRATE Per ogni voce, specificare la denominazione dell Amministrazione (Ministero, Provincia, Assessorato regionale, ecc.) PROVENIENZA DATA E N. PROVVEDIMENTO TOTALE CONTRIBUTO REGIONE PROVINCIA COMUNE/COMUNITA MONTANA FONDI PROPRI DELL ENTE STATO FONDAZIONI BANCARIE SPONSOR UNIONE EUROPEA ALTRE (specificare) Totale entrate 1 È ammessa anche la valorizzazione del costo relativo all utilizzo di personale proprio. 2 Le fatture e le parcelle devono essere intestate al soggetto beneficiario del contributo. 3 La descrizione dell intervento riportata in fattura deve essere coerente con la tipologia di intervento ammesso a contributo. Pagina 4 di 5

5 RIEPILOGO GENERALE IMPORTO PREVENTIVO (dichiarato nella presentazione della richiesta di contributo) TOTALE USCITE EVENTUALE SBILANCIO (A) (B) (A-B) MOTIVAZIONE EVENTUALE SBILANCIO EVENTUALI NOTE AGGIUNTIVE Luogo e data timbro e firma Pagina 5 di 5

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