Codice Fiscale. (obbligatorio per importi superiori a 1.000,00 mensili, ai sensi dell art. 12 del D.L. 201/2011)

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1 Domanda di pensione di inabilità - 1/4 Spett.le DIREZIONE ATTIVITÀ ISTITUZIONALI Ufficio Ciclo Passivo Via Salaria, Roma Io sottoscritt Matricola n. Codice Fiscale Ing. Arch. Nat_ il / / a (Prov. ) Residente in C.A.P. Città (Prov. ) Tel. / Chiedo la liquidazione della pensione di inabilità Ho presentato domanda di: riscatto ricongiunzione Allego certificato medico da cui risulta: - l anamnesi, la natura dell infermità sofferta e la data di insorgenza della stessa; - l'esistenza di una inabilità assoluta e permanente all esercizio della libera professione; - la data di insorgenza dell'inabilità (o quella presumibile). (Attenzione: senza certificato la domanda è inammissibile) A) Modalità di pagamento Chiedo che il pagamento della pensione sia effettuato tramite: Accredito sul conto corrente a me intestato o contestato sulle seguenti coordinate bancarie: (obbligatorio per importi superiori a 1.000,00 mensili, ai sensi dell art. 12 del D.L. 201/2011) Istituto di credito Agenzia/Filiale di Indirizzo Codice IBAN obbligatorio (27 caratteri) Codice BIC (o Swift) obbligatorio solo per pagamenti internazionali Paese Check Cin Abi Cab N. Conto Assegno circolare non trasferibile, recapitato via posta al proprio indirizzo di residenza, accettando e assumendo consapevolmente a proprio carico tutti i rischi connessi a tale modalità di pagamento ed esonerando espressamente Inarcassa da qualsiasi eventuale responsabilità in ordine al mancato incasso del predetto assegno. Firma del dichiarante

2 Domanda di pensione di inabilità - 2/4 B) Dichiarazione relativa alla posizione lavorativa e assicurativa Cosciente della responsabilità penale cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità, a norma dell'art. 76 del D.P.R. 445 del , ai fini del calcolo della pensione, dichiaro: di non essere titolare di pensione a carico di altro ente di essere pensionato da tipologia pensione ente erogatore la media dei redditi non professionali conseguiti nel triennio precedente la domanda di pensione, siano essi imponibili o esenti da imposte è pari a Dati reddistuali presuntivi per l anno precedente la domanda di pensione: Reddito professionale Volume di affari IVA In caso di mancata indicazione sarà assunto come valore quello dichiarato l anno precedente. N.B. La dichiarazione presuntiva non esime l obbligo di presentare la dichiarazione completa alla scadenza ordinaria. Sono consapevole che eventuali variazioni attinenti ai requisiti di iscrizione ad Inarcassa (variazioni di partita IVA, Albo professionale, assoggettamento ad altra forma di previdenza obbligatoria) incidono sul diritto e/o sulla misura della pensione e pertanto devono essere tempestivamente comunicate prima della definizione dell istanza di pensionamento (utilizzare lo spazio sottostante). Altre eventuali dichiarazioni C) Integrazione della pensione di importo inferiore al minimo Se l importo della pensione da calcolo è inferiore al valore della pensione minima Inarcassa ( per l anno 2014), il trattamento può essere integrato al minimo qualora il valore ISEE (Indicatore della Situazione Economica Equivalente) del nucleo familiare relativo all anno precedente il diritto a pensione sia inferiore ad ,00. Nota bene: l integrazione non spetta ai titolari di pensione di altro ente previdenziale Allego certificazione ISEE (rilasciata dal Comune, CAF o sedi INPS) per beneficiare dell integrazione del trattamento Letto, firmato e sottoscritto: Firma del dichiarante È necessario allegare copia di un valido documento di identità

3 Domanda di pensione di inabilità - 3/4 D) Dichiarazione per il diritto alle detrazioni di imposta (artt. 11, 12 e 13 D.P.R. 917/1986 e successive modifiche e integrazioni) Dichiaro di avere diritto alle seguenti detrazioni di imposta: Detrazione per reddito di pensione (art. 13 TUIR) Esenzione fiscale per pensione non superiore a (art. 11 TUIR) Per titolari dei soli redditi di pensione, reddito dell abitazione principale e redditi di terreni di importo non superiore a annui. Detrazione per coniuge o primo figlio senza coniuge (art. 12 TUIR) (*) Per il coniuge a carico non legalmente ed effettivamente separato Per il primo figlio a carico in assenza del coniuge Cognome nome nato/a il / / a (Prov. ) codice fiscale Detrazione per figli a carico Detrazione per altri familiari a carico 1 2 Data Firma del dichiarante (*)Si considerano a carico i figli e gli altri familiari che posseggano un reddito annuo non superiore a (al lordo degli oneri deducibili di cui all art. 10 del TUIR)

4 Domanda di pensione di inabilità - 4/4 E) Trattamento dei dati personali II sottoscritto dichiara di aver preso atto dell'informativa sotto riportata, nonché di averla portata a conoscenza dei propri familiari e conviventi eventualmente indicati nella domanda di prestazione e di aver ottenuto da ciascuno il consenso al trattamento dei propri dati personali per Ie finalità e con le modalità in essa indicate. Luogo e data Cognome e nome del richiedente Firma del richiedente Informativa ex art. 13 del D.Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali" Inarcassa - Cassa Nazionale di Previdenza ed Assistenza per gli Ingegneri ed Architetti Liberi Professionisti - in seguito denominata più semplicemente Inarcassa o Cassa, in qualità di Titolare del trattamento, La informa che i Suoi dati personali, da Lei comunicati con la domanda di prestazione presentata, unitamente a quelli già in possesso della Cassa, saranno trattati, nel pieno rispetto delle norme vigenti, per la gestione della pensione per la quale Lei ha presentato domanda. Il trattamento avverrà, con mezzi manuali ed informatici, ad opera di dipendenti di Inarcassa, opportunamente incaricati ed istruiti, ed eventualmente anche ad opera di altri soggetti che forniscono servizi o svolgono attivita strumentali per conto della Cassa, operando in qualità di Responsabili esterni. Per Ie domande di pensione di inabilità o di invalidità, per la richiesta di supplementi di pensione in quanto ex-combattente, o per la richiesta di indennità di maternità, alcuni dati da Lei conferiti ad Inarcassa al momento della presentazione della documentazione relativa, rientrano tra quelli che il Codice definisce sensibili e, quindi, soggetti a particolare tutela. Nel caso di domande di pensione di inabilità o di invalidità i Suoi dati personali potranno essere comunicati agli Ordini Provinciali dei Medici al fine di ottenere I'indicazione di un medico specialista per I'accertamento del possesso dei requisiti da parte del richiedente; in ogni caso i Suoi dati personali sensibili, in particolare quelli relativi alla salute, saranno trattati con la massima riservatezza, soltanto dagli esercenti Ie professioni sanitarie o da coloro che sono strettamente incaricati delle operazioni di trattamento necessarie per dar corso alla Sua domanda. All'esterno della Cassa i Suoi dati personali saranno comunicati agli Enti od Organismi pubblici che hanno per legge, regolamento o direttiva comunitaria, diritto o obbligo di conoscerli, tra cui, per esempio I'Agenzia delle Entrate, l INPS, l ISTAT. Inoltre, essi potranno essere comunicati a soggetti funzionali all'espletamento delle attività istituzionali ed operative della Cassa stessa. Tra questi soggetti sono compresi istituti bancari ed assicurativi per attività quali il pagamento della prestazione. II conferimento dei Suoi dati personali di cui alla domanda da Lei presentata è obbligatorio e la mancata fornitura comporta I'impossibilità di erogare la prestazione stessa. II Suo consenso non è necessario per i dati personali comuni, ai sensi del Codice, art. 24, comma 1, lettera b) e per i dati sensibili ai sensi dell'art. 26, comma 4, lettera d) ed in base all'autorizzazione generale del Garante. Rispetto ai dati in nostro possesso, Lei potrà sempre esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del Codice, tra i quali il diritto di ottenere, in qualunque momento, la conferma dell'esistenza o meno dei medesimi dati e di conoscerne il contenuto e I'origine, di verificarne l esattezza o chiederne I'integrazione o I'aggiornamento, oppure la rettificazione. Ai sensi del medesimo articolo Lei ha il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonchè di opporsi in ogni caso, per motivi legittimi, al loro trattamento. II responsabile del trattamento, designato ai sensi dell'articolo 29 del Codice, è il Responsabile della Direzione Attività Istituzionali, al quale Lei potrà eventualmente rivolgersi per chiarimenti e per far valere i diritti sopra richiamati. L'elenco aggiornato dei Responsabili del trattamento è disponibile presso la Direzione del Personale e Organizzazione all'indirizzo sopra indicato. Mod. I106 Beneficiari di prestazioni Inarcassa - Informativa

5 Certificato medico (da allegare alla domanda di pensione a pena di inammissibilità) Spett.le DIREZIONE ATTIVITÀ ISTITUZIONALI Ufficio Ciclo Passivo Via Salaria, Roma Io sottoscritt Codice Fiscale Con studio in (Via, Piazza) n. civico C.A.P. Città Prov. Telefono Certifica che L Ing. Arch. Codice Fiscale Matricola n. Nat_ il / / a Prov. Residente in (Via, Piazza) n. civico C.A.P. Città Prov. è affetto dalla seguente patologia L infermità è presumibilmente insorta in data / / con successivo aggravamento dal / / o con l insorgenza di nuove infermità dal / /. Anamnesi (non allegare documentazione sanitaria) Per quanto sopra si ritiene che: Sussiste una invalidità, con riduzione della capacità all esercizio della libera professione a meno di un terzo, presumibilmente a decorrere dal / / Sussiste una inabilità assoluta e permanente all esercizio della libera professione presumibilmente a decorrere dal / / Firma e timbro medico

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