MODULO PER LA RICHIESTA DEL SERVIZIO DI TRASPORTO SCOLASTICO. anno scolastico 2016/2017

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1 COMUNE DI CASTIGLIONE DEI PEPOLI Città Metropolitana di Bologna Piazza Marconi, Castiglione dei Pepoli Tel / Fax 0534 / protocollo@comune.castiglionedeipepoli.bo.it PEC comune.castiglionedeipepoli@cert.provincia.bo.it C.F P.IVA MODULO PER LA RICHIESTA DEL SERVIZIO DI TRASPORTO SCOLASTICO anno scolastico 2016/2017 il presente modulo, necessario per l iscrizione al servizio di trasporto scolastico, va compilato da parte di TUTTI i genitori interessati della scuola dell infanzia, primaria e secondaria di primo grado; la domanda va presentata per ogni anno scolastico La domanda di iscrizione andrà consegnata entro e non oltre giovedì 30 GIUGNO 2016 all URP del Comune o, in alternativa, inviata via mail all indirizzo PEC comune.castiglionedeipepoli@cert.provincia.bo.it con allegata la scansione di un documento di identità valido del sottoscrittore SI INFORMA CHE IL PIANO ANNUALE DEI PERCORSI DI TRASPORTO SCOLASTICO A.S. 2016/2017 VERRÀ ELABORATO IN BASE ALLE DOMANDE PERVENUTE ENTRO IL TERMINE SOPRA INDICATO. LE DOMANDE PERVENUTE OLTRE TALE TERMINE VERRANNO ACCOLTE COMPATIBILMENTE CON QUANTO PREVISTO NEL PIANO DEI PERCORSI APPROVATO. Le rinunce al Servizio dovranno essere comunicate tempestivamente al Comune. Il sottoscritto GENITORE/TUTORE Cognome Nome Codice fiscale nato a il cittadinanza sesso M F residente in prov. cap Via/Piazza n e mail telefono cellulare telefono fisso consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate RICHIEDE L ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI TRASPORTO SCOLASTICO per l a.s. 2016/2017 degli alunni di seguito indicati modulo iscrizione TRASPORTO SCOLASTICO A.S. 2016/2017 pag. 1

2 Alunno 1 Cognome Nome Codice fiscale nato a il cittadinanza sesso M F residente in prov. Cap Via/Piazza n che frequenterà nell a.s. 2016/2017 SCUOLA DELL INFANZIA Capoluogo Classe Sezione SCUOLA DELL INFANZIA Baragazza Classe Sezione SCUOLA DELL INFANZIA Lagaro Classe Sezione SCUOLA PRIMARIA Capoluogo Classe Sezione SCUOLA PRIMARIA Baragazza Classe Sezione SCUOLA PRIMARIA Lagaro Classe Sezione Capoluogo Lagaro TIPOLOGIA DI PERCORSO CASA/SCUOLA (barrare la casella di interesse) ANDATA E RITORNO solo ANDATA solo RITORNO Punto di raccolta ANDATA Punto di raccolta RITORNO modulo iscrizione TRASPORTO SCOLASTICO A.S. 2016/2017 pag. 2

3 Alunno 2 Cognome Nome Codice fiscale nato a il cittadinanza sesso M F residente in prov. Cap Via/Piazza n che frequenterà nell a.s. 2016/2017 SCUOLA DELL INFANZIA Capoluogo Classe Sezione SCUOLA DELL INFANZIA Baragazza Classe Sezione SCUOLA DELL INFANZIA Lagaro Classe Sezione SCUOLA PRIMARIA Capoluogo Classe Sezione SCUOLA PRIMARIA Baragazza Classe Sezione SCUOLA PRIMARIA Lagaro Classe Sezione Capoluogo Lagaro TIPOLOGIA DI PERCORSO CASA/SCUOLA (barrare la casella di interesse) ANDATA E RITORNO solo ANDATA solo RITORNO Punto di raccolta ANDATA Punto di raccolta RITORNO modulo iscrizione TRASPORTO SCOLASTICO A.S. 2016/2017 pag. 3

4 Alunno 3 Cognome Nome Codice fiscale nato a il cittadinanza sesso M F residente in prov. Cap Via/Piazza n che frequenterà nell a.s. 2016/2017 SCUOLA DELL INFANZIA Capoluogo Classe Sezione SCUOLA DELL INFANZIA Baragazza Classe Sezione SCUOLA DELL INFANZIA Lagaro Classe Sezione SCUOLA PRIMARIA Capoluogo Classe Sezione SCUOLA PRIMARIA Baragazza Classe Sezione SCUOLA PRIMARIA Lagaro Classe Sezione Capoluogo Lagaro TIPOLOGIA DI PERCORSO CASA/SCUOLA (barrare la casella di interesse) ANDATA E RITORNO solo ANDATA solo RITORNO RESIDENZA Altro indirizzo Punto di raccolta ANDATA RESIDENZA Altro indirizzo Punto di raccolta RITORNO modulo iscrizione TRASPORTO SCOLASTICO A.S. 2016/2017 pag. 4

5 Il/la sottoscritto/a, consapevole che è obbligatoria la presenza di una persona maggiorenne che accompagni l alunno all andata e che accolga l alunno al ritorno A U T O R I Z Z A oltre al medesimo/a, le seguenti persone a ritirare l alunno o gli alunni al punto di fermata dello scuolabus al suo ritorno: Cognome e nome Luogo di nascita Data di nascita residenza D I C H I A R A di essere a conoscenza delle norme del Regolamento Comunale del Servizio di Trasporto Scolastico e di approvarle, in particolare che il Comune e l Appaltatore del servizio assumono responsabilità civile e penale sui minori trasportati solo dal momento in cui gli stessi sono saliti sugli scuolabus all'andata e fino alla loro discesa dagli scuolabus nel percorso di ritorno. E' pertanto a carico del genitore, o di suoi incaricati, l'accompagnamento e la vigilanza dei bambini nel percorso casa-fermata e ritorno. In difetto esonera il Comune e l appaltatore del servizio da ogni e qualsiasi responsabilità civile e penale per infortuni o incidenti che il minore dovesse subire nel percorso casa-fermata e fermata-casa. Per quanto concerne la determinazione delle tariffe: D I C H I A R A (barrare la situazione di interesse) LA QUALITA DI NON RESIDENTE e quindi di essere a conoscenza che verrà applicata la tariffa dell abbonamento al trasporto scolastico senza alcuna riduzione; CHE NON PRESENTERA ALCUNA ATTESTAZIONE ISEE DI RICHIEDERE L AGEVOLAZIONE TARIFFARIA, allegando ATTESTAZIONE ISEE rilasciata dopo il 15 gennaio 2016 modulo iscrizione TRASPORTO SCOLASTICO A.S. 2016/2017 pag. 5

6 D I C H I A R A - di essere a conoscenza delle tariffe applicate dal Comune di Castiglione dei Pepoli per il servizio di trasporto scolastico per l a.s. 2016/2017 e precisamente: Progr. DESCRIZIONE TARIFFA INTERA TARIFFA RIDOTTA (sconto fratelli) TARIFFA UNICA RIDOTTA (residenti con ISEE inferiore ad 4,500,00) 1 ANDATA E RITORNO Abbonamento ANNUALE 250,00 190,00 2 ANDATA E RITORNO Abbonamento SETTEMBRE/DICEMBRE 100,00 76,00 3 ANDATA E RITORNO Abbonamento GENNAIO/GIUGNO 150,00 114,00 4 solo ANDATA o solo RITORNO Abbonamento ANNUALE 125,00 95,00 5 solo ANDATA o solo RITORNO Abbonamento SETTEMBRE/DICEMBRE 50,00 38,00 6 solo ANDATA o solo RITORNO Abbonamento GENNAIO/GIUGNO 75,00 57,00 25,00 annuali - di essere a conoscenza che il comune di Castiglione dei Pepoli provvederà al recupero di eventuali somme non pagate anche mediante riscossione coattiva. Castiglione dei Pepoli, Firma ******************************************************************************************* INFORMATIVA PRIVACY (art. 13 D.Lgs. 196/2003) Il Comune di Castiglione dei Pepoli la informa che il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza/dichiarazione è finalizzato allo sviluppo del procedimento amministrativo per l iscrizione al servizio di trasporto scolastico e delle attività ad esso correlate e conseguenti; il trattamento comporta operazioni relative anche a dati sensibili, per i quali è individuata rilevante finalità di interesse pubblico nel rispetto di quanto previsto dal D.Lgs. 196/2003; i dati conferiti potranno essere comunicati anche al personale dell azienda esterna erogatrice del servizio e ad altri uffici del Comune di Castiglione dei Pepoli per permettere lo sviluppo del suddetto procedimento amministrativo o attività correlate e successive; il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali; il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e successivi adempimenti collegati al procedimento amministrativo; il titolare del trattamento è il Comune di Castiglione dei Pepoli con sede in Piazza Marconi Castiglione dei Pepoli (Bo). Il consenso è obbligatorio per l erogazione del servizio. La firma apposta in calce attesta il consenso al trattamento dei dati. L interessato potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. 196/2003. Data Firma Allegare: - FOTOCOPIA DI DOCUMENTO DI IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA DEL SOTTOSCRITTORE - (Solo in caso di richiesta di agevolazione tariffaria) ATTESTAZIONE ISEE rilasciata dopo 15 gennaio 2016 modulo iscrizione TRASPORTO SCOLASTICO A.S. 2016/2017 pag. 6