Una casa sicura: prospettive e progetti PREVENZIONE DELLE INTOSSICAZIONI DA MONOSSIDO DI CARBONIO: UN SISTEMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA

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1 Una casa sicura: prospettive e progetti Torino, 22 novembre 2006 PREVENZIONE DELLE INTOSSICAZIONI DA MONOSSIDO DI CARBONIO: UN SISTEMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA Dott.ssa Silvana Manservisi Dipartimento di Prevenzione Azienda ULSS 20 Verona

2 SITUAZIONE OSSERVATA (1994) Ripetute intossicazioni domestiche da monossido di carbonio (CO), anche mortali, nonostante l obbligatorietà dei controlli sugli impianti introdotti dalla legge L.46/90 Mancanza di collegamento tra strutture sanitarie (ospedale, camera iperbarica, ) e territorio Scarsa conoscenza del fenomeno: aspetti sanitari (incidenza, sintomatologia precoce,.. ) e cause

3 LE "MORTI EVITABILI" La morte evitabile si definisce come un evento che, tenuto conto dell'attuale stato delle conoscenze scientifiche e delle potenzialità tecniche dei servizi, "non dovrebbe verificarsi (da Rutstein 1976) Tre gruppi di cause di morte evitabili mediante interventi di: prevenzione primaria diagnosi e terapia precoci igiene e assistenza sanitaria (Classificazione di Simonato 1998)

4 OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO SULLE INTOSSICAZIONI DA CO OBIETTIVI 1. Interventi in fase di emergenza 2. Sorveglianza epidemiologica (dati relativi agli incidenti, aspetti sanitari e cause) 3. Interventi di prevenzione

5 OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO SULLE INTOSSICAZIONI DA CO attivo dal 1994 in Provincia di Verona costituito dalle tre ULSS della provincia (20, 21 e 22) e coordinato dall'ulss 20 di Verona l'arpav (Agenzia Regionale per la Prevenzione e la Protezione Ambientale) effettua i controlli tecnici sugli impianti termici e indica le misure necessarie a rimuovere le irregolarità riscontrate

6 Provincia di Verona (98 Comuni) n abitanti ULSS 20 Verona ULSS 21 Legnago ULSS 22 Villafranca totale

7 INTOSSICAZIONE PRONTO SOCCORSO DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE ULSS ARPAV OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO CO INTERVENTO RELAZIONE SINDACO

8 Corso di formazione Monossido di carbonio due edizioni (2005 e 2006) destinatari: Tecnici della Prevenzione ARPAV del Veneto ed altre professionalità

9 ORIGINE DEL CO Il CO è un gas che si produce nei processi di combustione (a legna, carbone, metano, ). In condizioni ottimali le quantità prodotte sono quasi trascurabili. Tuttavia se il processo di combustione avviene in carenza di ossigeno la formazione di CO aumenta rapidamente. ottimale (si forma CO 2 ) C + O 2 CO 2 incompleta (si forma CO) 2C + O 2 2CO

10 L INTOSSICAZIONE DA CO Il CO è privo di odore, colore e sapore ed è quindi un tossico particolarmente insidioso perché la sua presenza non viene percepita L intossicazione acuta deriva da una esposizione più o meno prolungata a CO.

11 L INTOSSICAZIONE DA CO Il CO inalato con l'aria giunge a contatto con la membrana alveolocapillare dove avviene lo scambio gassoso aria-sangue La tossicità del gas è dovuta al suo legame con l'emoglobina che dà luogo alla formazione di carbossiemoglobina (HbCO) L'affinità dell'emoglobina per il CO è circa 240 volte superiore a quella dell'emoglobina per l'ossigeno. Questo legame limita la capacità di trasporto e di rilascio di ossigeno ai tessuti provocando, quando si superano determinati livelli di HbCO, un quadro di ipo/anossia tessutale Il CO si lega anche con la mioglobina (proteina muscolare)

12 L INTOSSICAZIONE DA CO Gli organi che vengono colpiti per primi dall avvelenamento sono il cervello ed il cuore, più sensibili alla mancanza di ossigeno. La gravità dell'avvelenamento dipende: dalla concentrazione di CO nell aria inspirata dalla durata dell esposizione dalle condizioni cliniche dei soggetti

13 QUADRO CLINICO quadri clinici variegati sintomi non specifici si confonde facilmente con una intossicazione alimentare o con l'esordio di una sindrome influenzale Costituisce una delle più frequenti cause di errore diagnostico in medicina d urgenza. Si stima che, durante il periodo invernale, la prevalenza dell intossicazione occulta da CO fra i pazienti che si presentano nei dipartimenti di emergenza / pronto soccorso con cefalea o vertigini sia del 3-5%.

14 FREQUENZA DEI SINTOMI Cefalea 90 % Nausea e vomito 50 % Vertigini 50 % Alterazioni della coscienza 30 % Astenia 20 %

15 FATTORI AMBIENTALI CONCOMITANTI AI SINTOMI presenza di possibili sorgenti di CO nel luogo in cui si trovano le persone indisposte: caldaie, camini, stufe a legna o a gas, scaldabagni, piani di cottura, ecc, specialmente se non controllate di recente permanenza delle persone in locali più a rischio (cucine, bagni, taverne, garages, ecc.) interessamento contemporaneo di più soggetti di uno stesso nucleo familiare o di uno stesso gruppo

16 FATTORI AMBIENTALI CONCOMITANTI AI SINTOMI miglioramento delle condizioni cliniche dopo l allontanamento dal locale inquinato insorgenza precoce della sintomatologia nei bambini, in coloro che trascorrono più tempo nei locali più a rischio (es. cucina) o nei piccoli animali domestici stagionalità (intossicazione prevalentemente autunnale/invernale) comparsa dei sintomi in seconde case

17 INTOSSICAZIONE ACUTA DA CO diagnosi Misura della carbossiemoglobina (COHB) su campione di sangue arterioso o venoso i valori di COHb si considerano positivi quando sono > 5% nei bambini negli adulti non fumatori > 10%negli adulti fumatori

18 COSA FARE? arieggiare il locale allontanare prima possibile le persone intossicate dall'ambiente contaminato, facendo attenzione all'incolumità dei soccorritori chiamare immediatamente il 118

19 INTOSSICAZIONI DA CO acuta compare immediatamente dopo un esposizione singola ad alte concentrazioni di CO cronica esposizioni ripetute a concentrazioni relativamente basse di CO. Le persone possono sviluppare sintomi se le concentrazioni e la durata dell esposizione aumentano occulta non riconosciuta o perché la persona non si rivolge a strutture sanitarie o per una diagnosi non corretta

20 INTOSSICAZIONE ACUTA DA CO Complicanze Sindrome neurologica tardiva può svilupparsi a distanza di tempo dall intossicazione acuta, con un intervallo libero variabile da 2 a 240 giorni la sua incidenza è stata stimata dal 2% fino a oltre il 60% a seconda dei metodi d indagine e dalla durata del follow-up Gestione e Trattamento del Paziente con Intossicazione Acuta da Monossido di Carbonio: Linee Guida - C.Locatelli et al.simeu Società Italiana di Medicina d Emergenza-Urgenza aprile 2001

21 OSSERVATORIO SORVEGLIANZA Raccolta sistematica e continua di dati PREVENZIONE Azioni/informazione

22 SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA 1. Monitoraggio del fenomeno 2.Monitoraggio degli effetti degli interventi

23 INTOSSICAZIONI MORTALI DA CO Provincia di Verona ( ) attivazione osservatorio

24 INTOSSICAZIONI DA CO N di persone intossicate Provincia di Verona ( ) vivi morti

25 MORTALITÀ / INCIDENZA In Italia > 200 decessi /anno (1) (1) Linee guida per la tutela e la promozione della salute negli ambienti confinati Accordo

26 MORTALITÀ / INCIDENZA Eventi relativi alle intossicazioni accidentali da CO in Regione Lombardia periodo maggio 2004 aprile 2005 Mese Eventi Di cui Persone mortali coinvolte MAGGIO 4 5 GIUGNO 2 1 Deceduti LUGLIO AGOSTO 3 13 SETTEMBRE 6 9 OTTOBRE NOVEMBRE DICEMBRE GENNAIO FEBBRAIO MARZO APRILE 9 18 TOTALE

27 INTOSSICAZIONI DA CO N di incidenti Provincia di Verona ( ) n incidenti

28 INTOSSICAZIONI DA CO N di incidenti Italiani/Stranieri Provincia di Verona ( ) N incidenti Italiani Stranieri

29 INTOSSICAZIONI DA CO 2006 Provincia di Verona ( ) gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic vivi morti

30 INTOSSICAZIONI DA CO Italiani 21 Stranieri Provincia di Verona ( ) gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic Italiani stranieri

31 INTOSSICAZIONI DA CO Nazionalità degli intossicati stranieri Provincia di Verona TOT EST EUROPA AFRICA AMERICA DEL SUD ASIA Nazionalità straniera non specificata TOT stranieri % sul totale degli intossicati 6% 26% 18% 24% 19% 43% 30% 47% 53% 40% 25% 49% 33%

32 CAUSE DEGLI INCIDENTI RILEVATI DALL'OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO impianti termici installati nelle nostre abitazioni (caldaie per il riscaldamento, scaldacqua, fornelli a gas, stufe a metano e a legna, ) irregolari malfunzionanti/ non sottoposti a controlli periodici da parte di tecnici esperti.

33 CAUSE DEGLI INCIDENTI RILEVATI DALL'OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO condotti fumari troppo brevi o eccessivamente tortuosi, di diametro inadeguato, non impermeabili ai fumi installazione di impianti termici in locali non idonei (camere da letto, bagni) coesistenza in uno stesso locale di caldaie a metano e caminetti a legna: la contemporanea accensione può determinare una depressione nel locale e quindi il ritorno dei fumi della caldaia nel locale stesso

34 CAUSE DEGLI INCIDENTI RILEVATI DALL'OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO canne fumarie di seconde case, inattive per lunghi periodi, ostruite da foglie secche, nidi di animali e insetti ecc. e non sottoposte ad adeguata manutenzione cattivo uso di apparecchi di cottura (crepiere, fornetti, piani di cottura in vetroceramica) uso di bracieri in locali chiusi generatore a gasolio in locale chiuso

35 Carbon Monoxide Poisoning from Hurricane- Associated Use of Portable Generators- Florida 2004 MMWR Morb. Mortal Wkly Rep.July 22, 2005 / 54(28); Nel periodo 13 Agosto - 25 Settembre 2004 la Florida è stata colpita da 4 forti uragani che hanno causato l interruzione della corrente elettrica in milioni di abitazioni Durante questo periodo di tempo si sono avuti 6 morti e 167 intossicati da CO L errata collocazione dei generatori portatili di corrente a gasolio (nei locali, nei garages, all esterno ma vicini alle finestre) è risultata responsabile della maggioranza dei casi di esposizione a CO

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37 Sorveglianza delle intossicazioni Questo sistema, attivato in occasione delle olimpiadi, si basa sulle informazioni provenienti dai tre Centri Antiveleni (CAV) situati in Lombardia (Pavia, Milano, Bergamo), che costituiscono un punto di riferimento per le strutture e gli abitanti del Piemonte per consulenze su intossicazioni di varia natura. Dal 1 al 26 febbraio 2006 sono stati rilevati 6 cluster familiari di intossicazione da monossido di carbonio, tutti riportati dal CAV di Pavia, di cui uno solo nell area olimpica.

38 Ecco alcuni consigli per prevenire questi incidenti provvedete alla manutenzione di impianti e apparecchi di riscaldamento degli ambienti e dell acqua e alla pulizia delle canne fumarie dei camini. Revisione e manutenzione devono essere effettuate da personale qualificato preoccupatevi anche della manutenzione delle ventole e assicuratevi che siano libere e sgombre qualora vi sia un interruzione di corrente elettrica, i gruppi elettrogeni devono essere assolutamente installati all esterno degli edifici e mai in luoghi chiusi le stufe a petrolio devono essere intese come apparecchi integrativi, devono essere installate esclusivamente in locali ben ventilati e non andrebbero mai usate in modo continuato i dispositivi di fortuna come bracieri sono particolarmente pericolosi

39 SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA 1. Monitoraggio del fenomeno 2.Monitoraggio degli effetti degli interventi

40 INTOSSICAZIONI DA CO N di incidenti Verona/Provincia Comune di Verona Altri Comuni Provincia di Verona

41 PROTOCOLLO D INTESA CON IL COMUNE DI VERONA PER IL MIGLIORAMENTO DELLE CONDIZIONI DI DISAGIO ABITATIVO OBIETTIVI DELL'INTERVENTO individuare le situazioni di disagio abitativo potenzialmente pericolose per la salute stimare i rischi, selezionando quelli prioritari realizzare un coordinamento tra tutti gli Enti istituzionalmente coinvolti per attivare soluzioni efficaci attivare un canale non puramente burocratico di comunicazione permanente, per fornire all Autorità Sanitaria elementi interessanti al fine dell assunzione di soluzioni operative valorizzare la partecipazione dei soggetti privati interessati, ricercandone il consenso, prima di procedere alla regolarizzazione coercitiva dei comportamenti assicurare il monitoraggio della situazione e valutare l efficacia degli interventi

42 PROTOCOLLO DISAGIO ABITATIVO E IMPIANTI TERMICI Comune di Verona N alloggi visitati N alloggi con fattori di insalubrità Impianto di riscaldamento assente o pericoloso Irregolarità dell espulsione dei fumi e vapori fornelli (23%) 343 (77%) (42%) 376 (81%) (32%) 414 (87%)

43 OSSERVATORIO SORVEGLIANZA Raccolta sistematica e continua di dati PREVENZIONE Azioni/informazione

44 INFORMAZIONE / PREVENZIONE 1. Popolazione in generale (mass media, relazione sanitaria, sito web, ) 2.Categorie a rischio (materiale informativo, accessi nelle abitazioni insalubri,..) 3.Flusso informativo di ritorno (strutture sanitarie, medici di famiglia, forze dell ordine, ordini professionali, )

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47 L ARENA 12 NOVEMBRE 2006

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49 INFORMAZIONE / PREVENZIONE 1. Popolazione in generale (mass media, relazione sanitaria, sito web, ) 2.Categorie a rischio (materiale informativo, accessi nelle abitazioni insalubri,..) 3.Flusso informativo di ritorno (strutture sanitarie, medici di famiglia, forze dell ordine, ordini professionali, )

50 INFORMAZIONE / PREVENZIONE 1. Popolazione in generale (mass media, relazione sanitaria, sito web, ) 2.Categorie a rischio (materiale informativo, accessi nelle abitazioni insalubri,..) 3.Flusso informativo di ritorno (strutture sanitarie, medici di famiglia, forze dell ordine, ordini professionali, )

51 CONCLUSIONI punti di debolezza Sorgenti dei dati Coinvolgimento dei soggetti interessati dalla problematica

52 CONCLUSIONI punti di forza Maggior consapevolezza del rischio sanitario da CO, individuazione precoce dei sintomi di avvelenamento Regolarizzazione dell impianto termico che ha causato l intossicazione (si evitano le recidive) Occasione per intervenire con un progetto specifico sulle abitazioni malsane (miglioramento di tutti i fattori di insalubrità) Possibilità di monitorare gli effetti degli interventi di prevenzione