MOD. IST/DICH. Applicare MARCA DA BOLLO DA 14,62

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1 MOD. IST/DICH. Applicare MARCA DA BOLLO DA 14,62 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E CONNESSE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE RELATIVE AL POSSESSO DEI REQUISITI DA COMPILARE E SOTTOSCRIVERE AI SENSI DEL DPR.445/ ALLA CORTE DI APPELLO DI FIRENZE VIA CAVOUR, FIRENZE OGGETTO: PROCEDURA RISTRETTA URGENTE PER LA FORNITURA E L INSTALLAZIONE DI SEGNALETICA DI ORIENTAMENTO E DI SICUREZZA SIA INTERNA CHE ESTERNA AL NUOVO PALAZZO DI GIUSTIZIA DI FIRENZE CIG N Il sottoscritto nato a il in qualità di (eventualmente) giusta procura generale/ speciale n. rep. del autorizzato a rappresentare legalmente l Impresa con sede in Via e domicilio eletto per la ricezione di ogni eventuale comunicazione in via telefono fax Codice fiscale Partita IVA ufficio delle entrate competente: ; fax ; ; 1 Il MOD. IST/DICH dovrà essere compilato e sottoscritto da: legale rappresentante dell impresa che partecipa singolarmente; legale rappresentante di ogni impresa del consorzio di concorrenti o soggetto GEIE costituito o non ancora costituito; legale rappresentante di ogni impresa raggruppata in R.T.I. costituito o costituendo; legale rappresentante del consorzio di cooperative, del consorzio stabile, nonché dal legale rappresentante di ogni consorziata per cui il consorzio concorre (consorziata esecutrice); 1

2 Matricola INPS n. INPS territorialmente competente : ; fax ; ; Posizione Assicurative Territoriali- PAT n. ; Codice Ditta INAIL INAIL territorialmente competente: ; fax ; ; Ufficio Provinciale del Lavoro territorialmente competente di CCNL APPLICATO Settore CHIEDE di partecipare alla procedura ristretta indicata in oggetto in qualita di : (barrare la casella corrispondente): impresa individuale, anche artigiana, società (art.34, comma 1,lett. a) del D.Lgs. n.163/2006), specificare il tipo ; consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro (art.34, comma 1,lett. b) del D.Lgs. n.163/2006); consorzio tra imprese artigiane (art.34, comma 1,lett. b) del D.Lgs. n.163/2006); consorzio stabile (art.34, comma 1, lett. c) del D.Lgs. n.163/2006); consorziata esecutrice del consorzio costituito ex ar. 34 co.1 lett b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006; raggruppamento temporaneo di concorrenti (art.34, comma 1,lett. d) del D.Lgs. n.163/2006), consorzio ordinario di concorrenti (art.34, comma 1,lett. e) del D.Lgs. n.163/2006) o GEIE (art.34, comma 1,lett. f) del D.Lgs. n.163/2006: o costituito tra le imprese o da costituirsi tra le imprese come: o impresa mandataria; o impresa mandante. e ai sensi degli art. 46 e 47 del dpr n. 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del dpr n. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al decreto legislativo 12 aprile 2006 n. 163 e alla normativa vigente in materia DICHIARA In caso di partecipazione in forma di consorzi di cooperative e consorzi stabili di cui all'articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D. Lgs. n.163/2006 (da compilare solo da parte del consorzio): 2

3 che il consorzio, concorre con le seguenti imprese consorziate: In caso di partecipazione in consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 34, comma 1, lettera e) ovvero in R.T.I. di cui all art.34, comma 1, lettera d) soggetti GEIE di cui art.34, comma 1, lettera f), D. Lgs. 163/2006), costituiti o costituendi che la partecipazione alla presente gara viene effettuata congiuntamente alle seguenti imprese: (indicare denominazione e ruolo all interno del Consorzio, del GEIE o all interno del R.T.I. stesso: mandataria/mandante); che le percentuali dei requisiti tecnico professionali e economico finanziari apportate da ciascuna impresa raggruppata, raggruppanda, consorziata e/o consorzianda del R.T.I./GEIE/Consorzio sono le seguenti: (Impresa) (requisito) (%) (Impresa) (requisito) (%) (Impresa) (requisito) (%) che le parti di prestazioni e la relativa quota percentuale o le prestazioni che saranno eseguite da ciascuna impresa raggruppata, raggruppanda, consorziata e/o consorzianda del R.T.I./GEIE/Consorzio sono le seguenti: (Impresa) (prestazione) (%) (Impresa) (prestazione) (%) (Impresa) (prestazione) (%) che le quote percentuali di esecuzione rispetto al totale delle prestazioni oggetto dell appalto e di partecipazione di ciascuna impresa raggruppata, raggruppanda, consorziata e/o consorzianda al R.T.I./GEIE/Consorzio sono le seguenti: (Impresa) (esecuzione/partecipazione) (%) (Impresa) (esecuzione/partecipazione) (%) (Impresa) (esecuzione/partecipazione) (%) Inoltre, in caso di partecipazione in consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 34, comma 1, lettera e) ovvero in R.T.I. di cui art.34, comma 1, lettera d) D.Lgs. 163/2006 costituendi: Dichiara che in caso di aggiudicazione si impegna a costituire R.T.I./Consorzio, conformandosi alla disciplina di cui all art. 37 del D.Lgs. 163/2006, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa qualificata mandataria la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti; In caso di partecipazione di Cooperativa o di Consorzio tra Cooperative 3

4 che l Impresa in quanto costituente cooperativa, è iscritta nell apposito Albo nazionale delle società cooperative istituito presso il Ministero dello Sviluppo Economico al n. ; In caso di soggetto non residente e senza stabile organizzazione in Italia che l Impresa si uniformerà alla disciplina di cui all articolo 17, comma 2, del D.P.R. 633/72, e comunicherà a questa Stazione Appaltante in caso di aggiudicazione, la nomina del rappresentante fiscale nelle forme di legge. A. REQUISITI DI ORDINE GENERALE (art. 38 d.lgs. n. 163/06) 1) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o altra situazione equivalente secondo la legislazione del Paese di stabilimento, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2) che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della l n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della l n. 575 e che tali procedimenti non sono pendenti nei confronti dei seguenti soggetti muniti del potere di rappresentanza 2 : Carica Nome e Cognome Data e luogo di nascita luogo di residenza (indirizzo) Ciascun soggetto indicato nella tabella di cui sopra, non firmatario della dichiarazione, dovrà redigere e sottoscrivere l allegato MOD. 1 BIS; 3) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p. o, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità, che incidono sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o 2 Il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico, se si tratta di s.n.c.; i soci accomandatari o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di s.a.s.; gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società (Cfr. art. 38, co. 1, lett. b). 4

5 più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, par. 1, direttiva 2004/18/CE; che tali situazioni non sussistono nei confronti dei seguenti soggetti muniti del potere di rappresentanza 3 : Carica Nome e Cognome Data e luogo di nascita luogo di residenza (indirizzo) Ciascun soggetto indicato nella tabella di cui sopra, non firmatario della dichiarazione, dovrà redigere e sottoscrivere l allegato MOD. 1 BIS; inoltre (barrare la casella corrispondente): che le condanne del punto 3) della presente dichiarazione, non sono state pronunciate nei confronti dei soggetti muniti del potere di rappresentanza (di cui alla nota 3) cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; Oppure che le condanne del punto 3) della presente dichiarazione, sono state pronunciate nei confronti dei seguenti soggetti, muniti del potere di rappresentanza (di cui alla nota 3) cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando e che l impresa dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata (come risulta dalla documentazione allegata in cui sono indicati, tutti i provvedimenti di condanna passati in giudicato compresi quelli per cui si sia beneficiato della non menzione, riferiti a qualsivoglia fattispecie di reato). Carica sociale e data di cessazione Nome e Cognome Data e luogo di nascita luogo di residenza (indirizzo) Oppure che non vi sono soggetti muniti del potere di rappresentanza (di cui alla nota 3) cessati dalle cariche nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando; 4) ha riportato le seguenti condanne beneficiando della non menzione: ; 5) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 l. 19/3/1990 n Il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico, se si tratta di s.n.c.; i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di s.a.s.; gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società o consorzio (Cfr. art. 38, co. 1, lett. c). 5

6 6) che non ha commesso gravi violazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 7) che non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate da questa Stazione Appaltante o che non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte di questa Stazione Appaltante; 8) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; 9) che non risulta nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter, l iscrizione nel casellario Informatico di cui all art. 7 comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei sub-appalti; 10) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; 11) che i seguenti soggetti muniti del potere di rappresentanza (vedi nota 1 a pag. 1): Carica Nome e Cognome Data e luogo di nascita luogo di residenza (indirizzo) (ciascun soggetto indicato nella tabella di cui sopra, non firmatario della dichiarazione, dovrà redigere e sottoscrivere l allegato MOD. 1 BIS) (barrare la casella corrispondente) non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 Cp aggravati ai sensi dell art. 7 del Dl 152/91, convertito con modificazioni, dalla l. 203/1991; oppure sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 Cp aggravati ai sensi dell art. 7 del Dl 152/91, convertito con modificazioni, dalla l. 203/1991 ma ne hanno denunciato i fatti all Autorità Giudiziaria 4. 12) (barrare la casella corrispondente) 4 Si richiama quanto disposto al punto m-ter) dell art.38 D.Lgs.163/2006 come modificato dal D.L. 70/

7 che non si trova in una situazione di controllo di cui all art c.c. con nessuna partecipante alla presente procedura di gara o in qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporta che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale. oppure che si trova in una situazione di controllo di cui all art c.c. con l indicazione del seguente concorrente con cui sussiste tale situazione:, ma si impegna a formulare autonomamente l offerta. Oppure di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazione di controllo di cui all art c.c. ma di impegnarsi a formulare autonomamente l offerta; Oppure di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazione di controllo di cui all art c.c. ma di impegnarsi a formulare autonomamente l offerta. 13) che l impresa si trova nella condizione (barrare la casella corrispondente): di avere meno di 15 dipendenti e non essere soggetta a quanto disposto dalla legge 68/99 in materia di assunzioni obbligatorie; di essere in regola con quanto disciplinato dalla legge 68/99; 14) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del d.lgs. 8/6/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art.36 bis, comma 1, del D.L. 4/7/2006 n.223, convertito con modificazioni dalla Legge 4/8/2006 n.248; 15) che non risulta ai sensi dell art.40, comma 9-quater, l iscrizione nel Casellario Informatico di cui all art.7, comma 10, di aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione SOA; 16) (barrare la casella corrispondente) che la ditta non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla l. 383/01; oppure che la ditta si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla l. 383/01 ma che il periodo di emersione si è concluso; B. REQUISITI DI IDONEITA PROFESSIONALE (ex art. 39 del d.lgs. 163/06) 7

8 1. che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della C.C.I.A.A., o nel Registro Commissioni provinciali per l artigianato o presso i competenti Ordini Professionali di per la seguente attività ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati d iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza); n. d iscrizione data d iscrizione durata della ditta/data termine forma giuridica 2. che nel certificato della C.C.I.A.A., che la presente dichiarazione sostituisce, risulta il Nulla osta ai fini dell articolo 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575, e successive modificazioni, quale dicitura antimafia ai sensi dell articolo 9 D.P.R. 3 giugno 1998, n. 252; C. REQUISITI DI CAPACITA ECONOMICA FINANZIARIA (ex art. 41 del d.lgs. 163/06) Di aver realizzato complessivamente negli ultimi tre esercizi finanziari 5 un fatturato globale non inferiore a ,00,secondo il seguente dettaglio: - anno 2008 Euro = ( ); - anno 2009 Euro = ( ); - anno 2010 Euro = ( ). In caso di operatori riuniti di cui all art. 34, comma 1, lett. d), e),f), la mandataria deve possedere ed apportare il requisito suddetto in misura maggioritaria rispetto ad ogni singolo altro membro dell operatore riunito. In caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. b) il requisito deve essere posseduto dal consorzio stesso. In caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. c), il raggiungimento della soglia suddetta, deve risultare dalla somma del fatturato di ogni consorziata esecutrice. D. REQUISITI DI CAPACITA TECNICA PROFESSIONALE (ex art. 42 del d.lgs. 163/06) 1. che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, 6 ha eseguito due contratti di fornitura con posa in opera analoghi a quello oggetto della presente gara per un importo non inferiore a ,00, oneri fiscali esclusi secondo il seguente dettaglio: N Descrizione fornitura Data di Importo IVA Destinatario 5 Si intende i tre esercizi finanziari precedenti la data di pubblicazione del Bando di Gara. Si veda determinazione N.5 del 21/05/2009 dell AVCP, par Si intende per triennio l ultimo giorno del mese precedente la data di pubblicazione del Bando di Gara sulla GUCE. Si veda determinazione N.5 del 21/05/2009 dell AVCP, par

9 esecuzione esclusa della fornitura In caso di operatori riuniti di cui all art. 34, comma 1, lett. d), e),f), la mandataria deve possedere ed apportare il requisito suddetto in misura maggioritaria rispetto ad ogni singolo altro membro dell operatore riunito. In caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. b) il requisito deve essere posseduto dal consorzio stesso. In caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. c), il raggiungimento della soglia suddetta, deve risultare dalla somma dei contratti di ogni consorziata esecutrice. 2. di essere in possesso della seguente certificazione del Sistema di Qualità Aziendale 9001:2008. In caso di operatori riuniti di cui all art. 34, comma 1, lett. d), e),f), la mandataria deve possedere ed apportare il requisito suddetto. In caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. b) il requisito deve essere posseduto dal consorzio stesso. In caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. c), il requisito deve essere posseduto almeno da una consorziata esecutrice. E. AVVALIMENTO (art. 49 d.lgs. 163/06) - che, al fine di soddisfare il/i requisito/i di partecipazione prescritto/i nel bando di gara al/i punto/i (indicare il requisito di cui ci si avvale), il concorrente si avvale, alle condizioni e nei limiti previsti all art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006, del seguente operatore economico (indicare denominazione e ragione sociale dell impresa ausiliaria). A tal fine allega la Dichiarazione di avvalimento redatta in conformità al MOD.. AVV. F. SUBAPPALTO (art. 118 d.lgs. 163/06) che l Impresa, in caso di aggiudicazione, non intende affidare alcuna attività oggetto della presente gara in subappalto; oppure che l Impresa, in caso di aggiudicazione, intende affidare in subappalto nella misura non superiore al % le seguenti attività: 9

10 nel rispetto dell art. 118 del D. Lgs. 163/ di essere informato ai sensi e per gli effetti dell art. 13 della legge N. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; di aver preso piena conoscenza della documentazione di gara prendendo atto e accettando le norme che regolano la procedura di gara. Timbro dell Impresa/ Società/Consorzio o altro soggetto Firma del legale rappresentante/procuratore Si allega fotocopia di documento del dichiarante (in mancanza si procederà all esclusione) Esente da autentica di firma ai sensi dell art. 38, comma 3 del DPR n. 445/2000. Si allega copia della relativa procura notarile (generale o speciale) qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore della società Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredata di timbro della società e sigla del legale rappresentante/procuratore. 7 Si evidenzia che ai sensi dell art.118, comma 2, del D.Lgs.163/2006, la quota di prestazione subappaltabile non può essere superiore al 30% dell importo complessivo del contratto. 10