DOMANDA DI MEDIAZIONE

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1 DOMANDA DI MEDIAZIONE Produrre 1 originale della domanda e tante copie quante sono le controparti ed una per il mediatore Spett.le Organismo di Mediazione Studilegali.it s.r.l. accreditato al n.902 in data del Registro del Ministero della Giustizia Sede legale: Prato Via De Gasperi, 17 Sede amministrativa: Taranto, viale Virgilio n.150 ( tel fax pec: info@pec.studilegali.it) IBAN IT16K CC RICHIESTA DI AVVIO DI PROCEDURA DI MEDIAZIONE IN MATERIA ASSICURATIVA, RCA E MEDICA OBBLIGATORIA EX ART.5 D.LGS 28/2010 (un originale e fotocopie per tutte le parti chiamate) Il /La sottoscritto/a Nato/a a il C.F. residente in prov. Via CAP tel. fax cell. pec in proprio nella qualità di rappresentante di ( DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI LA PARTE ISTANTE SIA UNA PERSONA GIURIDICA ) Corrente in CAP CITTA Prov. alla Via N. Cod. Fisc/P.IVA cell. pec Assistito dall Avv./Dott. 1

2 C.F. con studio in Via CAP tel. fax cell. pec (Dati dell'assistente) Rappresentato dal Avv. / Dott. con studio professionale in tel. fax cell. mail pec munito di mandato a conciliare CHIEDE DI AVVIARE LA PROCEDURA DI MEDIAZIONE AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 4 MARZO 2010 N. 28 NEI CONFRONTI DI Cognome e Nome nato a il C.F. residente in prov. Via CAP tel. fax cell. pec fax PEC PRECISA che la controversia ha come oggetto la seguente materia Risarcimento del danno da responsabilità medica Contratti assicurativi Risarcimento danni da sinistri stradali Valore Indicativo della controversia (Ai soli fini della determinazione delle indennità) Fino a Da a Da a Da a Da a Da a Da a Da a Da a Oltre Indeterminato o indeterminabile Avvio per: Condizione di procedibilità Volontarietà Controversia nel settore assicurativo (da compilare solo se applicabile) Controversia derivante da contratto assicurativo Numero della polizza e impresa che la ha emessa 2

3 Numero del sinistro impresa che lo ha assegnato Data del sinistro Denominazione dell Impresa assicuratrice che ha trattato il sinistro (se diversa dalla parte invitata alla mediazione) Indicazione delle altre parti chiamate alla mediazione da chi presenta l istanza: Controversia in materia di risarcimento del danno derivante dalla circolazione di veicoli e natanti (da compilare solo se applicabile) Nominativo impresa assicuratrice che ha trattato li sinistro Num. Sinistro Data del sinistro Targhe dei veicoli coinvolti Dinamica sinistro Conseguenze: Danno a cose Lesioni a conducente Lesioni a trasportato Quantificazione danno materiale Valutazione conclusiva del proprio medico legale: Richiesta inoltrata a: Compagnia in procedura di risarcimento diretto Compagnia del Responsabile Civile Esiti della procedura d offerta prevista dagli artt. 148 e 149 del Codice delle Assicurazioni: Importo offerto dall impresa assicuratrice:. Offerta inclusiva di onorari SI NO. Importo Notificato atto di citazione in pendenza della mediazione SI NO L impresa ha comunicato di non procedere ad alcuna offerta SI NO Assenza di comunicazione dell impresa allo spirare del termine per la formulazione dell offerta di risarcimento SI NO Il sinistro è stato gestito con procedura di risarcimento diretto ex art. 149 del CdA SI NO Il sinistro è stato gestito con procedura terzi trasportati ex art. 141 del CdA SI NO Il sinistro è stato gestito dalla compagnia del Responsabile Civile SI NO 3

4 Controversia in materia di risarcimento del danno derivante da responsabilità civile medica (da compilare solo se applicabile) Controversia derivante da contratto assicurativo Numero della polizza e impresa che la ha emessa Numero del sinistro impresa che lo ha assegnato Data del sinistro Denominazione dell Impresa assicuratrice che ha trattato il sinistro (se diversa dalla parte invitata alla mediazione) Indicazione delle altre parti chiamate alla mediazione da chi presenta l istanza: OGGETTO DELLA CONTROVERSIA RAGIONI 4

5 - che il valore indicativo della controversia ammonta ad MEDIATORE PREFERITO (apporre una X in corrispondenza della opzione desiderata - l elenco dei mediatori è consultabile sul sito Nessuna preferenza per il mediatore Si preferisce il seguente mediatore: N.B.: La preferenza per un mediatore sarà rispettata solo se concorde a quella effettuata dalla controparte DICHIARA - di essere a conoscenza che sia il presente modulo che la documentazione esibita al mediatore nel corso della mediazione sarà fatta conoscere all altra parte solo previo espresso consenso; - di aver letto e compreso la copia del Regolamento del procedimento di mediazione dell Organismo di Mediazione Studi Legali.it, nonché il tariffario e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto; - di aver ricevuto informativa di cui l art. 13 del D.lgs. n. 196/2003 e di esprimere consenso affinchè i dati personali possano essere trattati, nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati e per le finalità dichiarate e possano essere altresì oggetto di comunicazione ai soggetti parte della mediazione; - di essere a conoscenza che alle parti che corrispondono le indennità di mediazione è riconosciuto un credito di imposta commisurata all indennità stessa, fino a concorrenza di 500,00, determinato da quanto disposto dai commi 2 e 3 dell art. 20 del D.lgs. n. 28/2010. In caso di insuccesso della mediazione il credito dell imposta è ridotto alla metà. - di essere a conoscenza che dalla mancata adesione e dalla mancata partecipazione, senza giustificato motivo, al procedimento di mediazione, secondo il dettato art. 8, comma 5, del D.lgs. n. 28/2010, il giudice può desumere argomenti di prova nell eventuale giudizio, ai sensi dell art. 116, secondo comma c.p.c.. - di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, cellulare (via sms) ed ivi forniti. - di essere a conoscenza che il servizio di Mediazione di Studilegali.it non si assume la responsabilità della tempestiva comunicazione della domanda di mediazione ai fini dell'interruzione della prescrizione e 5

6 decadenza di cui all'art. 5 comma 6 del D.lgs 4 marzo 2010 n. 28 e che, nei casi di urgenza, l'interessato può provvedere autonomamente alla notifica della domanda di mediazione. Data Firma leggibile CHIEDE di ricevere le comunicazioni afferenti la presente istanza con le seguenti modalità: a mezzo il seguente indirizzo di posta elettronica certificata: a mezzo fax n. sms sul cellulare CONSENSO AI SENSI DEL D.LGS. N. 196/2003 I sottoscritti, nel trasmettere i propri dati all Organismo di Mediazione di Studilegali.it, acconsentono al loro trattamento da parte di Studilegali.it, per l adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all organizzazione ed all espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiarano, inoltre, di essere stato informati dei diritti conferiti dall art.13 del D.Lgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui espressamente acconsentito, gli derivano dall art.7 del medesimo Decreto Legislativo. Studilegali.it si impegna a non diffondere i da personali a soggetti indeterminati.i dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l'ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore e al co-mediatore designato, al Case Manager e al personale amministrativo di Studilegali.it, ma senza trasmissione all'esterno. I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall'interessato come "riserva al solo mediatore", potranno essere comunicati a tu e le altri parti coinvolte nella procedura gestita da Studilegali.it. Eventuali richieste ex artt. 7,8,9,10 D.Lgs 196/2003 dovranno essere inoltrate a Studilegali.it s.r.l.,anche via fax o all'indirizzo di posta elettronica info@studilegali.it Data Firma leggibile Località, li ALLEGA 1 copia del documento valido di identità; 2 - eventuale procura per la procedura di mediazione 3 ricevuta comprovante il versamento della somma di 48,40 IVA inclusa per spese di segreteria, ed 48,40 come indennità minima di mediazione per il primo scaglione inferiore ad 1.000,00, oppure 60,50 per tutti gli altri scaglioni quando la controparte non partecipa al procedimento di mediazione; 4 mandato a conciliare (obbligatorio se presente sostituto); 5 - visura camerale aggiornata (obbligatoria se trattasi di società) 6 - atto costitutivo/statuto (obbligatorio se trattasi di ente non iscritto al registro delle imprese); 7 - copia provvedimento del giudice se mediazione delegata; 8 - copia del contratto/statuto/atto costitutivo contenente la clausola conciliativa; 9 - Ulteriore documentazione (in duplice copia se cartacea): 6

7 ESEGUITO CON bonifico bancario intestato a Studilegali.it, Crsm ag. Lastra a Signa (FI) IBAN IT16K CC carta di credito di cui si allega ricevuta Eventuali altre informazioni: Località, li Firma della Parte istante Avvertenze Copia della presente domanda verrà trasmessa alla parte chiamata, sia gli effetti di cui all art.5, comma 6, del decreto legislativo 28/2010, sia al fine di consentire a quest ultima di prendere posizione in caso di accettazione della mediazione. L art.5, comma 6, del decreto legislativo 4 marzo 2010, n.28, sancisce: Dal momento della comunicazione alle altre parti, la domanda di mediazione produce sulla prescrizione gli effetti della domanda giudiziale. Dalla stessa data, la domanda di mediazione impedisce altresì la decadenza per una sola volta, ma se il tentativo fallisce la domanda giudiziale deve essere proposta entro il medesimo termine di decadenza, decorrente dal deposito del verbale di cui all'articolo 11 presso la segreteria dell'organismo. La comunicazione in questione può anche essere fatta direttamente dal richiedente la mediazione: ciò appare alquanto opportuno qualora i diritti oggetto di controversia sono soggetti a un termine brevissimo di prescrizione e/o decadenza. Se al momento del deposito della domanda di mediazione manca il versamento di quanto dovuto (diritti di segreteria ed onorari di mediazione) ai sensi del vigente Tariffario, la domanda stessa viene considerata irricevibile dalla segreteria di Studilegali.it, che non procederà ad attività alcuna, né nominerà un mediatore, né rilascerà alcun verbale o attestazione di sorta.: N.B. Durante il corso della mediazione ciascuna parte avrà facoltà di esibire l eventuale documentazione che essa ritenga utile far conoscere, ma non di procedere al suo formale deposito. Delega all Avvocato (da utilizzare solo nel caso in cui la parte sia rappresentata da un legale) 7

8 Io sottoscritto delego ad assistermi nel presente procedimento l Avv. del Foro di e dichiaro di eleggere domicilio presso il suo studio in Via Delego altresì l Avvocato agli adempimenti riguardanti il deposito della presente istanza a codesto Organismo di mediazione nonché per quelli successivi e precisamente esibizione e/o deposito di nuova documentazione al mediatore, richiesta alla segreteria dell'o.d.m. di copie del mancato accordo, nonché richiesta e ritiro della copia omologata dell'eventuale verbale di accordo, oltre tutti gli altri incombenti che si renderanno necessari per il buon fine dell'incarico ricevuto. Firma parte istante: Firma Avv.: SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA Adesione ricevuta il alle Presso la sede di Spese di avvio 48,40 (incl. Iva): Pagate/ Non pagate Prot. Nr. Note 8