AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI Mod. 325 TORINO

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1 AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI Mod. 325 TORINO (da presentare in triplice copia) Marca da bollo 14,62 (bollo da applicare solo su originale) RACCOMANDATA A.R. aggiornato al OGGETTO: Domanda per il rilascio di autorizzazione TEMPORANEA per l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande in occasione di fiere, feste, mercati o altre riunioni straordinarie di persone (art. 10 legge regionale 29 dicembre 2006, n. 38; Determinazione Regione Piemonte-Direzione Sanità Pubblica n. 70 del 16 maggio 2005). Il sottoscritto nato a Prov. di ) il cittadinanza residente a (Prov. di ) via n. CAP telefono codice fiscale riquadro da compilare in caso di presentazione da parte di società e simili non in proprio, ma in qualità di e, come tale, in rappresentanza di con sede legale in via n. CAP telefono Codice Fiscale iscritta nel Registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di C H I E D E il rilascio dell autorizzazione temporanea per l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande con contenuto alcolico non superiore al 21% che verrà esercitata in Torino, nei locali attrezzati per l esercizio dell attività siti in su una superficie destinata ed attrezzata per l esercizio dell attività da svolgersi su suolo pubblico di mq sito in via per il periodo dal al in occasione della seguente manifestazione:

2 Ai sensi dell art. 2 della legge 283/62 e della Determinazione Regione Piemonte-Direzione Sanità pubblica n. 70 del 16 maggio 2005 autorizzazione sanitaria temporanea CHIEDE per attività di preparazione e somministrazione alimenti e bevande tipologia B tipologia C (1) vedere note esplicative in calce al modello oppure NOTIFICA, ai fini igienico-sanitari notifica l attività temporanea di somministrazione alimenti e bevande tipologia A (1) (2) vedere note esplicative in calce al modello DICHIARA consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 489 C.P. - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni; - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 2 cc. 4 e 5 della legge 287/91 e dall art. 4 c.1 della L.R. 38/2006; - di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11 e 92 T.U.LL.P.S. come previsto dall art. 152 c.2 del R.D. 635/40; - di aver assolto gli obblighi scolastici; - di essere autorizzato, da parte dell organizzatore della manifestazione suddetta, a partecipare alla stessa ai fini dell attività di somministrazione di essere in possesso del/dei seguenti requisiti professionali di cui all art. 5 della legge regionale 38/2006: essere iscritto nel registro esercenti il commercio per l attività di somministrazione alimenti e bevande presso la Camera di Commercio di al n. in data come persona fisica come legale rappresentante della Società come delegato della Società e di non esserne stato cancellato per perdita dei requisiti soggettivi; aver superato l esame di idoneità all esercizio dell attività di somministrazione alimenti e bevande in data presso la Camera di Commercio di avere superato l esame per lo svolgimento dell attività di somministrazione di alimenti e bevande riconosciuto dalla Regione Piemonte o da altra Regione o dalle Province autonome di Trento e Bolzano presso (indicare Ente) in data ; avere esercitato in proprio, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, l attività di somministrazione o avere prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, presso imprese esercenti attività di somministrazione, in qualità di dipendente qualificato addetto alla somministrazione, comprovata

3 dall iscrizione all INPS: (specificare) Nome Impresa sede dal al o, se trattasi di coniuge, parente o affine entro il terzo grado dell imprenditore, in qualità di coadiutore, comprovata dall iscrizione all INPS: (specificare) Nome Impresa sede dal al OPPURE, IN CASO DI SOCIETA che i requisiti professionali di cui all art. 5 della legge regionale 38/2006 sono posseduti dal Sig. che ha compilato la dichiarazione di cui all allegato modello (allegato C) che per l esercizio della suddetta attività esiste regolare allacciamento alla rete idrica e fognaria oppure: di essere in possesso del certificato di potabilità dell acqua rilasciato dal Dipartimento di Prevenzione dell Azienda Regionale ASL in data - che lo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi viene eseguito nel modo seguente: AMIAT altro Consapevole che, ai sensi dell art. 10 della legge regionale 25 ottobre 2000, n. 52 nei circoli privati e negli esercizi pubblici, ove sono installati macchinari o impianti rumorosi (tra i quali, a titolo esemplificativo e non esaustivo, sono compresi gli impianti elettroacustici di amplificazione e diffusione sonora), è necessario munirsi della documentazione di impatto acustico. qualora il dichiarante sia cittadino straniero: di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno in corso di validità. Allega alla presente: - planimetria dell esercizio in scala 1:100 (1 originale più 2 copie), degli ambienti con indicata superficie, altezza, verifica separata dei rapporti aeranti ed illuminanti con l indicazione delle destinazioni d uso di ciascun locale facente parte dell esercizio, della disposizione spaziale, degli impianti e delle attrezzature datata e firmata dal tecnico abilitato; - relazione tecnico-descrittiva in triplice copia - ricevuta del versamento tasse per il sopralluogo dell A.S.L. (solo per richiesta autorizzazione sanitaria) - dichiarazione rilasciata dall organizzatore della manifestazione autorizzante la partecipazione del richiedente ai fini dell attività di somministrazione. - dichiarazione attestante il possesso dei requisiti morali di cui all art. 2 cc. 4 e 5 della legge 287/91 e dall art. 4 c.1 della l.r. 38/2006 e l inesistenza di cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all art. 10 della L , n. 575 e successive modificazioni, con relative copie del documento di identità in corso di validità, da compilare da parte di: - altri componenti la Società nei casi in cui è prevista (S.n.c.: tutti i soci; S.a.s.: socio accomandatario; S.p.A. ed S.r.l.: rappresentante legale e membri del C.d.A. con poteri di firma); - fotocopia del documento di identità in corso di validità dell interessato, qualora l istanza sia presentata a mezzo posta o da un terzo; Data Firma Si informa che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

4 (1) MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE IN OCCASIONE DI MANIFESTAZIONI TEMPORANEE. Sono definite temporanee tutte quelle manifestazioni quali sagre, feste campestri ecc. aperte al pubblico, in cui, per periodi limitati in occasione di ricorrenze, eventi sportivi o religiosi o politici ecc. in uno spazio o area o edificio pubblico o privato, venga preparata /cucinata e/o somministrata o distribuita qualsiasi sostanza alimentare ivi comprese le bevande. A seconda delle modalità con cui si svolgono, possono essere suddivise nelle seguenti tipologie: A) Manifestazioni in cui si effettua la sola somministrazione/degustazione di alimenti e bevande di semplice preparazione (ad es. panini, tramezzini con affettati, formaggi, ecc. pizzette e salatini, prodotti di gastronomia, bevande in lattina e/o alla spina, ecc.) preparati in altri locali all uopo attrezzati e trasportati nel luogo ove vengono consumati. La somministrazione di pasti completi può rientrare in questa tipologia a condizione che la preparazione e il trasporto siano effettuati da Ditta esplicitamente autorizzata all attività di catering. In questa tipologia rientrano anche le manifestazioni in cui si effettua la preparazione/cottura per la somministrazione sul posto di alimenti a basso rischio quali caldarroste, pop corn, zucchero filato, vin brulé, cioccolata calda, caffè ed infusi. Solitamente si svolgono nell arco della giornata in luoghi all aperto dotati di strutture temporanee (tettoie, ecc.) con o senza aree predisposte per il consumo degli alimenti stessi. B) Manifestazioni in cui si effettua la preparazione/cottura per la somministrazione di alimenti semplici, che non richiedano particolari manipolazioni (es. polenta, pasta, carne alla griglia, crêpes, ecc.) da consumarsi immediatamente dopo la cottura. Rientrano in questa tipologia tutte quelle manifestazioni in cui si effettua oltre che la somministrazione, anche la preparazione e/o cottura di alimenti di semplice esecuzione, all aperto (griglie e/o fornelli o fuochi) o in strutture chiuse e per la durata in genere di una o due giornate. C) Manifestazioni in cui si effettua la preparazione/cottura per la somministrazione di piatti complessi ed elaborati che richiedano generalmente il rispetto di particolari temperature di conservazione. Si tratta di tutte quelle manifestazioni che si svolgono di norma nell arco di più giorni o settimane, caratterizzate dalla presenza di vera e propria attività di ristorazione esercitata in strutture fisse o mobili o temporanee. (2) PER L ATTIVITA DI TIPOLOGIA A E SUFFICIENTE LA NOTIFICA, PURCHE TRASMESSA AL COMUNE ALMENO 15 GIORNI PRIMA DELL INIZIO DELLA MANIFESTAZIONE

5 ALLEGATO C (DA COMPILARE IN CASO DI SOCIETÀ) (compilare in triplice copia) OGGETTO: DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O DELEGATO. Il sottoscritto nato a il cittadinanza codice fiscale in qualità di: Legale Rappresentante delegato a cui è stato conferito apposito incarico ai fini dell attività di somministrazione in data della Società con attività di somministrazione alimenti e bevande sita in via n. Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e dall art. 489 C.P. D I C H I A R A - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni; - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 2 cc.4 e 5 legge 25 agosto 1991, n. 287 e dall art. 4 c.1 della legge regionale 38/2006; - di aver assolto gli obblighi scolastici; di essere in possesso del/dei seguenti requisiti professionali di cui all art. 5 della Legge Regionale 29 dicembre 2006, n. 38: essere iscritto nel registro esercenti il commercio per l attività di somministrazione alimenti e bevande presso la Camera di Commercio di al n. in data come persona fisica come legale rappresentante della Società come delegato della Società e di non esserne stato cancellato per perdita dei requisiti soggettivi; aver superato l esame di idoneità all esercizio dell attività di somministrazione alimenti e bevande in data presso la Camera di Commercio di avere superato l esame per lo svolgimento dell attività di somministrazione di alimenti e bevande riconosciuto dalla Regione Piemonte o da altra Regione o dalle Province autonome di Trento e Bolzano presso (indicare Ente) in data ;

6 avere esercitato in proprio, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, l attività di somministrazione o avere prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, presso imprese esercenti attività di somministrazione, in qualità di dipendente qualificato addetto alla somministrazione, comprovata dall iscrizione all INPS: (specificare) Nome Impresa sede dal al o, se trattasi di coniuge, parente o affine entro il terzo grado dell imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dall iscrizione all INPS: (specificare) Nome Impresa sede dal al qualora il dichiarante sia il delegato alla somministrazione - di non agire contemporaneamente in qualità di delegato presso altro esercizio di somministrazione di alimenti e bevande Allega alla presente: - copia del documento di identità, qualora l'istanza sia presentata a mezzo posta o da un terzo; - copia permesso di soggiorno in corso di validità (per i cittadini extracomunitari). Data Firma Si informa che i dati personali raccolti sono trattati esclusivamente per la definizione del presente procedimento e nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti.

7 Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti morali di cui all art. 2, cc. 4 e 5 della legge 287/91 e dall art. 4 c.1 della legge regionale 38/2006 e l inesistenza delle cause di divieto, decadenza, sospensione di cui all art. 10 della L , n. 575 e s.m.i., da compilare da parte di: - altri componenti la Società nei casi in cui è prevista (S.n.c.: tutti i soci; S.a.s.: soci accomandatari; S.p.A. ed S.r.l.: rappresentante legale e membri del C.d.A. con poteri di firma); N.B. Allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità e fotocopia permesso di soggiorno in corso di validità per i cittadini extracomunitari. Cognome Nome Sesso: M / F C.F. Data di nascita Luogo di nascita (Prov. di ) Stato Cittadinanza Residenza (Prov. di ) Via n. CAP DICHIARA - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni; - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 2 cc. 4 e 5 della legge 287/91 e dall art. 4 c.1 della legge regionale 29 dicembre 2006, n. 38; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall'art. 489 del C.P. Data Firma Cognome Nome Sesso: M / F C.F. Data di nascita Luogo di nascita (Prov. di ) Stato Cittadinanza Residenza (Prov. di ) Via n. CAP DICHIARA - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni; - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 2 cc. 4 e 5 della legge 287/91 91 e dall art. 4 c.1 della legge regionale 29 dicembre 2006, n. 38; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall'art. 489 del C.P. Data Firma

8 ART. 11 T.U.LL.P.S. Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. ART. 92 T.U.LL.P.S. Oltre a quanto è previsto dall art. 11, la licenza di esercizio pubblico e l autorizzazione di cui all art. 89 non possono essere date a chi sia stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o per giuochi d azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcoolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti. Art. 2 cc. 4 e 5 legge 25 agosto 1991, n. 287 c. 4 Salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione, e fermo quanto disposto dal comma 5, non possono essere iscritti nel registro di cui al comma 1 e, se iscritti, debbono essere cancellati, coloro: a) che sono stati dichiarati falliti; b) che hanno riportato una condanna per delitto non colposo a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni; c) che hanno riportato una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume o contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro secondo, titolo VI, capo II del codice penale; per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti; per reati concernenti la prevenzione dell alcolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d azzardo, le scommesse clandestine e la turbativa di competizioni sportive; per infrazioni alle norme sul gioco del lotto; d) che hanno riportato due o più condanne nel quinquennio precedente per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, compresi i delitti di cui al libro secondo, titolo VIII, capo II, del codice penale; e) che sono sottoposti a una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, e successive modificazioni, o nei cui confronti è stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575, e successive modificazioni ed integrazioni, ovvero sono sottoposti a misure di sicurezza o sono dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza; f) che hanno riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro la persona commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione. c. 5 Nelle ipotesi di cui al comma 4, lettere b), c), d) ed f), il divieto di iscrizione nel registro di cui al comma 1 ha la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata o si sia in qualsiasi altro modo estinta ovvero, qualora sia stata concessa la sospensione condizionale della pena, dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza.

9 Relazione Ditta/Ente/Associazione... Manifestazione..... che si svolgerà nei giorni...dalle ore...alle ore... Gli alimenti verranno preparati il giorno...alle ore... nei locali ubicati nel Comune di... VIA... Responsabile dell'autocontrollo... 1) ATTIVITÀ SVOLTA Tipologia A) (somministrazione di bevande, panini e simili) Tipologia B) (preparazione/somministrazione piatti semplici) Tipologia C) (preparazione/somministrazione pasti completi) 2) APPROVVIGIONAMENTO IDRICO A) Pubblico B) Privato (allegare analisi nell'ultimo anno) 3) SMALTIMENTO RIFIUTI SOLIDI/LIQUIDI( specificare le modalità)... 4) PREPARAZIONE PASTI SI NO A) In locale chiuso in muratura attrezzato B) Su cucina viaggiante attrezzata e autorizzata C) In aree attrezzate al momento, delimitate da pareti e pavimento lavabili D) Come al punto C), sotto tendone o padiglione autorizzato (allegare dichiarazione o autocertificazione di corretto montaggio) fornite di lavello con acqua potabile SI NO 5) SOMMINISTRAZIONE A) In locale attrezzato B) Su aree all'aperto C) Sotto tendone o padiglione autorizzato (allegare dichiarazione o autocertificazione di corretto montaggio) D) Altro...

10 6) ATTREZZATURE per la conservazione degli alimenti A) Deposito per alimenti non deperibili e vettovaglie SI NO B) N... frigoriferi C) N... congelatori 7) ATTREZZATURE per la cottura degli alimenti A) N....punti di cottura, sistemati su... B) Tipo di combustibile impiegato... C) Le bombole di gas sono posizionate lontano da fonti di calore ed adeguatamente protette SI NO 8) ATTREZZATURE per la somministrazione A) Stoviglie a perdere B) Stoviglie tradizionali 9) ATTREZZATURE per il lavaggio per punto B)... 10) SERVIZI IGIENICI A) Servizi igienici per il pubblico SI n.... NO B) Servizi igienici esclusivi per il personale SI NO 11) MENU' INDICATIVO: Allegare copia del menù (fortemente sconsigliata la preparazione/somministrazione di alimenti ad alto rischio(es: preparazioni a base di uova crude, tiramisù, maionese, e ecc.).una specifica relazione sulle modalità di preparazione e conservazione dovrà essere prodotta in caso di utilizzo di questa tipologia di alimenti. 12) PRESENZA MANUALE SEMPLIFICATO DI AUTOCONTROLLO SI NO

11 VALUTAZIONE DELLE REGOLE DI BUONA PRASSI IGIENICA ADOTTATE PER L'ATTIVITA' DI PREPARAZIONE E/O DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE IN OCCASIONE DI SAGRE, FESTE, FIERE E SIMILI APPROVVIGIONAMENTO MATERIE PRIME E PRODOTTI PREPARATI I prodotti sono acquistati da fornitori autorizzati? SI NO (conservare e mostrare a richiesta bolle di consegna, fatture, scontrini). Ci sono prodotti ad alto rischio SI NO (conserve vegetali sott'olio, maionese, tiramisù, dolci alla crema)? I prodotti sono trasportati con modalità e temperature adeguate? SI NO Gli alimenti sono conservati in locali idonei e a temperature adeguate? SI NO Il controllo delle temperature di frigoriferi e congelatori sarà effettuato e registrato su apposita scheda almeno una volta al giorno? SI NO I locali utilizzati per la conservazione degli alimenti si trovano nell'area autorizzata per la manifestazione? SI NO Note: PREPARAZIONE I prodotti surgelati o congelati vengono scongelati in frigo ed utilizzati immediatamente dopo? SI NO Le zone di lavorazione sporche e pulite sono separate tra loro? SI NO Se ci sono prodotti cotti da servire freddi è previsto un sistema di raffreddamento rapido e mantenimento della temperatura? SI NO Gli alimenti cotti da servire caldi sono mantenuti a temperatura > di 65 C SI NO L'eventuale esposizione degli alimenti al pubblico avviene in maniera sufficientemente protetta? SI NO Note: PROCEDURE DI PULIZIA E DISINFEZIONE E' prevista la pulizia e sanificazione delle attrezzature, utensili e piani di lavoro prima e durante il loro utilizzo, con registrazione su apposita scheda? SI NO Sono indicate al personale addetto le modalità di pulizia e sanificazione? SI NO Note:

12 IL CONTROLLO DI RODITORI ED INSETTI Sono previsti sistemi di protezione e di lotta per roditori, insetti, e altri animali e sistemi di protezione per impedire accesso a cucina e deposito di animali e/o insetti SI NO Tenere a disposizione le procedure di derattizzazione - disinfestazione adottate Note: PERSONALE ADDETTO Il personale addetto è informato sulle misure di prevenzione dei rischi derivanti dalla manipolazione di alimenti? SI NO Note: Durante tutta la Manifestazione il suindicato Responsabile Sig. vigilerà su tutto ciò che è stato indicato nella presente scheda, dal punto di vista igienico-sanitario, attenendosi scrupolosamente alle vigenti norme. Data Firma del Responsabile