Modulo di identificazione e adeguata verifica del cliente effettuata da altro intermediario finanziario [1] ai sensi dell art. 30 D.Lgs.

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1 Modulo di identificazione e adeguata verifica del cliente effettuata da altro intermediario finanziario [1] ai sensi dell art. 30 D.Lgs. 231/2007 Il sottoscritto CF in qualità di legale rappresentante / soggetto all uopo delegato di consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di omessa o falsa dichiarazione ai sensi dell art. 55, commi 2 e 3 del D.Lgs. n. 231/2007, dichiara: - di essere consapevole che i dati di seguito indicati sono raccolti per adempiere agli obblighi di adeguata verifica del cliente e del titolare effettivo previsti dal D.Lgs. n. 231/2007, relativi alla prevenzione dell uso del sistema finanziario ed economico a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento al terrorismo; - di essere consapevole dell obbligatorietà del rilascio dei dati di seguito previsti; - di essere consapevole che il rifiuto al rilascio dei dati di seguito previsti comporterà l impossibilità per la Provincia di Belluno di eseguire le operazioni richieste, ai sensi dell art. 23 del D.Lgs. n. 231/2007; - di impegnarsi a provvedere a comunicare tempestivamente alla Provincia di Belluno eventuali modifiche o variazioni che dovessero intervenire sui dati di seguito rilasciati; - di impegnarsi ad informare, qualora ponga in essere un operazione nell ambito del rapporto continuativo instaurato, se la stessa venga svolta per conto di terzi; posto quanto sopra, fornisce i seguenti dati: SEZIONE A: DATI IDENTIFICATIVI DELL INTESTATARIO DEL RAPPORTO O TITOLARE DELL OPERAZIONE E INFORMAZIONI SULLA NATURA DEL RAPPORTO O DELL OPERAZIONE A.1 INTESTATARIO DEL RAPPORTO A.1.1 RAPPORTI / OPERAZIONI INTESTATI A PERSONE GIURIDICHE Dati identificativi della persona giuridica intestataria del rapporto Denominazione / ragione sociale Partita IVA Data di costituzione Con sede legale in Area geografica in cui viene svolta prevalentemente l attività (nazione / regione): Dati identificativi del legale rappresentante dichiarante Cognome e Nome Sesso M F Luogo di nascita Data di nascita Attività svolta: Dipendente Imprenditore Libero professionista Lavoratore autonomo A. Appartenente alla categoria identificata dal D.Lgs. 231/2007 come Persone Politicamente Esposte (valida anche per persone residenti in Italia) B. Non appartenente alla categoria identificata dal D.Lgs. 231/2007 come Persone Politicamente Esposte

2 Dati identificativi dell esecutore (se presente) Cognome e Nome Sesso M F Luogo di nascita Data di nascita Attività svolta: Dipendente Imprenditore Libero professionista Lavoratore autonomo A. Appartenente alla categoria identificata dal D.Lgs. 231/2007 come Persone Politicamente Esposte (valida anche per persone residenti in Italia) B. Non appartenente alla categoria identificata dal D.Lgs. 231/2007 come Persone Politicamente Esposte A.1.2 RAPPORTI / OPERAZIONI INTESTATI A PERSONE FISICHE Dati identificativi dell intestatario dichiarante Cognome e Nome Sesso M F Luogo di nascita Data di nascita Attività svolta: Dipendente Imprenditore Libero professionista Lavoratore autonomo A. Appartenente alla categoria identificata dal D.Lgs. 231/2007 come Persone Politicamente Esposte (valida anche per persone residenti in Italia) B. Non appartenente alla categoria identificata dal D.Lgs. 231/2007 come Persone Politicamente Esposte A.2 TITOLARE EFFETTIVO A.2.1 Qualora il Titolare Effettivo corrisponda a quanto riportato nella visura camerale, allegare in copia il corrispondente documento d identità (i corrispondenti documenti d identità in caso di più Titolari Effettivi) in corso di validità. A.2.2 Qualora il Titolare Effettivo sia diverso rispetto a quanto riportato nella visura camerale, compilare quanto segue: Con riferimento alla figura del Titolare Effettivo, così come definita dalla normativa, diversamente da quanto riportato nella visura camerale si attesta che (barrare l opzione corrispondente e compilare i campi eventualmente richiesti): NON SUSSISTE il Titolare Effettivo SUSSISTE il Titolare Effettivo e viene di seguito identificato:

3 Titolare effettivo n. 1 Cognome e Nome Sesso M F Luogo di nascita Data di nascita Attività svolta: Dipendente Imprenditore Libero professionista Lavoratore autonomo A. Appartenente alla categoria identificata dal D.Lgs. 231/2007 come Persone Politicamente Esposte (valida anche per persone residenti in Italia) B. Non appartenente alla categoria identificata dal D.Lgs. 231/2007 come Persone Politicamente Esposte Titolare effettivo n. 2 Cognome e Nome Sesso M F Luogo di nascita Data di nascita Attività svolta: Dipendente Imprenditore Libero professionista Lavoratore autonomo A. Appartenente alla categoria identificata dal D.Lgs. 231/2007 come Persone Politicamente Esposte (valida anche per persone residenti in Italia) B. Non appartenente alla categoria identificata dal D.Lgs. 231/2007 come Persone Politicamente Esposte Titolare effettivo n. 3 Cognome e Nome Sesso M F Luogo di nascita Data di nascita Attività svolta: Dipendente Imprenditore Libero professionista Lavoratore autonomo

4 A. Appartenente alla categoria identificata dal D.Lgs. 231/2007 come Persone Politicamente Esposte (valida anche per persone residenti in Italia) B. Non appartenente alla categoria identificata dal D.Lgs. 231/2007 come Persone Politicamente Esposte A.3 SCOPO DEL RAPPORTO O DELL OPERAZIONE Ammissione ai benefici previsti da strumenti di agevolazione Realizzazione di un operazione societaria Altro (specificare) A.4 NATURA DEL RAPPORTO O DELL OPERAZIONE Finanziamento Contributo Garanzia, crediti di firma o altre operazioni creditizie diverse dai finanziamenti Partecipazione societaria Altro (specificare) A.5 ALTRE INFORMAZIONI 1. Specificare la relazione esistente tra l intestatario del rapporto / dell operazione e l esecutore: 2. Specificare la relazione esistente tra l intestatario del rapporto / dell operazione e il titolare effettivo: 3. Area geografica di destinazione dei fondi o degli strumenti finanziari oggetto del rapporto continuativo o dell operazione: Allega alla presente copia del proprio documento d identità in corso di validità. Firma del dichiarante Firma del dichiarante Firma del dichiarante

5 SEZIONE B: ATTESTAZIONE DELL INTERMEDIARIO FINANZIARIO DICHIARANTE Il / la sottoscritto / a (Cognome e Nome) in qualità di dell intermediario finanziario attesta la corrispondenza dei dati relativi ai soggetti sopra indicati con quelli acquisiti in sede di adeguata verifica del cliente compiuta, ai sensi di quanto previsto dal D.Lgs. n. 231/2007. Timbro dell intermediario e firma del dichiarante ALLEGATO A - INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI CUI AL D.LGS. N. 231/2007 OBBLIGHI DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA DA PARTE DEGLI INTERMEDIARI FINANZIARI E DEGLI ALTRI SOGGETTI ESERCENTI ATTIVITÀ FINANZIARIA - Art. 15. del D.Lgs. n. 231/ Gli intermediari finanziari e gli altri soggetti esercenti attività finanziaria di cui all'articolo 11 osservano gli obblighi di adeguata verifica della clientela in relazione ai rapporti e alle operazioni inerenti allo svolgimento dell'attività istituzionale o professionale degli stessi ed, in particolare, nei seguenti casi: a) quando instaurano un rapporto continuativo; b) quando eseguono operazioni occasionali, disposte dai clienti che comportino la trasmissione o la movimentazi one di mezzi di pagamento di importo pari o superiore a euro, indipendentemente dal fatto che siano effettuate con una operazione unica o con pi u' operazioni che appaiono tra di loro collegate per realizzare un'operazione frazionata (1) ; c) quando vi è sospetto di riciclaggio o di finanziamento del terrorismo, indipendentemente da qualsiasi deroga, esenzione o soglia applicabile; d) quando vi sono dubbi sulla veridicità o sull'adeguatezza dei dati precedentemente ottenuti ai fini dell'identificazione di un cliente. 2. Gli intermediari, nell'ambito della loro autonomia organizzativa, possono individuare classi di operazioni e di importo no n significative ai fini della rilevazione delle operazioni che appaiono frazionate (2). 3. Gli obblighi di adeguata verifica della clientela sono osservati altresi' nei casi in cui le banche, gli istituti di moneta elettronica e le Poste Italiane S.p.A. agiscano da tramite o siano comunque parte nel trasferimento di denaro contante o titoli al portatore, in euro o valuta estera, effettuato a qualsiasi titolo tra soggetti diversi, di importo complessivamente pari o superiore a euro. 4. Gli agenti in attività finanziaria di cui all'articolo 11, comma 3, lettera d), osservano gli obblighi di adeguata verifica della clientela anche per le operazioni di importo inferiore a euro. (1) Lettera modificata dall'articolo 8, comma 1, lettera a), del D.Lgs. 25 settembre 2009, n (2) Comma modificato dall'articolo 8, comma 1, lettera b), del D.Lgs. 25 settembre 2009, n ESECUTORE Provvedimento Banca d Italia del 03/04/2013 recante disposizioni attuative dell adeguata verifica della clientela ai sensi dell art. 7, comma 2, del D.Lgs. n. 231/2007 Per Esecutore si intende il soggetto delegato ad operare in nome o per conto del cliente o a cui siano comunque conferiti pot eri di rappresentanza che gli consentano di operare in nome o per conto del cliente (ad esempio: il curatore fallimentare è conside rato esecutore ) CONTENUTO DEGLI OBBLIGHI DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA - Art. 18. del D.Lgs. n. 231/ Gli obblighi di adeguata verifica della clientela consistono nelle seguenti attività: a) identificare il cliente e verificarne l'identità sulla base di documenti, dati o informazioni ottenuti da una fonte affidabile e indipendente; b) identificare l'eventuale titolare effettivo e verificarne l'identità; c) ottenere informazioni sullo scopo e sulla natura prevista del rapporto continuativo o della prestazione professionale; d) svolgere un controllo costante nel corso del rapporto continuativo o della prestazione professionale OBBLIGHI DEL CLIENTE - Art. 21 del D.Lgs. n. 231/2007 I clienti / fornitori forniscono, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate per consentire ai soggetti destinatari del presente decreto di adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela. Ai fini dell'identificazion e del titolare effettivo, i clienti forniscono per iscritto, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate delle quali siano a conoscenza.

6 SANZIONI PENALI - Art. 55, co. 2 e 3 del D.Lgs. n. 231/2007 Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità del soggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesi a un anno e con la multa da 500,00 a 5.000,00 Euro. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e sulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false e' punito con l'arresto da sei mesi a tre ann i e con l'ammenda da 5.000,00 a ,00 Euro. PERSONE POLITICAMENTE ESPOSTE Art. 1, co. 2, lett. o, D.Lgs. n. 231/2007 Si intendono per persone politicamente esposte" le persone fisiche residenti in altri Stati comunitari o in Stati extracomun itari che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche, nonché i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami, individuate sulla base dei criteri di cui all'allegato tecnico al presente decreto. Art. 1 Allegato Tecnico al D.Lgs. n. 231/2007 (Rif. art. 1, co. 2, lett. o, D.Lgs. n. 231/2007) 1. Per persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche s'intendono: a) i capi di Stato, i capi di governo, i ministri e i vice ministri o sottosegretari; b) i parlamentari; c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali; d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali; e) gli ambasciatori, gli incaricati d'affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate; f) i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato. In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. Le categorie di cui alle le ttere da a) a e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e internazionale. 2. Per familiari diretti s'intendono: a) il coniuge; b) i figli e i loro coniugi; c) coloro che nell'ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere; d) i genitori. 3. Ai fini dell'individazione dei soggetti con i quali le persone di cui al numero 1. intrattengono notoriamente stretti legami si fa riferimento a: a) qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi altra stretta relazione d'affari con una persona di cui al comma 1; b) qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a beneficio della persona di cui al comma Senza pregiudizio dell'applicazione, in funzione del rischio, di obblighi rafforzati di adeguata verifica della clientela, qu ando una persona ha cessato di occupare importanti cariche pubbliche da un periodo di almeno un anno i soggetti destinatari del presente decreto non sono tenuti a considerare tale persona come politicamente esposta. TITOLARE EFFETTIVO - Art. 2 Allegato Tecnico al D.Lgs. n. 231/2007 (Rif. art. 1, co. 2, lett. u, D.Lgs. 231/2007) a) in caso di società: 1. la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti di voto i n seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercat o regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internaziona li equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale; 2. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica; b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi: 1. se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica; 2. se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce l'entità giuridica; 3. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica.

7 PROVVEDIMENTO RECANTE DISPOSIZIONI ATTUATIVE IN MATERIA DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA, AI SENSI DELL ART. 7, COMMA 2, DEL D.LGS. 21 NOVEMBRE 2007, N. 231 ALLEGATO 1 Individuazione del titolare effettivo sub 2) (cfr. art. 2 dell allegato tecnico al decreto antiriciclaggio). 1. Nel caso in cui il cliente sia una società, il titolare effettivo coincide con la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o esercitano il controllo diretto o indiretto sul cliente. La nozione di controllo contenuta nell Allegato tecnico del decreto antiriciclaggio deve essere interpretata in modo sistematico, considerando tanto l art del codice civile quanto l art. 93 del TUF. Ai fini dell individuazione del titolare effettivo, possono pertanto rilevare situazioni ulteriori rispetto all interessenza detenuta nella società. In linea con la previsione del citato Allegato tecnico, ai fini delle presenti istruzioni, il controllo ricorre comunque per tutte le persone fisiche che hanno il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale superiore al 25% del capitale sociale o dei diritti di voto nella società-cliente. A mero titolo esemplificativo, se una percentuale superiore al 25% del capitale o dei diritti di voto nella società-cliente è controllata da un soggetto-non persona fisica, il titolare effettivo deve essere individuato risalendo lungo la catena partecipativa nella persona fisica o nelle persone fisiche che, in ultima istanza, esercitano il controllo su tale soggetto. Nell ipotesi in cui più soggetti-non persone fisiche controllino una partecipazione al capitale della società-cliente o una percentuale dei diritti di voto nella società superiore al 25%, il predetto criterio di individuazione del titolare effettivo del cliente trova applicazione con riguardo a ciascuno dei citati soggetti. Il titolare effettivo può rinvenirsi in uno o più soggetti preposti all amministrazione della società, in considerazione dell eventuale influenza da questi esercitata sulle decisioni riservate ai soci, con riguardo, in particolare, alle decisioni relative alla nomina degli amministratori. Tale circostanza assume precipuo rilievo quando non ricorra alcuna delle condizioni di cui ai precedenti due paragrafi. Quest ultima situazione può riscontrarsi, ad esempio, nelle società ad azionariato diffuso o nelle società cooperative. Non si rende necessaria l individuazione del titolare effettivo per i soggetti che beneficiano dell adeguata verifica semplificata ai sensi dell art. 25, commi 1 e 3, e dell art. 26 del decreto antiriciclaggio. I destinatari possono astenersi dal proseguire nella ricerca del titolare effettivo quando, risalendo la catena di controllo, individuino come controllante un soggetto diverso da una persona fisica che, se fosse cliente, sarebbe sottoposto al regime di adeguata verifica semplificata (in tal caso infatti non sarebbe necessario individuarne il titolare effettivo sub 2). In tali ipotesi, va tenuta evidenza di tale soggetto come controllante. 2. Qualora il cliente dell intermediario sia una società fiduciaria di cui alla legge 23 novembre 1939 n (3) si procede, secondo le presenti istruzioni, come segue: a) se la fiduciaria agisce per conto dei fiducianti, allora: a.1) la fiduciaria - cliente sarà tenuta ai sensi dell art. 21 del decreto antiriciclaggio a fornire per iscritto tutte le informazioni necessarie ed aggiornate di cui sia a conoscenza sui fiducianti quali titolari effettivi sub 1) del rapporto o dell operazione; a.2) ove i fiducianti siano persone diverse dalle persone fisiche, vanno identificati e verificati i dati del titolare o dei titolari effettivi sub 2); b) se la fiduciaria agisce in nome e per conto proprio, vanno identificati e verificati i dati del titolare o dei titolari effettivi sub 2) della fiduciaria, secondo le norme relative alle società. 3. Per le fondazioni e i trust, il titolare effettivo va individuato: a) nelle persone fisiche beneficiarie del 25% o più del patrimonio della fondazione o del trust, qualora i futuri beneficiari siano già stati determinati; viceversa, qualora i beneficiari non risultino ancora determinati, nella categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce la fondazione o il trust; b) e nella persona o persone fisiche che esercitano il controllo, anche di fatto, sul 25% o più del patrimonio della fondazione o del trust; c) e, se diverso, in ciascun trustee del trust, se non già identificato. 4. Quando il cliente è un organizzazione non profit, si applica quanto previsto al paragrafo 3, lett. a) e b). 5. Nei casi diversi da quelli indicati nei paragrafi precedenti (4), il titolare effettivo va individuato: a) nei soggetti che detengano una quota superiore al 25% del fondo o patrimonio dell organizzazione; b) e se diversi nei soggetti che, in forza del contratto costitutivo dell organizzazione (e successive modifiche e integrazioni) ovvero di altri atti o circostanze, siano titolari di una percentuale dei voti all interno dell organo decisionale dell organizzazione superiore al 25% o del diritto di esprimere la maggioranza dei preposti all amministrazione. In tutti i casi sopra descritti, se uno o più dei soggetti individuati in base ai predetti criteri non è una persona fisica, il titolare effettivo corrisponde alla persona fisica o alle persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o esercitano il controllo diretto o indiretto sul cennato soggetto. Il titolare effettivo può rinvenirsi in uno o più soggetti preposti all amministrazione, in considerazione dell eventuale influenza da questi esercitata sulle decisioni riservate ai partecipanti all organizzazione, con riguardo, in particolare, alle decisioni relative alla nomina dei preposti all amministrazione. Tale valutazione assume precipuo rilievo quando con riferimento al cliente non ricorrano le condizioni di cui alle precedenti lettere a) e b). (3) Le previsioni del presente paragrafo non si applicano alle società fiduciarie iscritte, ai sensi dell art. 199, comma 2, TU F, nella sezione separata dell'albo di cui all articolo 106 TUB, a meno che il destinatario ritenga di non poter applicare le misure semplificate di ad eguata verifica di cui alla Parte terza, Sezione I. 37 (4) Ad esempio, quando il cliente sia un consorzio o altra organizzazione connotata da una struttura proprietaria analoga (rete di imprese, gruppo cooperativo paritetico, gruppo economico di interesse europeo, ecc.) o altra organizzazione o associazione di qualsiasi natur a. [1] Il modulo deve essere compilato in caso di operazione di importo pari o superiore ad Euro 15 mila o in caso di rapporto continuativo.