Informativa ai sensi dell art. 13 D.Lgs. N. 196/ (Codice in materia di protezione dei dati personali)
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- Ilaria Casadei
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1 DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE Informativa ai sensi dell art. 13 D.Lgs. N. 196/ (Codice in materia di protezione dei dati personali) Gentile cliente; Gentile Esecutore. I dati personali da riportare nel presente modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge [Decreto legislativo n. 231/2007] in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è, pertanto, obbligatorio. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste può comportare l impossibilità di eseguire l operazione richiesta o, in caso di rapporti continuativi già in essere, la loro chiusura, previa restituzione dei fondi, strumenti e altre disponibilità finanziarie di Sua spettanza mediante bonifico su conto da Lei indicato. Il trattamento dei dati sarà svolto per le predette finalità anche con strumenti elettronici e solo da personale incaricato in modo da garantire gli obblighi di sicurezza e la loro riservatezza. I dati non saranno diffusi, ma potranno essere comunicati ad Autorità e Organi di Vigilanza e Controllo. I diritti di accesso sono esercitabili, ai sensi degli artt. 7 e 8 del D.Lgs. 196/2003 rivolgendosi a LineaCBA@hdia.it *I diritti di accesso non possono essere esercitati per trattamenti ai fini antiriciclaggio [art.8 D.Lgs. 196/03], ma per la sola verifica della loro esattezza, modifiche e integrazioni. Numero polizza Ai sensi del D.Lgs. n. 231 del 21 novembre 2007 Decreto e del D.P.R. 28/12/00 n. 445 Sono stato/a informato/a che la legge mi impone di fornire tutte le informazioni necessarie per l adempimento dei nuovi obblighi e consapevole delle responsabilità, anche penali, previste dalla legge, in base a quanto previsto dal citato D.Lgs.231/07 che i dati sotto riportati sono VERI, corretti ed aggiornati. CLIENTE PERSONA GIURIDICA (comprese le Ditte Individuali) da compilare in stampatello e penna nera Denominazione - Ragione sociale: Codice Fiscale.:... Partita IVA:...N. Iscrizione Camera Commercio... N. Iscrizione Albo tenuto da Autorità di Vigilanza di settore... Sede Legale: Indirizzo...N... CAP/Comune/Stato Provincia Indirizzo di Posta Elettronica Certificata (PEC) o mail Ramo Attività Economica (RAE) (indicare nr. e testo).... Settore Attività Economica (SAE) (indicare nr. e testo).... ATtività ECOnomica (ATECO) (indicare nr. e testo)..... Area Geografica prevalente di svolgimento dell attività economica (da compilare per lavoratore autonomo, libero professionista, imprenditore o altra attività) Nazione Provincia/e.. Regione/i.. Territorio Nazionale.. Nel caso di Nazione Italia (da selezionare in alternativa): Intrattiene relazioni di lavoro/commerciali con Società in Paesi Esteri NO Relazione tra Cliente e: Soggetto Esecutore SI: Nazione Cliente legato da rapporti di parentela o di affinità con il Soggetto Esecutore Cliente legato da rapporti aziendali o professionali con il Soggetto Esecutore Beneficiario in caso di vita Cliente legato da rapporti di parentela o di affinità con il Beneficiario Cliente legato da rapporti aziendali o professionali con il Beneficiario Beneficiario in caso di morte Cliente legato da rapporti di parentela o di affinità con il Beneficiario Cliente legato da rapporti aziendali o professionali con il Beneficiario La Società è un Ente commerciale SI - NO Se la Società è un Ente NON Commerciale, i proventi del presente contratto rientrano nel reddito di impresa?: SI NO Mod QARPG Pag. 1 a 10
2 Generalità del Soggetto Esecutore per conto del Contraente (LEGALE RAPPRESENTANTE o Soggetto Delegato) Cognome...Nome:... *Codice Fiscale.:... Sesso: Maschio - Femmina. Luogo di nascita data di nascita.../.../...provincia/stato... * Tipo documento di identificazione :... Numero... Autorità.. data rilascio.../.../... data scadenza: / /... Residenza: Indirizzo...N... CAP/ Comune...Provincia/Stato... Cittadinanza 1).., Cittadinanza 2).., Dichiaro di essere Persona Politicamente Esposta o di esercitare o di aver esercitato un importante carica pubblica/politica NO - SI Se SI, Tipo di carica (vedi allegato): Mod QARPG Pag. 2 a 10
3 Il sottoscritto.come sopra identificato/a nella mia qualità di Soggetto Esecutore (Legale Rappresentante) DICHIARO che Sono stato/a informato/a che la legge mi impone di dichiarare, per ogni singola operazione posta in essere, se sia effettuata per conto di titolari effettivi diversi da quelli indicati nell atto di sottoscrizione della polizza e a fornire tutte le relative indicazioni necessarie per la loro identificazione. DICHIARO che Che il Titolare Effettivo della Persona Giuridica, Ente, Associazione, Trust e Fondazioni del rapporto NON è individuabile (nessuna persona fisica possiede o controlla l entità giuridica cliente, attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale pari al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale non vi sono persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione dell entità giuridica) Che il Titolare Effettivo della Persona Giuridica, Ente, Associazione, Trust e Fondazioni del rapporto è/sono La/Le persone sotto indicate: I TITOLARE EFFETTIVO Cognome e Nome *Codice Fiscale.:... Sesso: Maschio - Femmina. Luogo di nascita Data di nascita.../.../...provincia/stato Residenza: Indirizzo...N... CAP/Comune Provincia/Stato Cittadinanza 1) Cittadinanza 2) * Tipo documento di identificazione :... Numero Autorità data rilascio.../.../... data scadenza: / /... Persona Politicamente Esposta o di esercitare o di aver esercitato un importante carica pubblica/politica NO - SI, Tipo di Carica esercitata (vedi allegato) Intrattiene legami (di parentela o di affari) con soggetti che esercitano o hanno esercitato una funzione pubblica / politica NO - SI, Se la risposta è si, che tipo Legame ha: Coniuge o convivente negli ultimi 5 anni Figlio/a Coniuge o convivente del figlio/a negli ultimi 5 anni Genitore Relazione d affari Relazione tra Titolare Effettivo e: Assicurato Titolare Effettivo legato da rapporti di parentela o di affinità con l Assicurato Titolare Effettivo legato da rapporti aziendali o professionali con l Assicurato. Beneficiario in caso di vita (se persona diversa dal contraente/assicurato) Beneficiario in caso di morte (se persona diversa dal contraente/assicurato) Soggetto Esecutore Titolare Effettivo legato da rapporti di parentela o di affinità con il Soggetto Esecutore Titolare Effettivo legato da rapporti aziendali o professionali con il Soggetto Esecutore Mod QARPG Pag. 3 a 10
4 II TITOLARE EFFETTIVO Cognome e Nome *Codice Fiscale.:... Sesso: Maschio - Femmina. Luogo di nascita Data di nascita.../.../...provincia/stato Residenza: Indirizzo...N... CAP/Comune Provincia/Stato Cittadinanza 1) Cittadinanza 2) * Tipo documento di identificazione :... Numero Autorità data rilascio.../.../... data scadenza: / /... Persona Politicamente Esposta o di esercitare o di aver esercitato un importante carica pubblica/politica NO - SI, Tipo di Carica esercitata (vedi allegato) Intrattiene legami (di parentela o di affari) con soggetti che esercitano o hanno esercitato una funzione pubblica / politica NO - SI, Se la risposta è si, che tipo Legame ha: Coniuge o convivente negli ultimi 5 anni Figlio/a Coniuge o convivente del figlio/a negli ultimi 5 anni Genitore Relazione d affari Relazione tra Titolare Effettivo e: Assicurato Titolare Effettivo legato da rapporti di parentela o di affinità con l Assicurato Titolare Effettivo legato da rapporti aziendali o professionali con l Assicurato. Beneficiario in caso di vita (se persona diversa dal contraente/assicurato) Beneficiario in caso di morte (se persona diversa dal contraente/assicurato) Soggetto Esecutore Titolare Effettivo legato da rapporti di parentela o di affinità con il Soggetto Esecutore Titolare Effettivo legato da rapporti aziendali o professionali con il Soggetto Esecutore Mod QARPG Pag. 4 a 10
5 III TITOLARE EFFETTIVO Cognome e Nome *Codice Fiscale.:... Sesso: Maschio - Femmina. Luogo di nascita Data di nascita.../.../...provincia/stato Residenza: Indirizzo...N... CAP/Comune Provincia/Stato Cittadinanza 1) Cittadinanza 2) * Tipo documento di identificazione :... Numero Autorità data rilascio.../.../... data scadenza: / /... Persona Politicamente Esposta o di esercitare o di aver esercitato un importante carica pubblica/politica NO - SI, Tipo di Carica esercitata (vedi allegato) Intrattiene legami (di parentela o di affari) con soggetti che esercitano o hanno esercitato una funzione pubblica / politica NO - SI, Se la risposta è si, che tipo Legame ha: Coniuge o convivente negli ultimi 5 anni Figlio/a Coniuge o convivente del figlio/a negli ultimi 5 anni Genitore Relazione d affari Relazione tra Titolare Effettivo e: Assicurato Titolare Effettivo legato da rapporti di parentela o di affinità con l Assicurato Titolare Effettivo legato da rapporti aziendali o professionali con l Assicurato. Beneficiario in caso di vita (se persona diversa dal contraente/assicurato) Beneficiario in caso di morte (se persona diversa dal contraente/assicurato) Soggetto Esecutore Titolare Effettivo legato da rapporti di parentela o di affinità con il Soggetto Esecutore Titolare Effettivo legato da rapporti aziendali o professionali con il Soggetto Esecutore Mod QARPG Pag. 5 a 10
6 IV TITOLARE EFFETTIVO Cognome e Nome *Codice Fiscale.:... Sesso: Maschio - Femmina. Luogo di nascita Data di nascita.../.../...provincia/stato Residenza: Indirizzo...N... CAP/Comune Provincia/Stato Cittadinanza 1) Cittadinanza 2) * Tipo documento di identificazione :... Numero Autorità data rilascio.../.../... data scadenza: / /... Persona Politicamente Esposta o di esercitare o di aver esercitato un importante carica pubblica/politica NO - SI, Tipo di Carica esercitata (vedi allegato) Intrattiene legami (di parentela o di affari) con soggetti che esercitano o hanno esercitato una funzione pubblica / politica NO - SI Se la risposta è si, che tipo Legame ha: Coniuge o convivente negli ultimi 5 anni Figlio/a Coniuge o convivente del figlio/a negli ultimi 5 anni Genitore Relazione d affari Relazione tra Titolare Effettivo e: Assicurato Titolare Effettivo legato da rapporti di parentela o di affinità con l Assicurato Titolare Effettivo legato da rapporti aziendali o professionali con l Assicurato. Beneficiario in caso di vita (se persona diversa dal contraente/assicurato) Beneficiario in caso di morte (se persona diversa dal contraente/assicurato) Soggetto Esecutore Titolare Effettivo legato da rapporti di parentela o di affinità con il Soggetto Esecutore Titolare Effettivo legato da rapporti aziendali o professionali con il Soggetto Esecutore Mod QARPG Pag. 6 a 10
7 ULTERIORI INFORMAZIONI SULLA SOCIETA Informazioni generali La Società è quotata in un mercato regolamentato La Società opera in un settore economico interessato dall erogazione di fondi pubblici La Società è un organizzazione no profit: Classe di soggetti che beneficiano dell attività svolta: La Società è un trust La Società svolge attività di Money Transfer La Società svolge attività di Compro/Vendo Oro La Società svolge attività legate al gioco, anche come attività non prevalente (possiede slot machines e/o sale dedicate al gioco anche se esercita un altra attività) La Società fa parte di un gruppo: Nazione Capogruppo Ragione sociale CF/P.IVA Informazioni sulla Compagine Societaria Nessuna persona fisica possiede o controlla la società oltre al 25% più uno La società cliente è controllata da un soggetto in adeguata verifica semplificata (ad esempio intermediario finanziario/ una società quotata in un mercato regolamentato / un ente della Pubblica Amministrazione e ogni altro ente di cui all art. 25 D.L. 231/2007) (indicare ragione sociale e partita iva) Nella compagine societaria del cliente è presente un ente della Pubblica Amministrazione (indicare ragione sociale e partita IVA e Nazione) Nella compagine societaria del cliente è presente un trust (indicare ragione sociale e partita IVA e Nazione) Nella compagine societaria del cliente è presente un Trust (indicare ragione sociale e partita IVA e Nazione) Nella compagine societaria del cliente è presente una società di diritto estero (indicare ragione sociale e partita IVA e Nazione) Nella compagine societaria del cliente è presente una Fiduciaria (indicare ragione sociale e partita IVA e Nazione) La società non presenta nessuna delle caratteristiche precedenti Fatturato del cliente (annuo) Fino a ,00 da ,01 a ,00 da ,01 a ,00 da ,01 a ,00 da ,01 a ,00 da ,01 a ,00 oltre euro ,00 Dati economici (ultimo esercizio) Totale attivo di bilancio Numero dipendenti Risultato economico (perdite/utili) Numero di esercizi consecutivi in perdita compreso l ultimo o oltre La Società rientra nella categoria delle microimprese SI NO Scopo del rapporto: alla creazione di un piano di accumulo finalizzato (per garantire ai propri dipendenti la gestione del TFR con rendimenti adeguati, per integrare i propri dipendenti la pensione prevista dal regime pubblico di appartenenza, per accantonare il trattamento di fine mandato per i propri amministratori) all investimento di un capitale per la gestione della liquidità aziendale alla protezione da rischi legati alla vita e/o alla salute (per tutelare gli interessi aziendali dalla perdita dei propri uomini chiave, per tutelare gruppi omogenei di dipendenti) Mod QARPG Pag. 7 a 10
8 Origine dei fondi Reddito d impresa Reddito da capitale Reddito fondiario Altro (specificare)... Paese di provenienza delle somme versate.. DICHIARO che il Conto corrente da cui è effettuato il pagamento dei premi è intestato alla Società, ovvero intestato a: Cognome e Nome o Denominazione: * Codice Fiscale.: Dichiaro ai sensi e per gli effetti di cui agli art. 21 del D.Lgs. 231/07 e dell Art. 46 e seguenti del D.P.R. n. 445/00 sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevolezza del fatto che in caso di dichiarazione mendace, formazione o uso di atti falsi, verranno applicate nei miei/nostri confronti sanzioni penali o amministrative previste dal Codice Penale o dalle norme speciali. Sono stato informato che in base all art. 23 del Decreto, quando gli enti o le persone soggetti al Decreto non sono in grado di rispettare gli obblighi di adeguata verifica della clientela stabiliti dall art. 18 comma 1, lettere a), b) e c), non possono instaurare il rapporto continuativo né eseguire operazioni, ovvero pongono fine al rapporto continuativo già in essere. Con la presente mi impegno a comunicarvi tempestivamente gli eventuali aggiornamenti dei dati contenuti nel presente Questionario. Luogo e data. Firma leggibile del dichiarante atta a confermare la veridicità, sotto la propria responsabilità,di tutte le informazioni rese * in calce è riportata la definizione di legge del titolare effettivo ** in calce è riportata la definizione di legge di Persona Politicamente Esposta. Mod QARPG Pag. 8 a 10
9 Da D.Lgs. 231/2007 o da Regolamento IVASS n.5/2014 OBBLIGHI DEL CLIENTE Art I clienti forniscono, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate per consentire ai soggetti destinatari del presente decreto di adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela. Ai fini dell'identificazione del titolare effettivo, i clienti forniscono per iscritto, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate delle quali siano a conoscenza. *CONCETTO DI TITOLARE EFFETTIVO Art. 1 del D.Lgs. 231/07 Nel presente decreto si intende per "titolare effettivo": la persona fisica per conto della quale e' realizzata un'operazione o un'attività, ovvero, nel caso di entità giuridica, la persona o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o controllano tale entità, ovvero ne risultano beneficiari secondo i seguenti criteri, di cui: Allegato tecnico, art.2 del D.Lgs.231/07 1. Per titolare effettivo s'intende: a) in caso di società: 1) la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale; 2) la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica; b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi: 1) se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica; 2) se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce l'entità giuridica; 3) la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica. DEFINIZIONE DI PERSONE POLITICAMENTE ESPOSTE E PERSONE RESIDENTI NEL TERRITORIO NAZIONALE CHE OCCUPANO O HANNO OCCUPATO IMPORTANTI CARICHE PUBBLICHE/POLITICHE Si definiscono: Persone Politicamene Esposte le persone fisiche residenti in altri Stati comunitari o in Stati extracomunitari che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche nonché i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami Persone residenti nel territorio nazionale che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche/politiche individuate sulla base dei criteri come sotto riportati: Allegato tecnico del D.Lgs. 231/07: 1. Per persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche s'intendono: a) i capi di Stato, i capi di Governo, i Ministri e i Vice Ministri o Sottosegretari; b) i parlamentari; c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali; d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali; e) gli ambasciatori, gli incaricati d'affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate; f) i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato. In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. Le categorie di cui alle lettere da a) a e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e internazionale. 2. Per familiari diretti s'intendono: a) il coniuge; b) i figli e i loro coniugi; c) coloro che nell'ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere; d) i genitori. 3. Ai fini dell'individuazione dei soggetti con i quali le persone di cui al numero 1 intrattengono notoriamente stretti legami si fa riferimento a: a) qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi altra stretta relazione d'affari con una persona di cui al comma 1; b) qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a beneficio della persona di cui al comma Senza pregiudizio dell'applicazione, in funzione del rischio, di obblighi rafforzati di adeguata verifica, quando una persona ha cessato di occupare importanti cariche pubbliche da un periodo di almeno un anno i soggetti destinatari del decreto non sono tenuti a considerare tale Persona come Politicamente Esposta. Mod QARPG Pag. 9 a 10
10 ALLEGATO 1) Di seguito le scelte possibili in risposta ai quesiti del questionario Tipologia di carica: 1. Capo di Stato 2. Capo di Governo 3. Ministro, Vice Ministro o Sottosegretario 4. Parlamentare 5. Membro delle corti supreme, delle corti costituzionali o di altri organi giudiziari di alto livello 6. Membro delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle Banche Centrali 7. Ambasciatore, incaricato d affari o ufficiale di alto livello delle forze armate 8. Membro degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato 9. Alta carica della magistratura 10. Alto dirigente di organizzazioni pubbliche internazionali 11. Governatori di Regione o Sindaci di capoluogo di Regione o equivalenti di altri Stati 12. Alto funzionario dei partiti politici (Presidenti o Segretari Politici) 13. Segretario nazionale delle Organizzazioni Sindacali 14. Prefetto 15. Alto prelato della chiesa cattolica o altre confessioni religiose 16. Consigliere regionale 17. Assessore regionale 18. Consigliere comunale in città capoluogo di Regione 19. Assessore comunale in città capoluogo di Regione Mod QARPG Pag. 10 a 10
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