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1 DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE SAFETY LIST ESECUZIONE DELL ESAME VIDEO- RINOFIBROLARINGOSCOPICO SAFETY LIST ALL'ESECUZIONE DELL'ESAME VIDEO-RINOFIBROLARINGOSCOPICO PAZIENTE DATA DI NASCITA TELEFONO ETA' DATA ESAME MEDICO ESECUTORE ESAME RICHIESTO DA PRESUNTA DIAGNOSI INFORMATIVA PER IL PAZIENTE La VIDEO-RINOFIBROLARINGOSCOPIA (v-rfls) a volte detta anche fibroendoscopia laringea o fibroendoscopia nasale rappresentano metodiche diagnostiche mini-invasive finalizzate all'osservazione delle vie aeree superiori. Altri sinonimi sono laringofibroscopia e rinofibroscopia o nasofibroscopia o videorinoscopia. utilizzano dispositivi a fibre ottiche: fibroscopio flessibile oppure fibroscopio rigido. In questo modo, tramite la fibroscopia nasale si possono osservare le cavità nasali, e le vie di transito nasosinusali (mentre la procedura chiamata rinoscopia anteriore, che si esegue con lo speculum nasale e con la lampada di Clar, non permette l'esplorazione dell'intera fossa nasale ) e tramite la fibroscopia laringea il laringe, utilizzando sistemi di ingrandimento ed una videocamera per la registrazione dell immagine. Questa metodica consiste nell'introduzione tramite le narici (si analizza una fossa nasale alla volta) di un sottile tubicino variabile nella lunghezza e nel calibro a seconda delle caratteristiche anatomiche del paziente. La telecamera connessa al video permetterà di eseguire un breve filmato delle varie strutture anatomiche. La metodica si può eseguire senza alcuna anestesia locale. Altre volte, ed in particolari situazioni può essere praticata la decongestione o una anestesia loco regionale. L'esame viene praticato dal medico specialista in otorinolaringoiatria e permette la diagnosi di diverse patologie correlate a disturbi del naso dell'orecchio e della gola. La durata dell esame e all incirca di 5 minuti. Durante l espletamento dell esame il paziente può respirare tranquillamente e può essere richiesto dall esecutore di eseguire alcune azioni o manovre (deglutire, tossire, parlare, ecc). 1

2 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Digiuno da almeno 2 ore Lavaggio delle fosse nasali Compilazione del consenso informato Presenza della Firma del paziente e/o del tutore legale Data e orario dell'esecuzione dell'esame Medico esecutore Infermiere Allergie segnalate Allergia a farmaci Allergia al lattice Episodi pregressi di laringospasmo ANAMNESI DEL PAZIENTE (DATI SENSIBILI) Episodi di epistassi Terapie con anticoagulanti Altre terapie (ansiolitici, neurolettici) Pregressi interventi sulle VADS Precedenti RFLS Cardiopatie Portatore di pacemaker Malattie infettive (HCV-AIDS-Altro) Abuso di sostanze (decongestionanti, stupefacenti) Topici stemici 2

3 ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO MODULO INFORMATIVO E DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO ALLA VIDEO-RINOFIBROLARINGOSCOPIA N.B.: per qualsiasi informazione o chiarimento il paziente è invitato a rivolgersi ai medici della Unità Operativa di OTORINOLARINGOIATRIA LETTURA PRELIMINARE DEI DIRITTI E DOVERI DEL MALATO DIRITTI DEL MALATO Il malato ha diritto ad essere informato, in forma comprensibile e corretta, delle proprie condizioni e di tutti gli atti terapeutici, di ordine medico e chirurgico, che i sanitari intendono intraprendere sulla sua persona, anche in relazione ai rischi, ai disagi e alle complicanze dei medesimi, nonché delle conseguenze della loro mancata attuazione e delle possibili alternative terapeutiche. Ha diritto inoltre ad esprimere e a revocare, in ogni momento, il suo consenso. Ha diritto infine a mantenere riservate le notizie sulle sue condizioni ovvero ad indicare una o più persone cui desidera che vengano rilevate. DOVERI DEL MALATO Il malato ha il dovere di fornire al medico ogni informazione in suo possesso sulla sua malattia attuale e sulle precedenti, in modo da evitare che dalla mancata conoscenza dei problemi possano generarsi errori di condotta terapeutica; deve inoltre attenersi con scrupolo alle indicazioni terapeutiche dei sanitari. E opportuno che il paziente avverta con un certo preavviso della propria intenzione di rinunciare alle cure, per dare modo alla struttura di adeguarsi tempestivamente. Desidera che tali informazioni vengano fornite ad alcuno dei suoi famigliari o conoscenti, ovvero al suo medico di fiducia? SI (firma) NO (firma) Se sì, a chi in particolare? Recapito Le persone indicate saranno messe a conoscenza di tutte le scelte terapeutiche adottate, ma NON potranno in alcun modo intervenire sulle stesse, restando Ella l unico titolare del diritto a prestare un valido consenso/dissenso; in alternativa le decisioni saranno effettuate dal personale medico di questo ospedale che assumerà così in proprio la responsabilità e l onere della tutela della sua salute ed integrità fisica. Intende comunque prestare il suo consenso agli atti che verranno intrapresi, nel suo esclusivo interesse, presso questo Ospedale? SI (firma) NO (firma) Sappia ancora che Ella potrà in ogni momento tornare sulle sue decisioni, sia in relazione all informazione sulle cure, sia per quanto concerne lo specifico consenso alle stesse. 3

4 VIDEO -RINOFIBROLARINGOSCOPIA CHE COSA È E COME SI SVOLGE La vrfls è un esame diagnostico che consente al medico di vedere all'interno delle vie aeree superiori, cioè all'interno del naso, del rinofaringe (spazio che sta al di dietro del naso, dove di solito ci sono le adenoidi e gli sbocchi delle tube uditive). Con un tubo flessibile ( fibroscopio ) fornito di una telecamera si esplora il naso e le fosse nasali, le pareti del rinofaringe sino giu' all'orofaringe (spazio posteriore della bocca, e al faringe e al laringe). L'esame dura in genere 5 minuti, e può provocare dolore, talvolta anche discreto, dovuto soprattutto all'immissione dell'endoscopio nelle fosse nasali dove possono esserci delle deviazioni del setto nasale o degli speroni ossei, e alla progressione dello strumento attraverso le normali strutture rinofaringolaringee. Fig.1 L'esame può essere più doloroso nel caso in cui il paziente abbia una deviazione del setto nasale o in presenza di ipertrofia dei turbinati o di aderenze insorte dopo interventi chirurgici del naso. Solitamente l'esecuzione di questo esame non viene preceduta dalla somministrazione di farmaci sedativi e antidolorifici. Alcune volte si possono decongestionare le fosse nasali con sostanze farmacologiche. L'effetto dei sedativi somministrati durante l esame, seppure blando, controindicherà l'assunzione di cibo nell'immediato periodo successivo all'esecuzione dell'esame (si consiglia di rimanare digiuni per almeno 2 ore dopo l'esame). Il paziente deve comunque calcolare di impiegare almeno 2 ore tra eventuale attesa, allestimento della sala endoscopica, esecuzione della fibroscopia e riposo dopo la procedura. Prima dell'inizio dell'esame è opportuno segnalare al medico alcune informazioni sulla vostra salute ed i farmaci che state assumendo rispondendo alle domande del questionario allegato. PERCHÈ VIENE FATTA Grazie all immagine fornita dal rino-fibrolaringoscopio, il medico ha una visione nitida e precisa delle vostre vie aeree superiori (naso, rinofaringe, orofaringe, faringe e laringe) e può individuare o escludere la presenza di malattie. È utile per stabilire le cause di sintomi generalmente legati a malattie delle vie aeree superiori. La vrfls viene di solito consigliata in presenza di sintomi quali ostruzione nasale, epistassi (sanguinamento dal naso), dolori del massiccio facciale (del viso che potrebbero essere imputati molto spesso a sinusiti), disturbi dell'olfatto (la capacità di sentire gli odori), della deglutizione (la capacità di ingoiare i cibi o l'acqua); della fonazione (la capacità di parlare) o a disturbi dell'udito (in caso di otiti ricorrenti sia nell'infanzia che nell'adulto) che siano insorti recentemente o che si siano accentuati. Essa è inoltre utile per accertare e valutare il grado dell'ipertrofia adenoidea o la presenza di cause responsabili delle apnee notturne o per la diagnosi di neoformazioni benigne o maligne o di eventuali corpi estranei nelle vie aeree superiori. In alternativa alla vrfls, le malattie delle vie aeree superiori possono essere indagate, attraverso esami radiografici che forniscono a volte ulteriori informazioni che possono essere necessarie a seconda del caso specifico. 4

5 QUALI SONO LE COMPLICANZE La vrfls è oggi una procedura discretamente sicura. Essa può tuttavia essere gravata da alcune complicanze. Le casistiche hanno riportato le seguenti complicanze: - Rigurito e/o vomito; - Sanguinamento (epistassi o sanguinamento dalle vie aeree superiori); - Dispnea e Laringospasmo (senso di ridotto apporto di aria o di impossibilità a respirare); - Alcune complicanze non direttamente correlate all endoscopia, tra cui quelle cardio-respiratorie e quelle legate alla decongestione o alla sedo-analgesia (alterazioni respiratorie e del ritmo cardiaco, alterazioni pressorie); - Altre complicanze possono essere legate alla fragilità del paziente (soprattutto in pazienti anziani, bambini, cardiopatici e neuropatici o in pazienti con squilibri elettrolitici o con gravi anomalie anatomiche). - Oltre alle complicanze sopra riportate, sono possibili problematiche legate alle guaine del fibroscopio con distacco della lente distale e sua caduta nelle vie aeree. CONSIGLI PER LA PREPARAZIONE ALL'ESAME - Digiuno da almeno 2 ore; - Lavaggio delle fosse nasali con soluzione isotonica; - L'assunzione della propria terapia domiciliare o di eventuali terapie in corso (dopo averne concordato l'assunzione con il medico dell'ambulatorio) - Essendo un esame endoscopico è sempre utile che il paziente venga accompagnato da un parente - Prima dell'esecuzione dell'esame assicurarsi di aver fornito le propie generalità e di aver rimosso eventuali protesi dentarie mobili o cibi (gomme da masticare o caramelle) Le ricordiamo che Ella potrà avvalersi in ogni momento della facoltà di recedere da quanto sottoscritto. DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO Io sottoscritto/a... nato/a il.... preso atto dei miei diritti e doveri e delle informazioni prestatemi dai sanitari, mi dichiaro soddisfatto delle indicazioni e ACCETTO NON ACCETTO l intervento/gli interventi programmato/i, a conoscenza fra l altro dei rischi connessi alla procedura, alcuni dei quali non prevenibili nemmeno con la condotta più diligente, concedendo ai Sanitari stessi di modificarne il decorso, qualora si rendesse necessario per tutelare la mia salute e la mia integrità fisica, in ragione delle mie condizioni generali, della situazione specifica e degli imprevisti che potrebbero verificarsi in sede operatoria. Autorizzo altresì il personale del servizio al trattamento dei miei dati personali e sanitari, secondo le modalità previste dalla normativa vigente (L. 675/96). Data.Firma. Il medico Data.Firma 5

6 QUALI SONO LE COMPLICANZE La Video-rinofibrolaringoscopia è oggi una procedura discretamente sicura. Tuttavia alcune complicanze anche se poco frequenti ed imprevedibili, possono essere gravi e/o richiedere un intervento chirurgico d urgenza. Le complicanze più frequenti sono: A) l emorragia che in genere si arresta spontaneamente e solo in alcuni casi può richiedere il tamponamento nasale anteriore o posteriore e solo in taluni casi si può rendere necessaria l emotrasfusione oppure un intervento chirurgico per ridurne il sanguinamento. B) Il laringospasmo e dispnea acuta sono complicanze possibili, seppur rare. Il personale medico e infermieristico gestiranno l eventuale insorgenza di una di queste due complicanze mediante la somministrazione di farmaci (cortisonici, ossigeno, adrenalina o broncodilatatori, ecc.). Quindi sottoponendomi a tale esame accetto anche l eventuale somministrazione di terapie che potrebbero rendersi necessarie se insorgessero delle complicanze. C) Dispnea acuta grave con necessità di intervento di tracheotomia. D) Crisi allergica o comparsa di edemi delle vie aeree superiori. I pazienti in terapia domiciliare con anticoagulanti orali e/o antiaggreganti possono ripristinare la terapia successivamente dopo l esame secondo le modalità consigliate dell esecutore. DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO Io sottoscritto/a... nato/a il.... preso atto dei miei diritti e doveri e delle informazioni prestatemi dai sanitari, mi dichiaro soddisfatto delle indicazioni e ACCETTO NON ACCETTO L esecuzione dell esame programmato/i, a conoscenza fra l altro dei rischi connessi alla procedura, alcuni dei quali non prevenibili nemmeno con la condotta più diligente, concedendo ai Sanitari stessi di modificarnemi il decorso, qualora si rendesse necessario per tutelare la mia salute e la mia integrità fisica, in ragione delle mie condizioni generali, della situazione specifica e degli imprevisti che potrebbero verificarsi in sede operatoria. Autorizzo altresì il personale del servizio al trattamento dei miei dati personali e sanitari, secondo le modalità previste dalla normativa vigente (L. 675/96). Data.Firma. Il medico Data.Firma. QUESTIONARIO Le chiediamo di rispondere alle seguenti domande che sono molto importanti per aiutare il medico a conoscere eventuali rischi legati alla procedura. E affetto da malattie del sangue o ha tendenza al sanguinamento eccessivo (es. frequente ed abbondante sanguinamento dal naso, tendenza ad avere ematomi) 6

7 Assume farmaci che alterano la coagulazione del sangue (es. Aspirina, Ticlopidina, Coumadin, ntrom, Eparina)? Se sì, li ha sospesi e da quanti giorni? E allergico a farmaci, allo iodio, al lattice, ad anestetici locali? Soffre di altre allergie? Se è allergico, indicare a cosa E portatore di una protesi valvolare del cuore o presenta una delle seguenti condizioni cardiache: pregressa endocardite batterica, malattia cardiaca congenita cianogena complessa, shunt chirurgico polmonare-sistemico (pazienti ad alto rischio)? QUALORA ABBIA RISPOSTO SI AL PRECEDENTE QUESITO, E NECESSARIO CHE ESEGUA ADOMICILIO LA PROFILASSI ANTIBIOTICA PRIMA DELL ESAME Presenta una delle seguenti condizioni cardiache: altra malformazione cardiaca congenita, prolasso della valvola mitrale con rigurgito, cardiomiopatia ipertrofica, disfunzione valvolare acquisita (pazienti amedio rischio)? E portatore di pacemaker, defibrillatore o impianti metallici? E affetto da infezioni (es.epatite virale, AIDS) e/o malattie croniche (cirrosi, glaucoma, epilessia, diabete)? Per donne in età fertile: è o ritiene di essere in gravidanza? Ha effettuato preparazioni all esame attenendosi scrupolosamente alle istruzioni? Data Firma del paziente SCHEDA DI CONFERMA DEL CONSENSO INFORMATO N.B.: la presente scheda va compilata solo il giorno dell esame; qualora il paziente presenti ancora dubbi o domande il personale medico è a sua disposizione per fornire tutti gli eventuali chiarimenti Ha capito il tipo di procedura che sarà effettuata? SI NO Ne ha compreso lo scopo e la situazione che si determinerà a intervento eseguito? SI NO Ne ha compreso i rischi e le complicanze? SI NO Ha valutato le possibili alternative, se esistenti? SI NO E soddisfatto, qualora lo abbia richiesto, del colloquio con il medico? SI NO Concedo ai Sanitari di modificare il decorso della procedura, qualora si rendesse necessario per tutelare la mia salute e la mia integrità fisica, in ragione delle mie condizioni generali, della situazione specifica e degli imprevisti che potrebbero verificarsi durante l espletamento dell esame. Data Firma FIRMA DEL MEDICO DELL'UOC FIRMA DELL'INFERMIERE FIRMA DEL PAZIENTE 7