FONDAZIONE ARDOINO MORELLI - O.N.L.U.S. DOMANDA D INGRESSO 1. DATI DELL OSPITE. Cognome Nome. Nato/a il / / a ( ) Residente in ( ) CAP Via n.

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1 DOMANDA D INGRESSO Indice degli allegati: 1. DATI DELL OSPITE; 2. IMPEGNATIVA DEL RICHIEDENTE; 3. IMPEGNATIVA DEI GARANTI; 4. ELENCO DOCUMENTAZIONE (da allegare alla presentazione della domanda); 5. ELENCO ESAMI CLINICI (da presentare alla visita medica); 6. QUESTIONARIO SANITARIO (da compilare dal medico curante); 7. INFORMATIVA PRIVACY Nota per il richiedente 1. La consegna della presente domanda completa in ogni suo punto e degli allegati previsti, sarà soggetta insindacabilmente alla preventiva valutazione all ammissione del Medico Responsabile. 2. L ammissione dell ospite consente l inserimento nella lista di attesa del reparto di destinazione. 1. DATI DELL OSPITE Cognome Nome Nato/a il / / a ( ) Residente in ( ) CAP Via n. Stato civile codice fiscale n.: Esenzione ticket anno in corso SI NO (se SI allegare certificazione) Riconoscimento invalidità civile SI NO (se SI allegare certificazione) Medico curante Dr. Telefono n. RICHIESTA PER SOGGIORNO - PERMANENTE dal - TEMPORANEO dal al Recapiti telefonici di riferimento: sig. numero/i sig. numero/i indirizzi mail: 1 di 12

2 2. IMPEGNATIVA DEL RICHIEDENTE Il/La Sig./Sig.ra nato/a ( ) il Residente in Via n. C.F., che sottoscrive il presente contratto in qualità di o Ospite; o Familiare (indicare il grado di parentela) o Amministratore di sostegno; o Tutore/Curatore) o Altro (indicare il titolo) A favore di del/della Sig./Sig.ra: Nato/a ( ) il Residente in Via n. C.f. n.:, attesto/a : di aver già preso visione in ogni sua parte del regolamento della Fondazione Casa di Riposo Maria Ardoino Morelli di Popolo ONLUS tuttora vigente ed approvato dal Consiglio di Amministrazione in data 19/07/2014; di aver già preso visione in ogni sua parte delle separate Carte dei Servizi e precisamente la Carta dei Servizi del reparto Pensionato e la Carta dei Servizi del Reparto Assistiti RSA RP e delle allegate rette giornaliere di cui alle lettere A e B ; di essere a conoscenza che in caso d inosservanza dell obbligo assunto con la presente dichiarazione, la Fondazione si riserva il diritto di rinviarlo agli obbligati di cui all art. 433 del C.C. e a procedere in giudizio nei confronti dei medesimi per il recupero della somma; di aver ricevuto la carta dei servizi e delle tariffe applicate; impegnandosi a: corrispondere a codesta Fondazione con decorrenza dalla data di ingresso, e per tutto il periodo di soggiorno, la retta giornaliera, così come determinata dal Consiglio di Amministrazione e differenziata a seconda del Reparto e del tipo di camera, retta il cui importo giornaliero è definito negli allegati A e B così come allegate alla Carta dei Servizi del reparto di destinazione dell ospite, così come eventuali futuri adeguamenti tariffari definiti su base annuale dal Consiglio di Amministrazione della Fondazione; a sottoscrivere prima dell ingresso il contratto di accoglienza qualora l Ospite sia alloggiato 2 di 12

3 nel Reparto Assistiti, o nel Nucleo Alzheimer ovvero in modo permanente nel reparto Pensionato ; corrispondere a codesta Fondazione, esclusivamente per quanto concerne i ricoveri temporanei in regime di sollievo e convenzione ASL, per un periodo massimo di 30 giorni, la retta giornaliera prevista dal contratto, così come, in caso di prosecuzione del ricovero si impegna a corrispondere la retta giornaliera indicata nel contratto di accoglienza di cui agli allegati A e B della Carta dei servizi. Diano Marina li, (Firma del richiedente) 3 di 12

4 3. IMPEGNATIVA DEI GARANTI (DA COMPILARE IN CASO DI SOGGIORNI PERMANENTI O DEGENTI NEL REPARTO ASSISTITI RSA - RP) Il sottoscritto/sottoscritti, riconoscendo la sussistenza degli obblighi alimentari di cui all art. 433 C.C. nei confronti del signor/ra, si obbliga/obbligano a corrispondere per il ricovero dello stesso presso la Struttura di Diano Marina, Piazza Giovanni XXIII, l intera retta giornaliera così come determinata annualmente dal Consiglio di Amministrazione e differenziate a seconda del Reparto e del tipo di camera. Tale obbligo viene assunto sia individualmente che in via solidale fra loro e senza obbligo per codesta Fondazione della preventiva escussione del debitore principale a corrispondere alla FONDAZIONE CASA DI RIPOSO MARIA ARDOINO MORELLI DI POPOLO ONLUS, vita natural durante e con decorrenza dalla data di ingresso del richiedente (Ospite) e fino a alla sua dismissione. I sottoscritti sono altresì consapevoli e a conoscenza che in caso di inosservanza dell obbligo assunto, con la firma in calce alla presente dichiarazione, la Fondazione si riserva il diritto di rinviare in famiglia o dimettere l Ospite e di agire in giudizio in giudizio nei confronti dei medesimi per il recupero della somma. Cognome Nome nato a il / / Residente in Via n. Codice fiscale n. grado di parentela Diano Marina li,. (firma per accettazione) Cognome Nome nato a il / / Residente in Via n. Codice fiscale n. grado di parentela Diano Marina li,. (firma per accettazione) Cognome Nome nato a il / / Residente in Via n. Codice fiscale n. grado di parentela Diano Marina li,. (firma per accettazione) 4 di 12

5 4. ELENCO DOCUMENTAZIONE Autocertificazione di residenza; Modulo per consenso al trattamento dei dati personali e sensibili; Dichiarazione sostitutiva di notorietà (solo per esenti ticket sanitario) Informativa privacy per ASL 1 Imperiese Fotocopie: - codice fiscale; - tessera sanitaria ASL; - verbale invalidità e/o accompagnamento (ove esistente); - documento identità (non scaduto); - autocertificazione ai fini esenzione ticket per motivi di reddito corredata da relativa ricevuta di ritorno attestante l'invio all'a.s.l. di competenza; - impegno di spesa da parte dell eventuale Ente Comunale (per ingressi di ospiti tramite servizi sociali dei distretti socio sanitari). 5 di 12

6 5. ELENCO ESAMI CLINICI da presentare alla prima visita medica o prescrizione medica nel caso in cui si demandi alla struttura l esecuzione. Esami Ematochimici di routine recenti; Esami ematochimici specifici nel caso in cui l ospite sia affetto da patologia o in caso di monitoraggio terapia; Referto visita cardiologica + ECG; Documentazione clinica relativa ad eventuali patologie dell ospite e /o eventuali ricoveri e accertamenti effettuati prima dell ingresso. 6 di 12

7 6. QUESTIONARIO SANITARIO (da compilarsi a cura del Medico Curante) PER IL MEDICO CURANTE Egregio Collega, La preghiamo voler cortesemente compilare il questionario allegato e farlo pervenire in busta chiusa e riservata. Si prega, inoltre, di allegare alla documentazione sanitaria una copia aggiornata della cartella MILLEWIN del paziente. Le notizie vengono richieste a puro titolo informativo per meglio inquadrare le esigenze dell ospite e per razionalizzare maggiormente la destinazione all interno della ns. struttura. Con molti ringraziamenti, cordiali saluti. IL RESPONSABILE SANITARIO Dr. Milesi Ombretta 7 di 12

8 QUESTIONARIO SANITARIO (da compilare in ogni sua parte e da allegare in busta possibilmente chiusa alla domanda di ingresso) Cognome e Nome età Anamnesi Patologica (con particolare riguardo a precedenti ricoveri in Ospedali e/o Case di Cura) E esente da malattie infettive?? SI NO Può vivere in comunità?? SI NO COMPORTAMENTO: orientato tempo/spazio coerente confuso socialmente integrato note depressive, tendenza al pianto, poco comunicativo, scarsi interessi sociali ermeticamente chiuso ad eventuali aiuti esterni, presenza di spunti di delirio e/o manie persecutorie reattivo ed aggressivo può manifestare tendenza alla fuga? SI NO sono note dall anamnesi patologie di pertinenza psichiatrica SI NO Se SI quali ESAME OBIETTIVO GENERALE DECUBITO Obbligato: Indifferente: RESPIRO Normale: Dispnea: CONTINENZA Spontanea, nessun problema, né urinario né intestinale Incontinenza occasionale costante incontinenza urinaria costante incontinenza urinaria e intestinale catetere vescicale (da quanto tempo? ) utilizza pannoloni per uscire di casa utilizza pannoloni solo di notte utilizza pannoloni 24 ore su 24 POLSO PRESIONE ARTERIOSA DEAMBULAZIONE AUTONOMIA MOTORIA: Scende e sale le scale, può camminare, anche con minimo ausilio, liberamente, non è limitato da alcun tipo di barriere architettoniche; L autonomia è limitata agli spazi domestici (con e senza utilizzo di ausili), necessita di assistenza solo per attività motorie più impegnative; L autonomia domestica è limitata per difficoltà negli spostamenti e nei ambi di posizione (seduta/in piedi, letto/in piedi, difficoltà utilizzo servizi igienici), necessita assistenza diretta; 8 di 12

9 Nessuna autonomia, obbligato ricorso all ausilio di carrozzina, comoda o allettato, assistenza diretta costante e continuativa. ESAME OBIETTIVO PARTICOLARE CUTE: Piaghe da decubito: presenti (regione) assenti: SOTTOCUTE: Edemi: presenti (regione) fino al piano osseo; piaghe multiple da decubito; ulcere distrofiche multiple. Assenti. APPARATO CIRCOLATORIO: APPARATO RESPIRATORIO: APPARATO DIGERENTE: APPARATO URO-GENITALE: SISTEMA NERVOSO: APPARATO VISIVO: APPARATO UDITIVO soddisfacente compensato con lenti scarso anche con lenti nullo soddisfacente compensato con apparecchio scarso nullo TERAPIA IN ATTO: EVENTUALI ALLERGIE A FARMACI O ALTRO: 9 di 12

10 EVENTUALI ALTRE SEGNALAZIONI: Luogo e data Timbro e firma del Medico curante.. 10 di 12

11 8. INFORMATIVA PRIVACY Ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 e successive modificazioni, i dati richiesti all'ospite sono obbligatori per l esecuzione delle prestazioni socio assistenziali di codesta Fondazione e saranno trattati con sistemi informatici e cartacei. Le banche dati sono organizzate in modo tale che l accesso ai dati sia consentito al solo personale espressamente incaricato dal titolare del trattamento. Qualora l'ospite (o Suo familiare) ritenga di non fornire il Suo consenso, questa Fondazione si troverà nella necessità di non poter effettuare la prestazione socio assistenziale richiesta. Informiamo che le tipologie di dati richiesti dalla Fondazione vengono classificati dalla legge quali Dati Sensibili e Dati Personali. Informiamo, altresì, che le principali finalità della raccolta dei dati sono relative alla: gestione amministrativa (es.: registrazione dell entrata in struttura, emissione delle fatture, scelta del Medico di Medicina Generale, ecc); cura dell Ospite e gestione dei rapporti relativi ad eventuali ricoveri ospedalieri (es.:comunicazione dei dati personali dell Ospite per la registrazione all arrivo in ospedali e comunicazione dei dati relativi alle condizioni di salute generali, eventuali terapie in corso per consentirne il proseguimento etc..); riscossione delle rette etc... Riguardo alle comunicazioni eseguite in adempimento di obblighi di legge e contrattuali tutti i dati raccolti ed elaborati potranno essere comunicati, esclusivamente per le finalità sopra specificate, a: Enti pubblici (Regioni, Comune, Aziende Sanitarie); Medico di Medicina Generale; Struttura ospedaliera dove avviene l eventuale ricovero; Eventuale Medico Specialista, laboratorio diagnostico; Istituto Bancario incaricato del servizio di Tesoreria. Possono essere a conoscenza dei dati gestiti le seguenti categorie di incaricati e/o responsabili interni ed esterni individuati per iscritto ed ai quali sono state date specifiche istruzioni scritte ovvero: 9. personale medico, paramedico e assistenziale; 10. dipendenti degli uffici amministrativi; 11. titolari e dipendenti di società esterne il cui conferimento dei dati è strettamente funzionale all esecuzione del rapporto contrattuale e riguardante l'ospite. Si informa che, per garantire il massimo livello di assistenza e sicurezza alle persone residenti, nella struttura, in alcuni reparti e/o aree comuni, sono installati sistemi di video-sorveglianza. Relativamente ai dati richiesti potranno essere esercitati i diritti previsti dall art. 7 del D.L. n. 196/2003 nei limiti ed alle condizioni previste dagli articolo 8, 9 e 10 del citato decreto legislativo. Titolare del trattamento dei dati personali è la Fondazione Maria Ardoino Morelli di Popolo O.N.L.U.S.. Il responsabile aziendale delegato al sopra descritto trattamento è il Sig. Realino Giorgio, dipendente della Fondazione. La normativa vigente prevede che l'ospite al quale si riferiscono i dati di natura sensibile, esprima il proprio consenso al trattamento, per iscritto. Il sottoscritto..., in qualità di ospite con la firma in calce alla presente, esprime parere favorevole ed accetta affinché i propri dati personali vengano trattati dalla Fondazione Maria Ardoino Morelli di Popolo O.N.L.U.S. con le modalità sopra descritte in codesta informativa. Diano Marina li, Il sottoscritto..., in qualità di delegato con la firma in calce alla presente, esprimo parere favorevole ed accetto che i dati sensibili del... vengano trattati dalla Fondazione Maria Ardoino Morelli di Popolo O.N.L.U.S. con le modalità sopra descritte in codesta informativa Diano Marina li, 11 di 12

12 Si informa che durate le attività ricreative saranno effettuate riprese fotografiche degli ospiti; le stesse saranno conservate all'interno della Struttura sia su supporto informatico per la cartella sanitaria che stampate come foto ricordo. Si informa inoltre che nel programma di animazione sono previste saltuarie uscite all esterno della struttura per gite e/o semplici passeggiate (anche con l utilizzo di ausili), durante le quali gli ospiti saranno accompagnati dal personale di animazione. Concedo il consenso per le uscite (SI) (NO) Firma dell ospite o delegato Concedo il consenso per le fotografie (SI) (NO) Firma dell'ospite o delegato 12 di 12