PisaUnicaTerra divino dicembre 2011 Pontedera Centrum Sete Sois Sete Luas

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1 PisaUnicaTerra divino dicembre 2011 Pontedera Centrum Sete Sois Sete Luas La lettura e sottoscrizione del presente modulo è vincolante ai fini della partecipazione delle aziende vitivinicole alla manifestazione PisaUnicaTerra divino 2011 e comporta l impegno, da parte delle aziende, a garantire la propria presenza (diretta o tramite proprio delegato) nei pomeriggi di apertura al pubblico nei giorni del 03 e 04 dicembre Il presente modulo deve essere compilato (preferibilmente in formato digitale) in maniera esatta e leggibile ed inviato, per ragioni organizzative, entro e non oltre la giornata di domenica 6 novembre 2011 all indirizzo svilupporurale@provincia.pisa.it oppure via fax al Servizio Politiche Rurali ( ). Considerati gli spazi e le risorse a disposizione e nei limiti degli stessi, nell eventualità di richieste eccedenti, la Provincia di Pisa si riserva di adottare il criterio dell ordine cronologico di arrivo del modulo di adesione, o di individuare eventuali altre soluzioni utili a favorire la partecipazione delle aziende (ad es. banconi condivisi). La Provincia di Pisa declina da ogni responsabilità in caso di compilazione errata, mendace o incompleta dei dati forniti. La compilazione dei dati contenuti nelle sezioni A B- C è vincolante ai fini della partecipazione alla manifestazione. I dati (sezioni A B- C) verranno utilizzati dalla Provincia di Pisa al fine della predisposizione del materiale di allestimento, comunicazione, promozione della manifestazione. Per informazioni e/o chiarimenti telefonare a dott. Andrea Acciai: telefono cellulare

2 Il sottoscritto (Nome e cognome) Nato a Il Residente nel Comune di PisaUnicaTerra divino Modulo di adesione In qualità di (Legale rappresentante/titolare/altro) dell azienda (ragione sociale): con sede legale in Via/Piazza CAP/Comune Telefono Cellulare Fax CHIEDE Provincia di Pisa Servizio Politiche Rurali svilupporurale@provincia.pisa.it oppure fax da partecipare all edizione 2011 di PisaUnicaTerra divino, rassegna dedicata alle produzioni vitivinicole del territorio provinciale, che si svolgerà a Pontedera presso il Centrum Sete Sois Sete Luas (Viale R. Piaggio) il 03 e 04 dicembre pp.vv. A tal fine dichiara che le informazioni fornite sono corrette; di compilare sotto la propria responsabilità ed in ogni sua parte le informazioni richieste, che verranno utilizzate dalla Provincia di Pisa al fine della predisposizione del materiale di allestimento, promozione e comunicazione della manifestazione, accettandone la pubblicazione. Il sottoscritto si impegna per conto dell azienda a garantire la presenza di proprio personale durante i due pomeriggi di apertura al pubblico della manifestazione, esonerando la Provincia da ogni responsabilità. Data, Firma 2

3 Sezione A: Dati azienda (Da compilare obbligatoriamente - in maniera chiara e leggibile. I dati verranno utilizzati per la predisposizione del materiale di allestimento, promozione e comunicazione della manifestazione) Nome dell azienda: Indirizzo (via numero civico località - CAP Comune) Telefono: Fax: Indirizzo Utente skype: Sito internet azienda: Se anche Agriturismo riportare il nome completo: (i dati dell Agriturismo sono quelli forniti ai sensi della LR 30/2003 art.10 comma 1, come modificata dalla LR 80/2009) Superficie aziendale (ha): Superficie vigneti (ha): Aderisce al Consorzio dei produttori (indicare denominazione completa): Produzioni viticole (max 3/4 righe): Marchio di qualità: (DOC / DOCG / IGT) 3

4 Biologico (sì/no): Altre produzioni aziendali: Marchio di qualità: (DOP / IGP / Prodotto Agroalimentare tradizionale / Marchio regionale Agriqualità) Biologico: (sì/no) Punto vendita diretto: se presente, indicare: periodo di apertura (stagionale / annuale mesi / date) orari giorni Lingue straniere parlate: Come raggiungere l azienda (breve descrizione max. 2/3 righe): 4

5 Sezione B: Vini presentati a PisaUnicaTerraDiVino 2011 (Da compilare obbligatoriamente - in maniera chiara e leggibile. I dati verranno utilizzati per la predisposizione del materiale di allestimento, promozionale e di comunicazione della manifestazione) N.B. per ogni vino presentato, compilare una scheda con i seguenti dati: denominazione vino n.1: annata tipologia (DOCG/DOC/IGT) uvaggio vinificazione affinamento denominazione vino n. 2: annata tipologia (DOCG/DOC/IGT) uvaggio vinificazione affinamento denominazione vino n. annata tipologia (DOCG/DOC/IGT) uvaggio vinificazione affinamento 5

6 Sezione C: Distillati presentati a PisaUnicaTerraDiVino 2011 (Da compilare in maniera chiara e leggibile. I dati verranno utilizzati per la predisposizione del materiale di allestimento, promozionale e di comunicazione della manifestazione) N.B. per ogni distillato presentato, compilare una scheda con i seguenti dati: denominazione distillato n. 1 tipo denominazione distillato n. tipo 6