Io sottoscritto/a nato/a a il C.F. residente a in Via n tel. abitazione tel. lavoro Cell indirizzo

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1 PROVINCIA DI BRESCIA ASSESSORATO AI SERVIZI SOCIALI Io sottoscritto/a nato/a a il C.F. residente a in Via n tel. abitazione tel. lavoro Cell indirizzo in relazione alla presente domanda di iscrizione al servizio asilo nido, valendomi delle disposizioni di cui agli articoli 5, 46 e 47 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000, ai sensi degli articoli 71, 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 delle sanzioni penali che mi assumo per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, in qualità di genitore in qualità di l iscrizione al servizio per l anno educativo per il minore nato/a a il C.F. (specificare solo se diverso dal richiedente) residente a in Via COMUNALE) (EVENTUALE PREFERENZA NON E VINCOLANTE PER L AMMINISTRAZIONE (AL DI SOTTO DELL ANNO DI ETA ALLA DATA DELL INSERIMENTO) ATTUALMENTE E DISPONIBILE UNA SOLA SEZIONE LATTANTI IN VIA PESCALA (ALMENO 11 MESI ALLA DATA DELL INSERIMENTO)

2 TEMPO PIENO PART TIME (riduzione 25% della retta) PART TIME POMERIDIANO (riduzione 35% della retta). Opzione attivabile solo compatibilmente al numero di richieste e all organizzazione complessiva del servizio PROLUNGATO (maggiorazione 15% a prescindere dal numero di giorni di effettivo utilizzo). Riservato ai genitori che lavorano entrambi oltre le ore 16.15, documentando l orario di lavoro (Servizio con un costo aggiuntivo rispetto alla retta mensile. Detrazione del 10% mensile sulle quote riportate per i servizi, solo in caso di utilizzo in contemporanea di due o più opzioni) (senza pranzo) Servizio garantito per entrambi gli Asili Nidi spostandosi nella struttura di Via Pescala QUOTA FORFETTARIA 50,00 MENSILI (esclusa la sezione lattanti) Servizio per i frequentanti l Asilo Nido di Via Pescala QUOTA FORFETTARIA DI 50,00 MENSILI Servizio per i frequentanti l Asilo Nido di Via Pescala QUOTA FORFETTARIA DI 25,00 MENSILI Chiedo di usufruire di agevolazioni sulla retta SI NO dichiaro che l ISEE del mio nucleo familiare ammonta a Dichiaro di aver acquisito le informazioni relative all organizzazione del servizio Asilo Nido Comunale e di aver accettato gli impegni assunti con l iscrizione al servizio, come da ricevuta di iscrizione in mio possesso. Si informa che il bambino è: VACCINATO e il certificato è reperibile presso il Distretto Sanitario di Desenzano d/g o altro Distretto NON E VACCINATO (eventuali note)

3 (ART. 10 del Regolamento Comunale) : residente a (specificare solo se diverso dal richiedente) Via n tel : residente a (specificare solo se diverso dal richiedente) Via n tel : 1 Attività Ditta/Ente Sede lavoro Orario : 1 Attività Ditta/Ente Sede lavoro Orario

4 minore per il quale si chiede l iscrizione in affidamento temporaneo o preadottivo minore per il quale si chiede l iscrizione con disabilità (allegare documentazione medica) Genitore solo: SI (specificare) NO Altri figli minori (oltre a quello per il quale si chiede l ammissione) : SI n. NO Figli già frequentanti: SI n. NO madre in gravidanza (allegare documentazione medica) : SI NO Presenza di persona convivente con invalidità superiore al 67% : SI n età NO Presenza di persona convivente con invalidità100% SI n età NO Data FIRMA DEL RICHIEDENTE (La firma è da apporre in presenza dell addetto. In caso di spedizione o di consegna da parte di altra persona allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante) (Codice in materia di protezione dei dati personali) Ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003, la informiamo che il trattamento dei dati personali forniti o comunque acquisiti è finalizzato a quanto richiesto nel modulo di iscrizione al servizio ASILO NIDO ed avverrà presso il Comune di Desenzano del Garda, Ufficio Servizi Sociali, con l utilizzo di procedure anche informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire la predetta finalità, anche in caso di eventuale comunicazione a terzi, nel rispetto dei principi di correttezza, liceità e trasparenza a tutela della Vostra riservatezza e dei Vostri diritti. Il conferimento dei dati è obbligatorio, in quanto indispensabile per fornire il servizio richiesto. I suoi dati possono essere comunicati limitatamente ai dati indispensabili all erogazione del servizio ad altri incaricati del servizio ASILO NIDO. Inoltre, nel caso di accesso agevolato ai servizi su dichiarazione ISEE, potranno essere comunicati alla Guardia di Finanza e potranno essere utilizzati per la consultazione della banca dati dell Agenzia delle Entrate (SIATEL), dell INPS, del Catasto o altro ente. La mancata comunicazione dei dati può comportare l impossibilità di fornire il servizio richiesto. In ogni momento potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del Titolare del trattamento, ai sensi dell art. 7 del D.lgs 196/2003 Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti (ad es. integrazione, rettifica, aggiornamento dei dati,...). Titolare del trattamento dei dati è il Sindaco; Responsabile del trattamento dei dati, il Dirigente Area Servizi alla persona ******************************************************************************************************************************************** Data dell iscrizione N.progr. L addetto al servizio

5 PROVINCIA DI BRESCIA ASSESSORATO AI SERVIZI SOCIALI Io sottoscritto/a in relazione alla domanda di iscrizione al servizio ASILO NIDO COMUNALE per il minore ai sensi degli articoli 71, 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 delle sanzioni penali che mi assumo per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, che l iscrizione al servizio ASILO NIDO sarà accolta solo se in regola con i pagamenti per i servizi sociali comunali o comunque se ho provveduto al versamento di almeno i 2/3 del debito accumulato; che qualsiasi variazione dei dati dichiarati al momento dell iscrizione (cambio di residenza, indirizzo, recapito telefonico) dovrà esserne data immediata comunicazione all Ufficio Servizi Sociali; che in caso di mancato pagamento di due mensilità della retta comunicata, o mancato rispetto di eventuale piano di rateizzazione conordato, l Ufficio Servizi Sociali provvederà alla dimissione d ufficio; che l eventuale rinuncia al servizio richiesto, dovrà essere comunicata per iscritto all Ufficio Servizi Sociali del Comune di Desenzano del Garda e avrà validità dal primo giorno del mese successivo; che nel caso di presentazione dell Attestazione ISEE per l accesso agevolato al servizio richiesto, saranno eseguiti controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni e dei dati patrimoniali e reddituali forniti, effettuati anche mediante la Guardia di Finanza e le banche dati del Ministero delle Finanze, dell INPS, del Catasto, nonché degli Istituti di credito e di altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare per il tramite dell Anagrafe tributaria, ai sensi del D.Lgs. n.109/98 e successive modificazioni e del D.P.C.M. n. 159/2013; che, ai sensi dell art. 4 del D.Lgs. n. 109/98 e successive modificazioni, il Comune di Desenzano del Garda può richiedere idonea documentazione atta a dimostrare la completezza e la veridicità dei dati dichiarati, anche al fine della correzione di errori materiali o di modesta entità; che qualora da eventuali controlli emergesse la non veridicità del contenuto della dichiarazione sostitutiva ISEE, dovrà essere integrata la differenza tra la quota di compartecipazione calcolata e quella effettivamente dovuta, fatta salva la possibilità da parte dell Ente di provvedere alla dimissione d ufficio del minore dal servizio ASILO NIDO; che la retta definita inizialmente con l eventuale applicazione dell Attestazione ISEE ha validità per tutta la durata dell anno educativo, anche in caso di scadenza della stessa, fatta salva l eventuale applicazione dell ISEE corrente.

6 a provvedere entro il 31 luglio al pagamento della utilizzando una dellle modalità sotto elencate; ad effettuare il, utilizzando una dellle modalità sotto elencate, entro il 5 di ciascun mese di frequenza; a comunicare anticipatamente e per iscritto l eventuale rinuncia al servizio (entro il mese antecedente rispetto alla data del ritiro, per esempio entro il 31 gennaio per ritirare dal 1 febbraio) utilizzando le seguenti modalità: tramite posta elettronica all indirizzo mail servizisociali@comune.desenzano.brescia.it, presso il Centro Sociale in Via Castello, 80 Via Annunciata, 37 oppure via fax al numero 030/ Nel caso in cui il ritiro pervenisse a mese iniziato, non è previsto alcun rimborso delle quote già versate. TESORERIA COMUNALE presso il BANCO POPOLARE soc. coop., filiali di: Desenzano del Garda in Via Gramsci n. 71; Desenzano del Garda in P.zza Matteotti n. 1; Rivoltella in Via U. Foscolo n. 10. BONIFICO BANCARIO presso il BANCO POPOLARE soc. coop. - IBAN IT14G RID FIRMA DEL DICHIARANTE (La firma è da apporre in presenza dell addetto. In caso di spedizione o di consegna da parte di altra persona allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante) Data dell iscrizione L addetto al servizio