Istituto di medici dentisti Registro dei codici creditori

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1 Registro dei codici creditori Questionario per l assegnazione del numero di codice creditore (N RCC) (La forma maschile si applica per analogia anche al femminile) Questionari illeggibili o incompleti saranno restituiti! Dati di base Canton (sede dell istituto) GLN Global dell istituto Location Number (definizione precedente EAN) Numero d identificazione delle imprese (IDI) se disponibile Forma giuridica (Secondo la giurisprudenza, l istituto ai sensi dell Art. 36 deve essere una persona/entità giuridica) Nome e indirizzo Fondazione Sagl AG Cooperativa Associazione Istituzione di diritto pubblico Nome dell istituto medici dentisti Indirizzo gradito per la corrispondenza Lingua di corrispondenza Indirizzo dell istituto Indirizzo di corrispondenza tramite terzi (solo con procura) Se non è selezionato, l'indirizzo dell'istituto sarà registrato tedesco francese italiano Indirizzo dell'istituto (obbligatorio per l'assegnazione del codice creditore RCC) Nome supplementare Via Casella postale CAP, luogo Telefono Fax Homepage *) *) Indirizzo di corrispondenza Indirizzo linea 1 Indirizzo linea 2 Indirizzo linea 3 Via Casella postale CAP, luogo Questionario_istituto medici dentisti_ _sia.docx SASIS Page 1/5

2 Registro dei codici creditori Dati di pagamento (è obbligatorio compilare completamente la casella dell intestatario) Conto conto postale conto bancario IBAN (21-cifre) N del Conto N del clearing Fatturazione elettronica a traverso un n PVR, allegare bollettino di versamento Titolare del conto: cognome e nome Titolare del conto: nome supplementare Titolare del conto: indirizzo, casella postale Titolare del conto: CAP, luogo Fatturazione via terzi (Incasso) Ammissione Autorizzazione (secondo la legge cantonale) Estratto del registro di commercio Status N PVR (9 cifre) No Cassa dei medici dentisti curabill Fatturazione tramite terzi, allegare il bollettino di versamento Cantone Apertura dell istituto (giorno/mese/anno) Preghiamo di prendere in considerazione, che la data d apertura non può essere prima della data di validità dell autorizzazione cantonale, rispettivamente autorizzazione a praticare a carico di LAMal. Eventuali prestazioni prima di questa data possono essere rifiutati dagli assicuratori. Sistema di pagamento terzo pagante terzo garante (secondo la convenzione) Formazione e qualificazioni dei medici dentisti lavorando nell'istituto per l assegnazione del n di controllo IMPORTANTE Con l assegnazione del n di controllo, annulleremmo il n RCC personale del medico dentista alla fine nel mese seguente. Nel caso il medico dentista lavorasse solo a tempo parziale nell istituto, una dichiarazione scritta del medico dentista è necessaria con la menzione della ragione di mantenere il numero RCC personale. Questionario_istituto medici dentisti_ _sia.docx SASIS Page 2/5

3 Medico dentista responsabile Cognome, nome del medico dentista responsabile Signora Signor di nascita (giorno/mese/anno) Autorizzazione Cantone (giorno/mese/anno) Ulteriori medici dentisti impiegati Signora Signor di nascita (giorno/mese/anno) Autorizzazione Cantone Questionario_istituto medici dentisti_ _sia.docx SASIS Page 3/5

4 Signor Signor di nascita (giorno/mese/anno) Autorizzazione Cantone Signor Signor di nascita (giorno/mese/anno) Autorizzazione Cantone Nel caso di altri medici impiegati, per cortesia fare copie della pagina ulteriori medici dentisti impiegati e compilare. Questionario_istituto medici dentisti_ _sia.docx SASIS Page 4/5

5 Lista dei documenti richiesti (vede listino d istruzioni dettagliato) Documenti dell'istituto Autorizzazione Cantonale Documenti del medico dentista Autorizzazione cantonale Estratto del registro di commercio Dichiarazione postgraduata secondo LAMal e adesione Il fornitore di prestazione conferma con la firma, l'esattezza dei dati sopra indicati. I dati con *) sono facoltativi. Il richiedente accetta che con la notificazione dell indirizzo , i sui dati del numero RCC e altra corrispondenza saranno inviati via questa . Lui s'impegna a segnalare immediatamente con il formulario officiale di mutazione ogni modificazione rilevante a questo formulario per la verifica delle condizioni d ammissione. Lui ha il diritto di richiedere in ogni momento un estratto attuale dei dati. Il fornitore di prestazione conferma di aver presso conoscenza delle condizioni generali del registro di codici creditori (CG RCC) attuali e prende nota che l assegnazione del numero RCC o del numero C sarà effettuata sulla base di questo formulario. False informazioni o un omissione d informazione possono provocare dei problemi di pagamento delle prestazioni. Ogni pretensione in responsabilità civile relativa all assegnazione o alla non assegnazione dei numeri RCC o dei numeri C è esplicitamente esclusa. Vale il regolamento attuale concerne le tasse amministrative del registro dei codici creditori. Il numero RCC è rilasciato amministrativo per un periodo di 5 anni e può essere prolungato. In oltre si applica il regolamento d utilizzazione del registro dei codici creditori che può essere visualizzato sul nostro sito internet e data Firma Questionario e documenti inviare a: SASIS SA, Ressort RCC, Casella postale 3841, 6002 Lucerna 2 Università Questionario_istituto medici dentisti_ _sia.docx SASIS Page 5/5