Proposta per un assicurazione per spese di cure dentarie

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1 Proposta per un assicurazione per spese di cure dentarie Intermediario Entrata: Visto / Data 1 Generalità Persona da assicurare Numero cliente Sanagate me Cognome Data di nascita Via / Numero Indirizzo supplementare Casella postale NPA / Località 2 Gruppo di prestazioni desiderato Variante 1 50 % dell importo fatturato dal dentista, Premio in CHF al massimo CHF 500 per anno civile. Variante 2 75 % dell importo fatturato dal dentista, Premio in CHF al massimo CHF 750 per anno civile. Variante 3 75 % dell importo fatturato dal dentista, Premio in CHF al massimo CHF 1500 per anno civile. Variante 4 75 % dell importo fatturato dal dentista, Premio in CHF al massimo CHF 3000 per anno civile. Variante 5 75 % dell importo fatturato dal dentista, Premio in CHF al massimo CHF 5000 per anno civile con franchigia annua di CHF 500. Variante 6 50 % dell importo fatturato dal dentista, Premio in CHF (variante standard) al massimo CHF 1000 per anno civile. Durata del contratto dal al Tempo d attesa: 12 mesi per protesi; 6 mesi per altri trattamenti. Durata del contratto 3 anni con prolungamento tacito. 1 / 5

2 me Cognome 4 Attestato Da compilare a cura del dentista Affinché si possa procedere ad una corretta valutazione del rischio, la preghiamo di chiedere al suo dentista di rispondere alle domande seguenti. Stato dei denti in occasione dell ultima visita del: Indicare sullo schema otturazioni con O e corone, ponti, protesi con X (escl. denti del giudizio). Adulto / i Denti da latte Destra Sinistra Destra Sinistra Stato del parodonto: buono mediocre cattivo 2. Igiene: buono mediocre cattivo 3. Occlusione: Classe: I II III 4. Stato di conservazione (conservazione dei denti): buono mediocre cattivo nessuno 5. È previsto un trattamento ortodontico? no sì, quali? 6. Denti mancanti, non sostituiti no (escl. denti del giudizio): sì, quali? 7. Finora è stato eseguito ogni anno un controllo no dentario con rimozione del tartaro? sì 8. Nel corso dei prossimi 12 mesi sono previsti no degli accertamenti o dei trattamenti? sì, quali e per quali denti? 9. Sono disponibili delle radiografie? no sì, in caso affermativo, devono essere inoltrate (la restituzione avviene) Conferma del dentista Luogo Data Timbro e firma del dentista 2 / 5

3 Dichiarazione sullo stato di salute per l assicurazione dentaria Le domande sullo stato di salute si riferiscono alla persona da assicurare Generalità me Cognome Dichiarazione sullo stato di salute Da compilare della persona proponente o del suo rappresentante legale. Si prega di fornire precisazioni alle domande alle quali ha risposto con «sì» (dettagli ) alla voce «Dettagli relativi alla dichiarazione sullo stato di salute». *Nel caso in cui suo figlio / sua figlia nell anno d inizio dell assicurazione compia 12 anni, occorre rispondere alla relativa domanda. 1 Sta prendendo o ha preso regolarmente dei medicinali durante gli ultimi 5 anni? In caso affermativo, indicare i nomi dei medicinali in «Dettagli relativi alla dichiarazione sullo stato di salute». SÌ (dettagli ) 2 Consuma o ha consumato droghe (cocaina, eroina, stupefacenti ecc.)? In caso affermativo, indicare nome della droga / delle droghe, frequenza e periodo di tempo del consumo * 12 anno d età SÌ Ha fumato negli ultimi 5 anni? In caso affermativo, numero di sigarette al giorno Ho smesso del tutto da (mese / anno): * 12 anno d età SÌ In caso affermativo, numero di sigari, pipe ecc. a settimana Ho smesso del tutto da (mese / anno): In caso affermativo, numero di spinelli al giorno Ho smesso del tutto da (mese / anno): 3 Sussiste un invalidità o un infermità congenita? In caso affermativo, occorre allegare una copia della decisione (per es. attestato AI). SÌ (dettagli ) 3 / 5

4 Dettagli relativi alla dichiarazione sullo stato di salute Si riferisce alla domanda N Diagnosi Parte del corpo Localizzazione: sinistra / destra Motivo, causa, indicazioni, osservazioni, sintomi Frequenza (un unica volta, ogni 3 settimane, continuamente, ecc.) Trattamento, disturbi (mese /anno) dal al Tipo di trattamento (operazione, fisioterapia, endoscopia, radiografia, TAC, medicamenti, ecc.) Trattamento eseguito da (nome e indirizzo) La guarigione è completa e assolutamente senza conseguenze? 4 / 5 me Cognome La persona proponente o il suo rappresentante legale Luogo Data

5 Disposizioni importanti LCA Confermo che le assicurazioni esistenti rimangono invariate. Desidero stipulare un / più contratto / contratti con CSS Assicurazione SA (qui di seguito denominato «Assicuratore»), in conformità a quanto proposto; firmando la presente proposta accetto che, in caso d ammissione, con l Assicuratore venga stipulato un contratto specifico per ogni singola assicurazione complementare. Dichiaro di essere vincolato dalla proposta per 14 giorni (in caso di visite mediche per 4 settimane) e, in caso di stipulazione del contratto, mi impegno a versare i premi fino alla scadenza dell assicurazione. Confermo che le mie indicazioni contenute nel presente formulario di proposta anche se le risposte sono scritte dal / dalla consulente di vendita, dall intermediario o da terzi sono corrette e veritiere. In caso di risposta incompleta o non veritiera, in virtù delle Condizioni generali d assicurazione (CGA) in vigore e della Legge sul con tratto d assicurazione (LCA), l Assicuratore ha il diritto di disdire il contratto. Confermo di aver ricevuto tutte le CGA, le Condizioni supplementari (CS) e le Condizioni particolari (CP) rilevanti e di averle incondizionatamente riconosciute. Inoltre confermo di essere stato messo a conoscenza e di aver ricevuto sotto forma di foglio informativo le informazioni ai sensi dell art. 3 LCA e dell art. 45 della Legge sulla sorveglianza degli assicuratori (LSA). In caso di modifiche d assicurazione, le esistenti Condizioni particolari (come esclusioni di prestazioni ecc.) continuano ad essere efficaci nella stessa misura anche per ciò che concerne il prodotto modificato. Io m impegno a comunicare immediatamente all Assicuratore l uscita dalla cerchia di assicurati appartenenti ad un contratto quadro per l assicuratione malattia complementare. Autorizzo l Assicuratore a verificare l appartenenza alla cerchia di assicurati di un contratto quadro per l assicuratione malattia complementare. Confermo di essere stato informato circa le condizionirelative a esistenza, modifica e perdita dei ribassi di mia pertinenza elencati nella presente proposta. Sono d accordo che i miei dati presso CSS Assicurazione SA vengano utilizzati nella misura necessaria per l accertamento dei rischi, l evasione dei sinistri, per Managed Care nonché per Marketing. Autorizzo inoltre l Assicuratore, nella misura in cui ciò è necessario ai fini della valutazione della copertura assicurativa e dell evasione dei sinistri, a fornire o richiedere le informazioni necessarie presso medici, altri fornitori di prestazioni, assicuratori sociali o privati e autorità preposte. In questi casi esonero le persone interpellate dal segreto professionale nei confronti dell Assicuratore. In particolare esonero dal segreto professionale del medico il dentista che esegue la perizia e lo autorizzo a far conoscere i dati necessari all Assicuratore. Questo vale indipendentemente dalla conclusione del contratto. I costi per gli esami, le radiografie e la compilazione dell attestato connessi alla presente proposta vanno a carico del proponente. So che l Assicuratore e il suo intermediario nell ambito della stipulazione del contratto elaboreranno i miei dati e con la presente dò il mio esplicito consenso a tale elaborazione dei dati. Prendo inoltre atto che i miei dati potranno essere trasmessi per l esecuzione del contratto ad altre società del Gruppo CSS che non sono partner contrattuali e dichiaro il mio consenso a tale trasmissione dei dati. Questa proposta è valida con riserva di modifiche dell offerta di assicurazioni e dei premi, nonché d accettazione da parte dell Autorità federale di vigilanza sui mercati finanziari (FINMA). Per la stipulazione del contratto è necessaria l approvazione da parte della Direzione generale dell Assicuratore. Il soggetto di diritto è CSS Assicurazione SA, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern. Firme (assicurazione secondo LCA) Località Data La persona proponente o il suo rappresentante legale Per l Assicuratore Località di compilazione della proposta Data di compilazione della proposta Proposta compilata da 5 / 5

6 Sanagate SA Casella postale Lucerna Form. 1601i pdf