Proposta per un assicurazione malattie

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1 Proposta per un assicurazione malattie Assicurazione complementare (LCA) Intermediario Entrata: Viso/Data Numero Intermediario (Sanagate) 1 Generalità 1.1 Persona da assicurare Numero cliente Sanagate Sesso Femminile Maschile Prima della nascita Nome Cognome Data di nascita Stato civile Numeri di telefono Privato Natel Ufficio Domicilio legale, Attività professionale attuale Lingua Nazionalità Tedesco Francese Italiano Categoria di permesso (allegare copia) Arrivato/a il B C F G L N Altre Assicuratore attuale (si prega di allegare l attestato assicurativo) Login clienti mysanagate No, non desidero un account personale per gestire i miei dati online. Per maggiori informazioni: / loginclienti 1.2 Indirizzo per la corrispondenza (se non identico con «1.1 Persona da assicurare») Nome Cognome Numero cliente 1/6

2 2 Pagamenti 2.1 Debitore premi Persona assicurata Altro debitore dei premi Nome Cognome Numero cliente Tramite Debit Direct della Posta (mensile) N del conto postale IBAN Tramite Sistema di addebitamento diretto (LSV) della banca (mensile) Nome/Indirizzo della banca Fattura con bollettino di versamento (PVR) Scadenza dei premi Mensile Ogni 2 mesi Ogni 3 mesi Semestrale (sconto) Annuale (sconto) E-fattura Per l e-fattura può registrarsi autonomamente dal suo portale e-banking. Per maggiori informazioni: Beneficiario delle prestazioni Persona assicurata Altro beneficiario delle prestazioni Nome Cognome Numero cliente Accredito secondo collegamento per i pagamenti alla cifra 2.1 Bonifico sul conto postale Bonifico sul conto bancario N del conto postale IBAN Nome/Indirizzo della banca E-fattura Per l e-fattura può registrarsi autonomamente dal suo portale e-banking. Per maggiori informazioni: 2/6

3 3 Assicurazioni complementari secondo la Legge federale sul contratto d assicurazione (LCA) Soggetto di diritto è la CSS Assicurazione SA, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern. La durata minima per le assicurazioni complementari (LCA) ai sensi delle cifre 3.3 e 3.5 è di 3 anni dall inizio dell assicurazione. Inizio dell assicurazione LCA 3.1 Assicurazione ambulatoriale (CGA/CS Edizione ) Malattia e infortunio Malattia Categoria di esigenze MINIMA OPTIMA Durata del contratto di 1 anno Durata del contratto di 3 anni con 2% di ribasso Durata del contratto di 5 anni con 4% di ribasso 3.2 Assicurazione ospedaliera (CGA/CS Edizione ) Malattia e infortunio Malattia Prestazioni di maternità integrate (da compilare solo per le donne) Sì No Categoria di esigenze MINIMA OPTIMA Partecipazione ai costi Variante 1 Variante 1 (part. ai costi) Comune: senza part. ai costi Comune: senza part. ai costi SP: 40% fino a 8000 SP: 20% fino a 2000 Privata: 70% fino a Privata: 35% fino a 4000 Variante 2 Variante 2 Comune: senza part. ai costi Comune: senza part. ai costi SP: 20% fino a 4000 SP: senza part. ai costi Privata: 35% fino a 7000 Privata: 35% fino a 2000 Durata del contratto di 1 anno Durata del contratto di 3 anni con 2% di ribasso Durata del contratto di 5 anni con 4% di ribasso 3.3 Assicurazione per medicina alternativa (CGA Edizione ) Malattia e infortunio Malattia Estensione delle prestazioni per anno civile: 1500 con quota-parte 20% La durata minima del contratto è di 3 anni con rinnovo tacito di un anno 3.4 Assicurazione per decesso o invalidità a seguito di infortunio (CGA Edizione ) Capitale di decesso Capitale d invalidità La durata minima del contratto è di 1 anno con rinnovo tacito 3.5 Assicurazione per decesso o invalidità a seguito di malattia (CGA Edizione ) Capitale di decesso Capitale d invalidità Incl. ribasso familiare 5% Durata del contratto di 1 anni Assuntore del rischio: Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni sulla Vita SA 3/6

4 3.6 Assicurazione per cure dentarie (CGA Edizione ) (attestato dentista, allegare form. 1601) 50% dell importo fatturato dal dentista, al massimo 500 per anno civile. al massimo 750 per anno civile. 50 % dell importo fatturato dal dentista, al massimo 1000 per anno civile. al massimo 1500 per anno civile. al massimo 3000 per anno civile. al massimo 5000 per anno civile, con franchigia annua di 500. La durata minima del contratto è di 3 anni con rinnovo tacito di un anno Totale premio mensile per le assicurazioni secondo LCA 4/6

5 4 Questionario sullo stato di salute della persona da assicurare Nome Cognome Per l Assicurazione per decesso o invalidità da infortunio si prega di rispondere solo alle domande 4.1 e Lei attualmente ha dei problemi di salute, malattie, disturbi psichici, infermità, conseguenze di malattie o infortuni (compresi danni dentari), anche se non diagnosticati da un medico ha ancora impianti o corpi estranei che sono stati inseriti nel suo corpo? Sì (si prega di precisare al punto 4.2) No 4.2 Nel corso degli ultimi 5 anni le è stato/a consigliato un trattamento presso un medico, terapista, naturopata, in una clinica, in cura, è stato/a ammalato/a o infortunato/a con prescrizione di medicamenti? Sì No Motivo e diagnosi, parte del corpo/localizzazione Trattamento (mese/anno) Il trattamento è stato eseguito da (si prega di precisare al punto 4.2) 4.3 Le è stato consigliato o ha in previsione un trattamento (incl. trattamento dentario), una terapia (anche se di natura unicamente preventiva), un operazione o una cura? Sì No Se sì, perché? 4.4 Assume farmaci contro il mal di testa, analgesici o sonniferi o altri medicamenti (anche omeopatici o fitoterapici)? Sì No In caso affermativo, quali, quanti e perché? 4.5 È risultata/o positiva/o a un test HIV? Sì No Nessun test eseguito 4.6 Riceve prestazioni AI, LAINF, AM? Sì No Oppure una rendita? Sì No Se sì, si prega di allegare una copia della decisione (ad es. in caso di infermità congenita) o la certificazione della rendita. 4.7 Altezza: Peso corporeo: cm kg 4.8 Per le donne: si trova in stato di gravidanza? Sì No In caso affermativo, per quando è previsto il parto? 4.9 Nome e indirizzo del medico di famiglia 5/6

6 Disposizioni importanti LCA Confermo che le assicurazioni esistenti rimangono invariate. Desidero stipulare uno/più contratto/contratti con CSS Assicurazione SA (qui di seguito denominato «Assicuratore») in conformità a quanto proposto; firmando la presente proposta accetto che, in caso d ammissione, con l assicuratore viene stipulato un contratto specifico per ogni singola assicurazione complementare. Dichiaro di essere vincolato dalla proposta per 14 giorni (in caso di visite mediche per 4 settimane) e, in caso di stipulazione del contratto, mi impegno a versare i premi fino alla scadenza dell assicurazione. Confermo che le mie indicazioni contenute nel presente formulario di proposta anche se le risposte sono scritte dal/dalla Consulente della clientela, dall intermediario o da terzi sono corrette e veritiere. In caso di risposta incompleta o non veritiera, in virtù delle Condizioni generali d assicurazione (CGA) in vigore e della Legge sul contratto d assicurazione (LCA), l Assicuratore ha il diritto di disdire il contratto. Confermo di aver ricevuto tutte le CGA, le Condizioni supplementari (CS) e le Condizioni particolari (CP) rilevanti e di averle incondizionatamente riconosciute. Inoltre confermo di essere stato messo a conoscenza e di aver ricevuto sotto forma di foglio informativo le informazioni ai sensi dell art. 3 LCA e dell art. 45 della Legge sulla sorveglianza degli assicuratori (LSA). In caso di modifiche d assicurazione, le esistenti «Condizioni particolari» (come esclusioni di prestazioni ecc.) continuano ad essere efficaci nella stessa misura anche per ciò che concerne il prodotto modificato. Io m impegno a comunicare immediatamente all Assicuratore l uscita dalla cerchia di assicurati appartenenti ad un contratto collettivo. Autorizzo l Assicuratore a verificare l appartenenza alla cerchia di assicurati di un contratto collettivo. Confermo di essere stato informato circa le condizioni relative a esistenza, modifica e perdita dei ribassi di mia pertinenza elencati nella presente proposta. Sono d accordo che i miei dati presso CSS Assicurazione SA vengano utilizzati nella misura necessaria per l accertamento dei rischi, l accertamento della violazione dell obbligo di notifica, l evasione dei sinistri, per Managed Care nonché per Marketing. Autorizzo inoltre l assicuratore, nella misura in cui ciò è necessario ai fini della valutazione della copertura assicurativa, l accertamento della violazione dell obbligo di notifica e dell evasione dei sinistri, a fornire o richiedere le informazioni necessarie presso medici, altri fornitori di prestazioni, assicuratori sociali o privati e autorità preposte. In questi casi esonero le persone interpellate dal segreto professionale nei confronti dell Assicuratore. So che l assicuratore e il suo intermediario nell ambito della stipulazione del contratto elaboreranno i miei dati e con la presente dò il mio esplicito consenso a tale elaborazione dei dati. Prendo inoltre atto che i miei dati potranno essere trasmessi per l esecuzione del contratto ad altre società del Gruppo CSS che non sono partner contrattuali e dichiaro il mio consenso a tale trasmissione dei dati. Questa proposta è valida con riserva di modifiche dell offerta di assicurazioni e dei premi, nonché d accettazione da parte dell Autorità federale di vigilanza sui mercati finanziari (FINMA). Per la stipulazione del contratto è necessaria l approvazione da parte della Direzione generale dell Assicuratore. Il soggetto di diritto è CSS Assicurazione SA, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern. Firme (assicurazioni secondo LCA) Località Data La persona proponente o la sua rappresentanza legale Località Data Consigliere / consulente / intermediario Form. 1604i gfk 6/6