Luogo di nascita Residenza: CONSENSO INFORMATO PER PANCOLONSCOPIA

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1 Congregazione Suore Misercordine di S. Gerardo Monza CASA DI CURA LECCO Beato Luigi Talamoni Via S. Nicolò Lecco Tel Fax Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Residenza: Via nr Tel Cell Medico di base CONSENSO INFORMATO PER PANCOLONSCOPIA Io sottoscritto dichiaro liberamente e in piena consapevolezza di aver letto e compreso quanto riportato su questo modulo (mod ), circa l esame endoscopico a cui verrò sottoposto e ritengo esaurienti le informazioni integrate ricevute durante il colloquio col medico operatore. Sono consapevole del fatto che durante l esame potrebbero essere necessarie procedure addizionali diagnostiche e/o terapeutiche, in relazione alla patologia riscontrata. Comprendo, inoltre, i potenziali rischi associati alla procedura e che tale indagine possa NON garantire la certezza diagnostica e il risultato terapeutico atteso. Dichiaro altresì di essere a conoscenza che il Medico sarà disponibile, anche nei giorni successivi, a rispondere a tutti i quesiti che gli vorrò porre sulle modalità di esecuzione dell esame, sulle possibili complicanze e su tutto ciò che io ritenga utile per comprendere al meglio tutte le istruzioni che mi sono state spiegate. Mi è stata consegnata una scheda informativa relativa alla procedura endoscopica (mod ), èd ho ricevuto sufficienti informazione circa le procedure dell esame: SI NO ACCONSENTO all esecuzione dell esame ACCONSENTO all esecuzione di materiale fotografico ai fini diagnostici NON ACCONSENTO all esecuzione dell esame NON ACCONSENTO all esecuzione di materiale fotografico ai fini diagnostici Lecco, lì Firma del paziente (o tutore) Firma del Medico Operatore Mod

2 SCHEDA DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA Modulo raccolta dati ANAMNESI Allergie NO SI: Precedenti interventi chirurgici addominali NO SI: Precedenti esami endoscopici NO SI: Terapia abituale: Se possibile e non controindicato dal Medico Curante e/o dallo Specialista prescrittore si sospendono i farmaci come da schema allegato: Terapia anticoagulante: DICUMAROLICI ( COUMADIN- SYNTROM) Per la sospensione rivolgersi al Centro TAO di riferimento EPARINA basso peso molecolare ( FRAXIEPARINA-CLEXANE-FRAGMIN- ECC.) Terapia antiaggregante piastrinica: TICLOPIDINA: TIKLID - TICLODONE OPTERON - KLODIN FLUXIDIN FLUPID - FLUILAST- CHIARO APLAKET- ANTIGREG - CLOX- ANAGREGAL- PARSILID - TICLOGI - TICLOPRAGE Sospendere 10 gg. prima dell esame CLOPIDOGREL (PLAVIX) Sospendere 10 gg. prima dell esame ACIDOACETILSALICIDICO: ASPIRINA CARDIOASPIRINA - ASPIRINETTA Sospendere 7 gg. prima dell esame Malattie cardiovascolari NO SI Portatore di protesi valvolari Portatore di pace-maker Malattie respiratorie NO SI Malattie oncologiche NO SI diabete si terapia insulinica ipoglicemizzanti orali malattie neurologiche si gravidanza in corso si no

3 NOTE INFORMATIVE ED ISTRUZIONI PER PANCOLONSCOPIA CHE COS E LA COLONSCOPIA? A COSA SERVE? La colonscopia è un indagine che permette di esaminare il colon (grosso intestino) mediante l inserzione di una sonda flessibile dotata di telecamera (endoscopio) attraverso l ano, risalendo fino al cieco, ispezionando attentamente il rivestimento interno (mucosa) per evidenziare eventuali alterazioni (infiammazione, polipi, tumori). L esame è richiesto per contribuire a chiarire la diagnosi in diverse situazioni cliniche ad esempio: accertare la causa di una perdita di sangue visibile nelle feci o essere utilizzata in assenza di sintomi in un programma di prevenzione dei tumori del colon, per presenza di sangue occulto nelle feci, evidenziato da esame dedicato. COME COMPORTARSI CON LE TERAPIE IN CORSO? La maggior parte delle terapie possono non essere sospese. Subito dopo la prenotazione recatevi dal vostro medico per chiedere se, in vista dell esame, dovete prendere dei particolari provvedimenti nei casi in cui: assumiate terapia a base di : 1. insulina 2. farmaci anticoagulanti 3. antiaggreganti siate cardiopatici: 1. portatori di valvole cardiache artificiali o biologiche 2. malformazioni cardiache congenite o acquisite 3. pregressa endocardite batterica poiché tali condizioni cardiache espongono al rischio di contrarre l endocardite, che è una infezione delle strutture interne del cuore, dovuta all impianto di batteri, secondaria a manovre strumentali su territori ricchi di flora batterica (cavo orale, tratto gastro-intestinale, vie urinarie). In tali casi il Suo Medico Curante le prescriverà una terapia antibiotica appropriata. Per un esame accurato sono importanti tutte le informazioni disponibili: ricordate di portare in visione il giorno dell esame la documentazione specialistica in vostro possesso, referti di esami precedenti, endoscopici o radiologici e l elenco delle medicine che state assumendo. Informate inoltre il medico endoscopista e gli infermieri dell equipe di eventuali allergie a voi note. COME SI SVOLGE L ESAME? Dopo essersi spogliato ed aver indossato un apposito vestiario, il paziente viene fatto accomodare su un lettino e posizionato sul fianco sinistro. Lo strumento viene introdotto attraverso l ano e fatto proseguire fino alla parte destra del colon. Durante l esame endoscopico potranno essere prelevati senza alcun dolore dei frammenti di tessuto per l analisi microscopica o essere eseguita l asportazione di polipi. Potranno inoltre essere eseguite delle immagini fotografiche a completamento dell indagine endoscopica. L immissione di aria che distende le pareti dell intestino per una visione ottimale può provocare qualche fastidio; il paziente può infatti avvertire la sensazione di dover evacuare, oppure gonfiore e/o dolore all addome. Le possibilità di successo dipendono dalle condizioni di pulizia, dalla conformazione dell intestino ed anche dalla collaborazione offerta, che faciliterà la progressione dello strumento e renderà la procedura più breve. Il nostro Servizio offre la possibilità di eseguire gli esami endoscopici in sedazione cosciente, in modo da ridurre il dolore e il disagio causato dalle manovre endoscopiche; pertanto durante l esame saranno costantemente monitorizzati i parametri vitali (ECG- P.A.-SATURAZIONE DI O 2 ).

4 BENEFICI E SCOPO DELL ESAME La visione diretta della mucosa del colon e del retto-sigma ha un accuratezza diagnostica superiore a quella dell esame radiologico e consente l esecuzione di biopsie e l asportazione di eventuali polipi attraverso l uso di piccole pinze e di un particolare bisturi elettrico a forma di cappio che ne brucia la base. ALTERNATIVE Esistono delle alternative diagnostiche alla colonscopia rappresentate da: RX Clisma Opaco a doppio contrasto Colonscopia virtuale Esame endoscopico capsulare Tali esami, tutti non invasivi, non sempre consentono di chiarire i dubbi diagnostici, non permettono di eseguire eventuali prelievi bioptici e/o manovre operative per cui spesso devono essere integrati da una successiva colonscopia. RISCHI PREVEDIBILI LEGATI ALL ESECUZIONE DELL ESAME E POSSIBILI COMPLICANZE : La colonscopia è una procedura sicura. La perforazione (incidenza di 1 caso ogni esami ) è la complicanza più importante ed è spesso legata a patologie del colon o all asportazione di polipi. Tale complicanza può richiedere un trattamento chirurgico. Il sanguinamento (rischio da 0,1 a 6 %) in caso di polipectomia che nella maggior parte dei casi si arresta spontaneamente e/o con tecniche endoscopiche. Può manifestarsi durante l esame o anche dopo alcuni giorni; potrebbe essere necessario il ricovero per l osservazione e talvolta l intervento chirurgico in urgenza. In soggetti predisposti si possono avere, al transito dell endoscopio, alterazioni transitorie del ritmo cardiaco per via riflessa,o allergie ai farmaci somministrati che possono essere prevenute o trattate con l apposita terapia. DOPO L ESAME : Il paziente verrà trattenuto presso il centro per il tempo necessario all osservazione. Potrà sentire l addome gonfio di aria; si tratta di una condizione normale e reversibile. Per la sua sicurezza, nelle 24 ore successive all esame dovrà astenersi da attività lavorative che possono comportare rischi in caso di vertigini, mancanza di attenzione e coordinazione motoria. Non potrà mettersi alla guida di veicoli per l intera giornata. Dopo 24 ore potrà svolgere qualsiasi attività solo se si sente bene. CONSEGUENZE DERIVANTI DAL RIFIUTO DELL ATTO SANITARIO E importante sottolineare che la non esecuzione della procedura può determinare un incompletezza nella diagnosi e quindi compromettere l iter diagnostico e/o eventuali trattamenti terapeutici necessari. Se prima dell esecuzione dell esame endoscopico vi fossero dubbi o richieste di delucidazioni in merito alla terapia assunta dal paziente o dubbi relativi all esame stesso; se dopo l esame o nei giorni successivi dovessero insorgere disturbi; potete contattare la nostra unità al numero 0341/ /27411

5 COME PRESENTARSI IL GIORNO DELL ESAME esecuzione scrupolosa della preparazione digiuno dalla mezzanotte accompagnati da una persona che possa guidare portare documentazione relativa ad esami endoscopici e/o radiologici e/o interventi chirurgici eseguiti sul tratto gastro-enterico portare consenso firmato e scheda anamnestica compilata (modulo raccolta dati). non indossare : lenti a contatto oggetti metallici (catenine, anelli, orecchini, orologio,etc). evitare trucco creme e smalto sulle unghie PREPARAZIONE ALLA PANCOLONSCOPIA Il colon deve essere vuoto e pulito perché l indagine dia una risposta attendibile. Nei giorni che precederanno l esame dovrete seguire la dieta sotto specificata, e assumere soluzioni di lavaggio in volumi sufficienti ad assicurare una corretta pulizia. Evitare di modificare le regole indicate perché questo potrà rendere impossibile o difficoltoso l esame, con l inconveniente di dover ripetere la preparazione. NORME DIETETICHE DA OSSERVARE NEI TRE GIORNI PRIMA LA VIGILIA DELL ESAME COLAZIONE: thè o caffè d orzo con zucchero o miele, fette biscottate o biscotti secchi PRANZO: pasta o riso in brodo vegetali o conditi con olio. Carne o pesce magri cucinati ai ferri o al forno senza sughi o intingoli. Patate in purea o lessate condite con olio. Fette biscottate o pane bianco. MERENDA : thè con zucchero o miele, fette biscottate o biscotti secchi CENA : come il pranzo. E possibile sostituire la carne o il pesce con prosciutto crudo o cotto privo di grasso, bresaola, formaggi freschi tipo crescenza, ricotta, mozzarella. Inoltre evitare farmaci a base di ferro e carbone vegetale. Vanno assolutamente evitate le verdure e frutta (soprattutto quelle contenenti semi) nei 3 giorni precedenti la colonscopia. Evitare bevande alcoliche.

6 NORME DA ESEGUIRE IL GIORNO PRIMA DELL ESAME Il giorno prima dell esame è concessa la colazione del mattino, poi solo dieta idrica (tè e/o caffè senza latte, brodo vegetale, camomilla, succo di frutta senza polpa, bevande analcoliche). PREPARAZIONE CON MOVIPREP (REPERIBILE IN FARMACIA). La scatola di Moviprep contiene due sacche trasparenti che servono per la preparazione di due litri di soluzione. Ciascuna sacca trasparente contiene una busta A e una bustina B. Un litro di Moviprep si prepara mescolando insieme un litro di acqua naturale con il contenuto di ogni sacca trasparente: una busta A e una busta B E possibile conservare la bottiglia in frigorifero. La preparazione prevede l assunzione di 3 litri totali : 2 litri MOVIPREP ed 1 litro d acqua 1 litro di MOVIPREP (in un litro d acqua naturale sciogliere il contenuto di una sacca trasparente) seguito da ½ litro di acqua, tè o camomilla 1 litro di MOVIPREP (in un litro di acqua naturale sciogliere il contenuto di una sacca trasparente) seguito da ½ litro di acqua, tè o camomilla il pomeriggio precedente l esame bere 1 litro di MOVIPREP dalle ore alle ore al ritmo di un bicchiere pieno ogni minuti fino al totale di un litro da completarsi entro le ore 18.00, immediatamente dopo bere ½ litro di acqua. il pomeriggio precedente l esame bere 1 litro di MOVIPREP dalle ore alle ore al ritmo di un bicchiere pieno ogni minuti fino al totale di un litro da completarsi entro le 21.00, immediatamente dopo bere ½ litro di acqua.