GLI EFFETTI DI UNA RIEDUCAZIONE POSTURALE, NEI DISTURBI MOTORI NELLA SCLEROSI MULTIPLA

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN FISIOTERAPIA C.I. FISIOLOGIA GENERALE, BIOFISICA E METODOLOGIA RIABILITATIVA GLI EFFETTI DI UNA RIEDUCAZIONE POSTURALE, NEI DISTURBI MOTORI NELLA SCLEROSI MULTIPLA Tesi di Laurea di: Daniele FENECH Relatore: Dott. Carmelo RUGGERI Anno Accademico 2007/2008

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3 INDICE 1. Introduzione pag La Postura pag Definizione di Postura 2.2. Fisiologia della Postura nell Uomo I riaggiustamenti posturali debbono essere preceduti da movimenti che ne anticipano le conseguenze Il controllo posturale si conforma alle esigenze richieste dai singoli atti comportamentali L'adattamento del controllo posturale alla locomozione viene appreso con l'esperienza 3. Strutture e Riflessi del Sistema Tonico Posturale (STP) pag Gli Organi del STP Gli Esterocettori Afferenze Visive Afferenze Vestibolari Afferenze Tattili Pressorie I Propriocettori Centri superiori che regolano la postura Apprendimento motorio e controllo del riflesso vestibolooculare Il cervelletto svolge un ruolo fondamentale nel processo di adattamento del riflesso vestibolo-oculare Effettori del STP (La Muscolatura Tonico-Posturale) 3.2. I Riflessi del STP

4 4. La Sclerosi Multipla pag Riscontri anatomo-patologici 4.2. Eziologia ed epidemiologia 4.3. Patogenesi 4.4. Effetti fisiologici della demielinizzazione 4.5. Eventi scatenanti 4.6. Quadro clinico Sintomi e segni precoci Neurite ottica Mielite acuta (mielite trasversa) Altri quadri iniziali della sclerosi multipla Sintomi e segni nella stadio di malattia conclamata 4.7. Varianti della Sclerosi Multipla 4.8. Dati di laboratorio e strumentali Liquido cerebrospinale Risonanza magnetica Potenziali evocati e altri esami di conferma 4.9. Decorso e prognosi Diagnosi differenziale Terapia farmacologica Corticosteroidi Interferone β e copolimero I Farmaci immunosoppressori Natalizumab Altre terapie Provvedimenti generali 4

5 5. Effetti della riabilitazione sui parametri di forza, equilibrio e marcia dei pazienti con SM: uno studio preliminare pag Pazienti e metodi Pazienti Metodi Il programma di riabilitazione Il protocollo di valutazione 5.2. Analisi statistica 5.3. Risultati La popolazione Analisi elementare dei parametri L equilibrio La deambulazione La forza muscolare dei Q-IJ La misura di indipendenza funzionale L analisi in sottogruppi funzionali in funzione dell EDSS Studio della correlazione tra parametri Correlazione tra le variabili iniziali Correlazione tra i guadagni 5.4. Discussione 6. Conclusioni pag Immagini e Tabelle pag. 90 Bibliografia pag. 93 5

6 1. INTRODUZIONE Molte volte, in questi anni di studio, mi sono chiesto: Quanto migliorerà, dal punto di vista clinico, questo paziente? e ancora: Quale sarà il suo recuperò funzionale con la dovuta terapia riabilitativa? Queste domande, semplici eppure dovute, sono state, e sono a tutt oggi, all ordine del giorno per noi studenti. Nascono, sicuramente, dalla voglia di apprendere e di crescere culturalmente e professionalmente, e anche se spesso sono spinte dalla semplice curiosità, in ogni caso, è bene che ci siano! Così si apre una bella finestra al dialogo multidisciplinare. Studenti, fisioterapisti, medici, infermieri e logopedisti si cerca di dare risposta a questi, spesso difficili, interrogativi. Ma quando queste domande ci sono poste dai pazienti, o dai loro parenti, non si può fare un discorso puramente accademico, non si può fornire ad una persona, spesso, già scoraggiata ed insicura una serie di forse, di probabilmente o di speriamo; non faremmo altro che ingigantire il suo stato d animo. Un importante trattato di neurologia esprime bene un concetto che tutti gli operatori sanitari, a mio avviso, dovrebbero conoscere: Molti pazienti considerano l'incertezza della prognosi addirittura più difficile da tollerare dello stato di disabilità. 6

7 Sarebbe bello ed auspicabile poter fornire al paziente certezze e sicurezze, positive o negative che siano, ma comunque concrete. Concretezza che può e deve trovare un sostegno valido, soprattutto nei metri di valutazione, partenza inevitabile, di un percorso riabilitativo altrimenti già falsato, dati che debbono tracciare un continuum terapeutico per chiunque voglia dare un contributo e che debbono fotografare momento per momento lo stato delle cose. Per questi motivi ho deciso di intraprendere questo lavoro, che ha come scopo principale quello di poter valutare e quantificare dati reali di un trattamento riabilitativo. Per perseguire questo obiettivo ho scelto una pubblicazione francese del Certamente questo studio non può presentare dei criteri di esaustività, né l inferenza statistica è possibile a causa dei pochi soggetti presi in esame. Ma di sicuro può essere considerato come esempio riguardo le metodiche di valutazione e l analisi statistica dei risultati. Per l esperienza finora tratta in questi anni di studio, ho avuto la sensazione che la letteratura mondiale in riabilitazione sia carente, e gli studi che si possono reperire sono spesso basati su numero esiguo di soggetti. Se, nel proprio piccolo, ogni equipe riabilitativa desse il proprio contributo alla letteratura scientifica si potrebbero dare risposte, dal punto di vista terapeutico, sicuramente più efficaci. 7

8 6. CONCLUSIONI In ultima analisi, grazie a questo lavoro, e grazie a dati forniti dallo studio francese preso in esame, posso trarre le seguenti conclusioni. Viene confermato il beneficio della presa in carico di un paziente affetto da SM presso unità riabilitativa in ospedale, in termini di miglioramento significativo dell'indipendenza funzionale, dell'equilibrio e della marcia e di certi parametri con la forza muscolare. Delle correlazioni sono state riscontrate tra le velocità di marcia e la forza muscolare mentre nessun parametro è correlato alla risposta di equilibrio. Questo studio manifesta l'interesse di una valutazione analitica di questi parametri che non solo sono stati migliorati ma sono anche ben accolti dai pazienti affetti da SM. Certe domande restano senza una risposta soddisfacente, per cui si ritiene necessario un ulteriore studio che miri ad analizzare i valori di marcia e forza in relazione all equilibrio. Inoltre sarebbe, a mio avviso, utile uno studio più approfondito riguardo la compromissione del Sistema Tonico Posturale nei pazienti affetti da SM e della relativa rieducazione. 8

9 BIBLIOGRAFIA Kandel E. R., Schwartz J. M., Vessell T. M. - Principles of Neural Science - Mc Graw Hill, 4 th Edition, 2004 Souchard - Gymnastique classiche - Rééducation Posturale Globale: les raisons du Jivorce - Rééd. Post. Glob. ed Le Pousoé, 1983 Adams RD, Kubik CS - The morbid anatomy of the demyelinative diseases - Am J Med 12:510, 1952 Cohen SR, Herndon RM, McKhann GM - Radioimmunoassay of myelin basic protein in spinal fluid - N Engl J Med 295:1455, 1976 Bagnoli R - Posturologia: ambiti, compiti, possibilità operative - Compston DAS - Genetic susceptibility to multiple sclerosis, in Compston A et al (eds) - McAlpine s Multiple Sclerosis, 3 rd ed. New York, Churchill Livingstone, 1991 pp Fusco M. A. - Atlas of Plantar Posturology - Scuderi Editrice, 2000 Lucchinetti CF, Bruck W, Parisi J, et al - Heterogeneity of multiple sclerosis lesson: Implications for the pathogenesis of demyelination - Ann Neurol 47:707, 2000 Ropper AH, Brown RH - Adams e Victor, Principi di neurologia - Mac Graw Hill, 8 th ed Cantalloube S, Monteil I, Lamotte D, Mailhan L, Thoumie P - Évaluation préliminaire des effets de la rééducation sur les parameters de force, d équilibre et de marche dans la sclérose en plaques. Strength, postural and gait changes following rehabilitation in multiple sclerosis: a preliminary study - Annales de réadaptation et de médecine physique, , 49 (2006) 9

10 A mio Padre e mia Madre, mi hanno donato la vita e hanno creduto in me A mia sorella Lucy che mi ha sostenuto lungo il cammino A mio fratello Gai, mia cognata Veronica e i miei nipotini, Antonio e Giuseppe, che mi donano la gioia di vivere Ai miei Professori e Tutor che mi hanno trasmesso l amore e le conoscenze per questa professione Ai miei amici che mi accompagnano in ogni momento A te, o Dio, che doni senso alla mia Vita! 10