Settore operativo di Epidemic Intelligence del gruppo di Crisi Malattie Infettive Giubileo 2015 dell INMI L. Spallanzani di Roma.

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1 Settore operativo di Epidemic Intelligence del gruppo di Crisi Malattie Infettive Giubileo 2015 dell INMI L. Spallanzani di Roma. Epidemic Intelligence Patologia: Meningite meningococcica da valutare: rischio di epidemia Data: 14 dicembre 2015 Scopo: stabilire il rischio di evento epidemico durante Giubileo. Aggiornamento del 22 febbraio 2016 Risk assessment Probabilità = bassa Impatto = alto Risultato= moderato Confidence: buona/soddisfacente Introduzione Tale documento ha lo scopo di valutare il rischio di eventuale evento epidemico al momento della valutazione dei parametri in esame per ogni componente dell algoritmo di rischio. Le patologie considerate per il risk assessment sono le malattie infettive per le quali si creano le condizioni per un aumentata probabilità di esposizione durante il Giubileo (Domanda A). Nel caso vi siano eventuali gruppi a rischio che presentino peculiari caratteristiche cliniche ed epidemiologiche di rischio, viene effettuato un assessment dedicato per ogni gruppo. Questo documento ed il rischio valutato sono da considerarsi validi dalla data di stesura e per tutto il periodo a seguire fino a nuova valutazione. Durante tale periodo si effettuerà il monitoraggio di alcuni parametri di allarme (nel testo in rosso). La eventuale modifica di tali parametri determinerà una nuova valutazione del rischio. Infine, il rischio verrà rivalutato sempre nel caso di evento epidemico. 1. Generalità La meningite meningococcica, patologia batterica acuta causata da Neisseria meningitidis, rappresenta una patologia causa di importante morbosità, caratterizzata da una elevata frequenza di gravi complicanze (il 20% circa dei sopravvissuti soffre di sequele neurologiche a lungo termine quali ad es. ritardo mentale, perdita dell udito o disturbi motori) e da un elevata mortalità (10-15%). 1,2 Il periodo medio di incubazione è di 4 giorni, con un range di 2 10 giorni. 2 Fattori di rischio sono: l età (bambini al di sotto dei 5 anni e anziani; adulti di età compresa tra i 18 ed i 24 anni), la vita di comunità (asili, caserme, ecc.), l immunodepressione così come le infezioni delle prime vie respiratorie e il tabagismo. 2-4 N. meningitidis può inoltre colonizzare la mucosa delle alte vie respiratorie di individui sani e asintomatici (3-25% della popolazione, in relazione soprattutto all età: 4.5% dei bambini, 23.7% degli adolescenti e 7 8% della popolazione adulta attorno ai 50 anni, molti dei quali portatori di ceppi non patogenici) 1,5, in cui presenza del batterio non costituisce un aumento rischio di meningite o altre malattie invasive da meningococco (batteriemie, sepsi, polmoniti, ecc.): soltanto una percentuale inferiore a 1% dei portatori, infatti, è a rischio di sviluppare la malattia. 2 La durata media dello stato di portatore, in ambienti in cui la prevalenza è stabile, è di circa 9 mesi. 6,7

2 Unico serbatoio d infezione è l uomo. La trasmissione è dunque interumana, diretta o attraverso l inalazione di goccioline di droplet emesse con le secrezioni nasofaringee di individui malati o più frequentemente portatori. Il contatto stretto e prolungato con un individuo affetto da patologia o portatore di N. meningitidis facilita il contagio, motivo per cui i contatti maggiormente a rischio sono rappresentati dai familiari di un individuo affetto (rischio di infezione volte maggiore rispetto alla popolazione generale). 2,8 La contagiosità va da 7 giorni prima della comparsa dei sintomi a 24 ore dopo l inizio di un adeguata terapia antibiotica 9. La trasmissibilità è generalmente limitata: l R0 per il Meningococco siero gruppo C è stimato attorno all e, in studi di famiglia, solo il 3 4% dei familiari di individui affetti ha sviluppato la malattia. 2 Nonostante la patologia possa verificarsi durante tutto l anno, l incidenza è maggiore nel periodo fine inverno - inizio della primavera. Tale stagionalità può variare in situazioni di sovraffollamento nel corso delle quali vengono a crearsi le condizioni ideali per la trasmissione del patogeno e lo sviluppo della malattia a prescindere dal periodo dell anno. 10 Esistono 12 diversi sierogruppi di meningococco, di cui solo 6 causano meningite e altre malattie invasive da meningococco: più frequentemente A, B, C, Y e W135 e molto più raramente in Africa, X. In Italia e in Europa, i sierogruppi B e C sono i più frequenti. Vaccini efficaci sono ad oggi disponibili contro i sierotipi A, B, C, Y e W. 1,11 2. Epidemiologia L incidenza di malattia invasiva da meningococco è variabile nel tempo e nei diversi paesi. La malattia può avvenire sotto forma di casi sporadici o sotto forma di epidemie di dimensioni variabili. La maggior parte dei casi di meningite meningococcica si riscontra della cosiddetta African Meningitis Belt (fascia della meningite) che comprende i Paesi dell Africa sub-sahariana, dal Senegal all Etiopia. Sono questi Paesi a elevata endemia di meningite, con 10 casi/ abitanti l anno e/o con almeno 1 episodio epidemico negli ultimi 20 anni 20 nei quali si verificano periodicamente, nella stagione secca (da Dicembre a Giugno) e con intervalli di 7-14 anni, ondate epidemiche anche di notevoli dimensioni. 11 In questa regione la malattia è endemica e nell 80-85% dei casi di malattia, il ceppo responsabile è il sierotipo A. Proprio in questa zona si è verificata nel 1996 la più grave epidemia di meningite da meningococco mai registrata, con circa casi e morti in Niger, Nigeria, Burkina Faso, Ciad, Mali e altri Paesi limitrofi. 11 Nei Paesi a elevate condizioni socio-economiche e a clima temperato, la malattia invasiva da meningococco assume carattere sporadico, prevalentemente in inverno e in primavera, e non vengono registrati importanti focolai epidemici. 10 La maggior parte dei casi è dovuta al meningococco dei sierogruppi B e C, con un incremento relativo del gruppo B. Rara in Europa casi per abitanti nel 2012, con 15 Paesi che configurano come paesi ad endemia moderata di meningite (2 10 casi/100,000 abitanti l anno) e 17 come Paesi a bassa endemia (incidenza < a 2 casi/ abitanti l anno) 20 - la malattia invasiva da meningococco ha mostrato negli ultimi 10 anni un trend di incidenza in discesa, con temporanee recrudescenze e sporadiche manifestazioni epidemiche. 12 Il picco d incidenza di infezione coincide con quello delle infezioni virali delle vie respiratorie che si verifica maggiormente durante la stagione invernale. Negli ultimi anni è stato registrato un incremento dei casi da sierogruppo Y. 13 Nel Sud-America, ad eccezione dell Uruguay (paese ad alta endemia), del Brasile e di Cuba (paesi a moderata endemia), l incidenza di malattia invasiva da meningococco è bassa. 20 In Italia, paese con trend di incidenza di meningite meningococcica tra i più bassi d Europa, nel 2014 sono stati segnalati 163 casi, con un incidenza pari a 0,27 casi per abitanti. Un leggero aumento dei casi rispetto agli anni precedenti si registra in Lombardia (30 casi nel 2011,

3 34 nel 2012, 42 nel 2013, 45 nel 2014) e in Toscana 14. In quest ultima regione, a partire dall inizio del 2016 fino al 18 febbraio, sono stati registrati 13 i casi di meningite meningococcica: 11 da meningococco C, 1 da meningococco B, 1 da meningococco W. Nel 2015 i casi registrati sono stati 38: 31 ceppo C, 5 ceppo B, 1 ceppo W, 1 non tipizzato. Le morti dall'inizio del 2015 sono 11: 10 riconducibili al gruppo C (4 delle quali dall'inizio del 2016), 1 al gruppo B. In tale regione i casi hanno coinvolto individui di fascia di età più adulta 25. E stato inoltre registrato, come nel resto dell Europa, un aumento dei casi da N. meningitidis di tipo Y. L incidenza della malattia è maggiore nella fascia di età 0-4 anni e in particolare nel primo anno di vita, in cui l incidenza supera i 4 casi per abitanti; si mantiene elevata fino alla fascia anni (0,30 casi per abitanti nel 2014 ) e diminuisce dai 25 anni in poi. Il meningococco di tipo B rappresenta il sierogruppo più frequente, seguito dal meningococco C e dall Y. In circa il 30% delle infezioni segnalate non è invece disponibile l informazione relativa al sierogruppo capsulare 13. Negli stati Uniti l incidenza è ancora più bassa: 0.18 casi per abitanti. Di questi, casi l anno sono attribuibili al sierotipo B e la quasi totalità dei restanti casi ai sierogruppi C e Y, in uguale misura. 21,22 Recentemente, nel mondo, numerose epidemie da N. meningitidis, soprattutto di sierogruppo W, si sono verificate in occasione di eventi di mass gathering: dal 1987 ripetuti outbreaks sono stati registrati in relazione con il pellegrinaggio annuale Hajj a Mecca; nel 2000, negli Stati Uniti e in Europa, entrambe ugualmente legate al ritorno di pellegrini dal raduno Hajj, che ha causato rispettivamente 2 e circa 90 casi, questi ultimi distribuiti in 9 differenti paesi (prevalentemente in UK e Francia) 11 e recentemente, ad Agosto 2015, in Scozia, dove sono stati registrati 3 in giovani adulti di ritorno un raduno scout mondiale in Giappone, e in Svezia, dove un quarto caso, secondario, è stato registrato in un genitore di un giovane scout di ritorno dal Giappone. Il partecipante al raduno non ha invece rappresentato un caso verosimilmente in relazione all assunzione di terapia antibiotica a largo spettro a causa della presenza di faringodinia. 1 Da segnalare la diffusione a livello globale del sierotipo W135 dopo le epidemie del La copertura vaccinale Ad oggi, sono disponibili in commercio diversi tipi di vaccini antimeningococco, attivi nei confronti dei seguenti sierotipi: A, C, W 135, Y e, recentemente, B. 11 In Italia, così come nella maggioranza dei Paesi europei, la vaccinazione antimeningococcica C è raccomandata per tutti i bambini nei primi 24 mesi di vita. Una seconda dose, in adolescenza, è consigliata per i bambini mai vaccinati in precedenza 16, politica di recupero adottata da una minore parte dei restanti paesi europei. 17 Negli Stati Uniti è invece raccomandata la vaccinazione con vaccino quadrivalente ACWY per tutti gli adolescenti e i giovani adulti di età compresa tra gli 11 e i 18 anni; la vaccinazione nei bambini è invece raccomandata solamente se sussistano condizioni di maggiore rischio (e.g. asplenia, deficit del complemento, contatti di casi in corso di outbreak). 22 Nel 2014, l 81% degli adolescenti di 14 anni e il 78.8% di 17 anni aveva ricevuto almeno una dose di vaccino. Il 28.5% aveva già ricevuto anche la seconda dose prevista per i anni di tutti gli adolescenti vaccinati prima dei L introduzione della vaccinazione antimeningococcica B in età infantile è invece in corso di valutazione nella maggior parte dei paesi europei e nel Canada. Laddove raccomandato, lo è generalmente per gruppi di individui identificati come a maggior rischio di contrarre l infezione nel corso di focolai epidemici. 17 Negli Stati Uniti è invece raccomandata la vaccinazione di tutti gli individui di età < 10 anni, se a maggiore rischio di contrarre l infezione (e.g portatori di deficit del complemento, splenectomizzati, microbiologi esposti routinariamente a N. meningitidis e contatti in corso di outbreak) 24, nonché di tutti gli adolescenti e giovani adulti di età compresa tra i 16 e i 23 anni, preferenzialmente tra i 16 e i 18 anni. 21

4 In Italia, i dati disponibili relativi alla vaccinazione antimeningococcica C nella popolazione pediatrica entro i 24 mesi di età, mostrano una copertura vaccinale media del 74.9% con una notevole variabilità interregionale (42.72% vs 88.3% nel 2014). Non sono invece disponibili dati di copertura vaccinale per adolescenti e categorie a rischio né dati di copertura vaccinale antimeningococcica B (fonte Ministero della Salute). In Toscana, per fare fronte al recente incremento dei casi di malattia invasiva da meningococco di sierogruppo C, che ha interessato in particolare l area nord della Toscana, sono state adottate misure speciali di prevenzione quali la promozione, fino al 30/6/2016, di una campagna straordinaria di vaccinazione con offerta gratuita alla popolazione nella fascia di età dagli 11 anni compiuti al compimento dei 45 anni d vita. La disponibilità, a partire dal 2010, di un vaccino coniugato antimeningococco A ha portato a una drastica e continua riduzione dei casi di incidenza di meningite nella African Meningitis Belt Eventuali cambiamenti attesi durante Giubileo Straordinario In occasione del Giubileo, il numero di persone attese a Roma è di oltre 30 milioni nel corso dell anno. Pur nell impossibilità di stabilirne l esatta provenienza si è ipotizzato, sulla base della distribuzione globale della popolazione cristiana, che la maggior parte dei visitatori potrebbe provenire dagli Stati Uniti e dall Europa, e a seguire dal Sudamerica e dalle Filippine. Nonostante siano questi tutti paesi in cui la malattia invasiva da meningococco è presente in forma sporadica, con rari eventi epidemici di modesta entità, la provenienza di numerosi visitatori anche da altri paesi e le conseguenti condizioni di sovraffollamento che si verificheranno nei luoghi di culto e in numerose strutture ricettive e ricreative, aumenterà il rischio di diffusione di N. meningitidis in una popolazione prevalentemente adulta solo parzialmente coperta da adeguata profilassi vaccinale. Il rapido movimento dei partecipanti al Giubileo sia sul territorio nazionale che internazionale potrebbe inoltre rappresentare un ulteriore via di diffusione di N. meningitidis non più limitata alla sola città di Roma. 4. Valutazione del rischio. Domanda Parametri da considerare Evidenza Fonte di evidenza A. Vi è un aumentata probabilità di esposizione durante il Giubileo? Considerare i seguenti fattori: Infettività, modalità di trasmissione, periodo di incubazione Esempi: alimenti, alberghi; arbovirosi se alta densità di vettori. Trasmissione interumana tramite droplet. Periodo medio di incubazione: 4 giorni (range: 2 10 giorni). N. meningitidis può colonizzare la mucosa delle alte vie respiratorie di individui sani e asintomatici (3-25% della popolazione; 4.5% dei bambini, 23.7% degli adolescenti e Qualità dell evidenza Meningococca Buona l Disease Epidemiology and Prevention of Vaccine- Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook - 13th Edition (2015). Systematic review and meta-analysis. Commenti

5 B. Ci sono specifici gruppi a più alto rischio di infezione PROBABILITÀ 1. Data l attuale situazione, vi è un aumentata probabilità di esposizione un caso/vettore/veic olo infetto? No ad 2. La popolazione suscettibile è numerosa o aumentata durante il Giubileo? Considerare i seguenti gruppi: rischio diretto (es. occupazionale) rischio indiretto (es trasfusione, inalazione) specifici gruppi a rischio (es. donne gravide, bambini) Considerare i seguenti indicatori: Presenza di focolaio in atto In Italia; presenza di focolaio in atto in un altro Paese che, sulla base della distribuzione mondiale della popolazione cristiana o dei dati disponibili sulla provenienza dei pellegrini, potrebbe rappresentare un aumentato pericolo per la diffusione in Italia; stagionalità; Considerare la dimensione della popolazione suscettibile ed il possibile numero di casi Esempi: nuovo ceppo di influenza; epatite A in una popolazione non vaccinata; morbillo 7 8% della popolazione adulta di 50 anni). Bambini, giovani adulti e anziani; Persone con vita di comunità (asili, caserme, ecc.). Immunodepressi e tabagisti Meningococca Buona l Disease Epidemiology and Prevention of Vaccine- Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook - 13th Edition (2015). Trasmissione Meningococca Buona interumana l Disease tramite droplet; Epidemiology periodo medio di and incubazione: 4 Prevention of giorni; colonizzazione Vaccine- Preventable della mucosa Diseases. The delle alte vie Pink Book: respiratorie di Course individui sani e Textbook - asintomatici (3-13th Edition 25% della (2015). popolazione; 4.5% dei bambini, 23.7% degli Systematic adolescenti e review and 7 8% della meta-analysis. popolazione adulta di 50 anni). Expert group Recentemente, risk nel mondo, numerose assessment. epidemie da N. meningitidis, soprattutto di WHO report. sierogruppo W, si sono verificate in occasione di eventi di mass gathering La copertura vaccinale per i diversi ceppi non è omogeneamente distribuita. In Italia vaccinale media antimeningococc Report Ministero della Salute Report distribuzione popolazione cristiana. Soddisfacente

6 o C a 24 mesi di età: 75.19% con notevole variabilità interregionale (42.72% vs 87.82% nel 2014). Non disponibili dati di copertura vaccinale per adolescenti e categorie a rischio, né dati di copertura vaccinale antimeningococci ca B 3.La malattia è altamente contagiosa? Possibile emergenza di ceppi scarsamente circolanti in Italia (diversa distribuzione dei sierotipi). Considerare contagiosità, Contagio facilitato Meningococca Soddisfacente modalità di trasmissione, dal contatto l Disease periodo di incubazione, period stretto e Epidemiology di contagiosità, R0 prolungato con un and individuo affetto Prevention of da patologia o Vaccineportatore di N. Preventable meningitidis Diseases. The (rischio per Pink Book: familiari di un Course individuo affetto: Textbook volte 13th Edition maggiore rispetto (2015). alla popolazione generale). Studi osservazionali. R0: % dei familiari di individui sviluppa la malattia Contagiosità: da 7 giorni prima della comparsa

7 4. L evento è inaspettato e/o inusuale? No IMPATTO 4.L infezione può causare una malattia grave? 5. L infezione potrebbe colpire un numero di persone significativo? Circolazione del patogeno sul territorio. Presenza di focolai in paesi legati al Giubileo (provenienza viaggiatori) Considerare: morbidità, mortalità, case fatality rate, complicazioni Esempi: malattie gravi con sequele a lungo termine o alto case fatality rate (rabbia, ebola, Meningococco, MDR- TB etc) Considerare: specifici gruppi a rischio, rischio diretto o indiretto, modalità di trasmissione, popolazione suscettibile. Exampi: malattie con alto numero di esposti ed infetti (varicella in una popolazione non immune) dei sintomi a 24 ore dopo l inizio di un adeguata terapia antibiotica. In Italia, paese con trend di incidenza di meningite meningococcica tra i più bassi d Europa, nel 2014 sono stati segnalati 163 casi, con un incidenza pari a 0,27 casi per abitanti Elevata mortalità (10-15% dei casi). Elevata frequenza di gravi complicanze (20% circa). Trasmissione interumana tramite droplet. Periodo medio di incubazione: 4 giorni (range: 2 10 giorni). Copertura vaccinale omogenea. non Report di sorveglianza Ministero della Salute. Meningococca l Disease Epidemiology and Prevention of Vaccine- Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook - 13th Edition (2015). Meningococca l Disease Epidemiology and Prevention of Vaccine- Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook - 13th Edition (2015). Soddisfacente Buona Soddisfacente 6. Ci sono trattamenti o misure di prevenzione efficaci? Considerare: trattamenti efficaci e disponibili, profilassi e logistica correlata Ad oggi, sono disponibili in commercio diversi tipi di vaccini antimeningococc o, attivi nei confronti dei Report Ministero della Salute. Expert risk assessment. group Buona

8 seguenti sierotipi: A, C, W 135, Y e, recentemente, B. 7. Vi sono fattori relativi al contesto che possano influenzare il risk assessment? Considerare: interesse dei media, percezione dell opinione pubblica, conseguenze economiche Malattia ad elevato interesse dei media che potrebbe generare panico nella popolazione generale. Individual (non expert) opinion. Non soddisfacente A. Valutazione probabilità: 1.Data l attuale situazione, vi è un aumentata probabilità di esposizione ad un caso/vettore/veicolo infetto? 4. L evento è inaspettato e/o inusuale? Molto Bassa 2.La popolazione suscettibile è numerosa o aumentata durante il Giubileo? Bassa 3.La malattia è altamente contagiosa? Moderata Alta

9 B. Valutazione impatto: 5.L infezione causa una malattia grave? 4.La malattia è altamente contagiosa? 7.Ci sono trattamenti o misure di prevenzione efficaci? Molto Basso 6. L infezione potrebbe colpire un numero di persone significativo? 4.La malattia è altamente contagiosa? 7.Ci sono trattamenti o misure di prevenzione efficaci? 7.Ci sono trattamenti o misure di prevenzione efficaci? 7.Ci sono trattamenti o misure di prevenzione efficaci? Basso Alto Molto Alto C. Risk assessment: Impatto Molto Basso Probabilità Molto Bassa Bassa Moderata Alta molto basso Basso Basso Basso Basso Basso Alto Molto Alto Alto Basso Alto Alto Alto Alto molto alto

10 5. Raccomandazioni per le misure sorveglianza, controllo e prevenzione in relazione al livello di rischio valutato. Non essendovi evidenze di outbreak di malattia, né casi registrati di malattia invasiva da meningococco che presentino un link epidemiologico con il Giubileo, non vi sono allo stato attuale misure aggiuntive raccomandate, oltre alla stretta sorveglianza dei casi e alla tempestiva comunicazione di un eventuale allerta già in vigore da parte del Settore Operativo Sorveglianza. 6. Bibliografia 1. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Outbreak of invasive meningococcal disease in the EU associated with a mass gathering event, the 23rd World Scout Jamboree, in Japan 21 August Disponibile su: pdf. 2. Meningococcal Disease Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook - 13th Edition (2015). Disponibile su: 3. Weiss D, Stern EJ, Zimmerman C, Bregman B, Yeung A, Das D, et al.; New York City Meningococcal Investigation Team. Epidemiologic investigation and targeted vaccination initiative in response to an outbreak of meningococcal disease among illicit drug users in Brooklyn, New York. Clin Infect Dis. 2009;48(7): Raghunathan PL, Bernhardt SA, Rosenstein NE. Opportunities for control of meningococcal disease in the United States. Annu Rev Med 2004;55: Christensen H, May M, Bowen L, Hickman M, Trotter CL. Meningococcal carriage by age: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious Diseases //;10(12): Trotter CL, Gay NJ, Edmunds WJ. The natural history of meningococcal carriage and disease. Epidemiology & Infection. 2006;134(03): De Wals P, Bouckaert A. Methods for estimating the duration of bacterial carriage. Int J Epidemiol 1985;14: De Wals P, Hertoghe L, Borlee, Grimee I, De Maeyer-Cleempoel S, Reginster-Haneuse G, Dachy A, et al. Meningococcal disease in Belgium. Secondary attack rate among household, day-care nursery and preelementary school contacts. The Journal of infection Mar;3(1 Suppl): Abramson JS, Spika JS. Persistence of Neisseria meningitidis in the upper respiratory tract after intravenous antibiotic therapy for systemic meningococcal disease. The Journal of infectious diseases Feb;151(2): Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS, Popovic T, Hughes JM. Meningococcal disease. N Engl J Med 2001;344: World Health Organization. Meningococcal meningitis, Fact sheet N 141 Updated February 2015 Geneva: World Health Organization; 2015 [ ]. Available from: European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) Annual epidemiological report Vaccine-preventable diseases invasive bacterial diseases Disponibile su: Fazio C, Neri A, Renna G, Vacca P, Antonetti R, Barbui AM, Daprai L, Lanzafame P, Rossi L, Santino I, Tascini C, Vocale C, Stefanelli P. Persistent occurrence of serogroup Y/sequence type (ST)-23 complex invasive meningococcal disease among patients aged five to 14 years, Italy, 2007 to Euro Surveill Nov 12;20(45). 14. Istituto Superiore di Sanità. Dati di sorveglianza delle malattie batteriche invasive aggiornati al 12 agosto Disponibile su:

11 15. Hahné SJ, Gray SJ, Jean-François, Aguilera, Crowcroft NS, Nichols T, Kaczmarski EB, Ramsay ME. W135 meningococcal disease in England and Wales associated with Hajj 2000 and Lancet Feb 16;359(9306): Ministero della Salute. Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) Disponibile su: European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Recommended immunisations for meningococcal disease. Disponibile su: World Health Organization. Wkly Epidemiol Rec Mar 27;90(13): Meningococcal disease control in countries of the African meningitis belt, Trotter CL, Gay NJ, Edmunds WJ. Dynamic models of meningococcal carriage, disease, and the impact of serogroup C conjugate vaccination. Am J Epidemiol Jul 1;162(1): Jafri et al. Global epidemiology of invasive meningococcal disease. Popul Health Metr Sep 10;11(1): Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of Serogroup B Meningococcal Vaccines in Adolescents and Young Adults: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, MMWR 2015;64(No. 41). 22. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Meningococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2013;62(RR02); Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National, Regional, State, and Selected Local Area Vaccination Coverage Among Adolescents Aged Years United States, MMWR 2015;62(RR02); Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Use of Serogroup B Meningococcal Vaccines in Persons Aged 10 Years at Increased Risk for Serogroup B Meningococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, Weekly / Vol. 64 / No. 22 June 12, Delibera della regione Toscana. Prevenzione della diffusione del meningococco C in Toscana. Ulteriori interventi per la promozione della vaccinazione e per lo studio e l'analisi delle possibili cause