Determinanti sociali (crisi), Sud e salute

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1 Determinanti sociali (crisi), Sud e salute Giuseppe Costa Dip. Scienze Cliniche e Biologiche, Università Torino Servizio di Epidemiologia, ASL TO3 Piemonte Centro riferimento su determinanti sociali di salute e salute in tutte le politiche

2 Sommario La salute è stata capace di unire l Italia, ma negli ultimi due decenni emerge un nuovo divario Nord/Sud Nei fattori di rischio Nella salute Nelle cure Un divario di salute che corrisponde al divario sociale I cui meccanismi di generazione sono noti E sono affrontabili con idonee politiche Ci sono conoscenze sufficienti per agire e scegliere priorità Seppur con alcune lacune conoscitive da approfondire Questo profilo richiama la responsabilità della programmazione per lo sviluppo e la coesione sociale, di quella sanitaria e preventiva e di quella delle professioni, in coerenza con le raccomandazioni EU sulla solidarietà nella salute

3 Il contributo dell epidemiologia italiana

4 Sommario La salute è stata capace di unire l Italia, ma negli ultimi due decenni emerge un nuovo divario Nord/Sud Nei fattori di rischio Nella salute Nelle cure Un divario di salute che corrisponde al divario sociale I cui meccanismi di generazione sono noti E sono affrontabili con idonee politiche Ci sono conoscenze sufficienti per agire e scegliere priorità Seppur con alcune lacune conoscitive da approfondire Questo profilo richiama la responsabilità della programmazione per lo sviluppo e la coesione sociale, di quella sanitaria e preventiva e di quella delle professioni, in coerenza con le raccomandazioni EU sulla solidarietà nella salute

5 Differenza relativa del rischio cumulativo di morte tra anni coorti di nati negli anni rispetto ai nati negli anni tumori maligni - > -0,21 Biggeri et al, EpidPrev 2011

6 Sommario La salute è stata capace di unire l Italia, ma negli ultimi due decenni emerge un nuovo divario Nord/Sud Nei fattori di rischio Nella salute Nelle cure Un divario di salute che corrisponde al divario sociale I cui meccanismi di generazione sono noti E sono affrontabili con idonee politiche Ci sono conoscenze sufficienti per agire e scegliere priorità Seppur con alcune lacune conoscitive da approfondire Questo profilo richiama la responsabilità della programmazione per lo sviluppo e la coesione sociale, di quella sanitaria e preventiva e di quella delle professioni, in coerenza con le raccomandazioni EU sulla solidarietà nella salute

7 Percentuale di sedentari per regione/pa 48% Basilicata 43% Sicilia Campania 38% Abruzzo Puglia 33% Calabria 28% 23% Liguria Lombardia Friuli Venezia Giulia Piemonte Molise MarcheToscanaSardegna Valle d'aosta Veneto Umbria Emilia Romagna Lazio Pool di ASL 18% 13% PA Trento 8% PA Bolzano Cnesps, EpidPrev, 2011 Pool di ASL PASSI

8 Percentuale di eccesso ponderale per regione/pa 55% Molise 50% Calabria Basilicata Puglia Sicilia Campania 45% 40% Toscana Piemonte Valle d'aosta Veneto Umbria Abruzzo Emilia Romagna Pool di ASL Lazio Friuli Venezia Marche Giulia PA Trento Sardegna Liguria 35% PA Bolzano Lombardia 30% Cnesps, EpidPrev, 2011 Pool di ASL PASSI

9 Sommario La salute è stata capace di unire l Italia, ma negli ultimi due decenni emerge un nuovo divario Nord/Sud Nei fattori di rischio Nella salute Nelle cure Un divario di salute che corrisponde al divario sociale I cui meccanismi di generazione sono noti E sono affrontabili con idonee politiche Ci sono conoscenze sufficienti per agire e scegliere priorità Seppur con alcune lacune conoscitive da approfondire Questo profilo richiama la responsabilità della programmazione per lo sviluppo e la coesione sociale, di quella sanitaria e preventiva e di quella delle professioni, in coerenza con le raccomandazioni EU sulla solidarietà nella salute

10 Speranza di vita libera da disabilità a 15 anni, 2004 Uomini Donne ISTAT, 2009

11 Sommario La salute è stata capace di unire l Italia, ma negli ultimi due decenni emerge un nuovo divario Nord/Sud Nei fattori di rischio Nella salute Nelle cure Un divario di salute che corrisponde al divario sociale I cui meccanismi di generazione sono noti E sono affrontabili con idonee politiche Ci sono conoscenze sufficienti per agire e scegliere priorità Seppur con alcune lacune conoscitive da approfondire Questo profilo richiama la responsabilità della programmazione per lo sviluppo e la coesione sociale, di quella sanitaria e preventiva e di quella delle professioni, in coerenza con le raccomandazioni EU sulla solidarietà nella salute

12 Sopravvivenza relativa Standardizzata per età A 5 anni dalla diagnosi Anni Sud Centro-Nord

13 Ricoveri: mobilità oltre i 120 minuti Zocchetti et al, EpidPrev 2011

14 La mobilità sanitaria non è una media A parità di età e di morbosità in Italia tra il 2000 e il 2007 si sono ricoverati fuori regione di più - i residenti nel Sud (136% in più) -i piùistruiti (68% in più) - i più soddisfatti economicamente (21% in più) - e con più beni accumulati (28% in più) A parità di età e morbosità i pazienti del Sud che utilizzano procedure cardiochirurgiche in ospedali a distanze superiori a 3 ore hanno esiti (una mortalità a 30 giorni) più favorevoli - circa il 45% in meno per by pass aortocoronarico isolato - circa il 40% in meno per valvuloplastica isolata Petrelli e Fusco AIE-AIES-AGENAS 2011

15 Sommario La salute è stata capace di unire l Italia, ma negli ultimi due decenni emerge un nuovo divario Nord/Sud Nei fattori di rischio Nella salute Nelle cure Un divario di salute che corrisponde al divario sociale I cui meccanismi di generazione sono noti E sono affrontabili con idonee politiche Ci sono conoscenze sufficienti per agire e scegliere priorità Seppur con alcune lacune conoscitive da approfondire Questo profilo richiama la responsabilità della programmazione per lo sviluppo e la coesione sociale, di quella sanitaria e preventiva e di quella delle professioni, in coerenza con le raccomandazioni EU sulla solidarietà nella salute

16 Mortalità in Italia per titolo di studio (RR aggiustati per età, area geografica), anni Uomini RR Laurea 1 Maturità 1,16 Media 1,46 Elementare o meno 1,79 linear trend p=0.01 Donne Laurea 1 Maturità 1,12 Media 1,22 Elementare o meno 1,63 linear trend p=0.06 Marinacci et al, 2012

17 Indice di stato fisico. Uomini italiani di età anni. Anno 2005 Scostamenti dal differenziale medio di salute (coeff.=-1,79) tra chi è disoccupato e chi possiede un lavoro non manuale Marinacci et al, 2012

18 Indice di stato fisico. Donne italiane di età anni. Anno 2005 Scostamenti dal differenziale medio di salute (coeff.=-2,19) tra chi possiede licenza elementare e chi ha almeno un diploma superiore Marinacci et al, 2012

19 Sommario La salute è stata capace di unire l Italia, ma negli ultimi due decenni emerge un nuovo divario Nord/Sud Nei fattori di rischio Nella salute Nelle cure Un divario di salute che corrisponde al divario sociale I cui meccanismi di generazione sono noti E sono affrontabili con idonee politiche Ci sono conoscenze sufficienti per agire e scegliere priorità Seppur con alcune lacune conoscitive da approfondire Questo profilo richiama la responsabilità della programmazione per lo sviluppo e la coesione sociale, di quella sanitaria e preventiva e di quella delle professioni, in coerenza con le raccomandazioni EU sulla solidarietà nella salute

20 Determinanti strutturali Differenze sociali Fattori di di rischio Salute Economia Lavoro Welfare Coesione sociale Individuali Geografiche Stress Stili vita Ambiente Morbosità Sopravvivenza/ qualità vita Sanità

21 Determinanti strutturali Differenze sociali Fattori di di rischio Salute Economia Lavoro Welfare Coesione sociale Individuali Geografiche Stress Stili vita Ambiente Morbosità Sopravvivenza/ qualità vita Sanità

22 Differenze nella speranza di vita alla nascita a Torino secondo decili di reddito mediano familiare denunciato nel 1998 a livello di sezione di censimento: anni uomini I II III IV V VI VII VIII IX X -1,3-1,2-1, ,5-2,1-2,7-3,1-3,5 0, ,6

23 Trend ( ) in mortalità per causa tra gli anziani torinesi secondo il reddito mediano di sezione MASCHI - ANZIANI FEMMINE - ANZIANE reddito RR IC 95% RR IC 95% reddito RR IC 95% RR IC 95% respiratoria alto alto medio 0,98 (0.84; 1.15) 1,07 (0.91; 1.26) medio 1,09 (0.92; 1.29) 0,97 (0.83; 1.14) basso 1,10 (0.94; 1.29) 1,35 (1.14; 1.59) basso 1,26 (1.07; 1.48) 1,00 (0.85; 1.18) circolatoria alto alto medio 0,99 (0.92; 1.07) 1,05 (0.97; 1.14) medio 0,99 (0.93; 1.05) 0,91 (0.85; 0.97) basso 1,08 (1.00; 1.17) 1,23 (1.13; 1.34) basso 1,07 (1.01; 1.14) 1,06 (0.99; 1.13) digerente alto alto medio 0,95 (0.76; 1.20) 1,56 (1.20; 2.01) medio 1,00 (0.81; 1.24) 0,89 (0.72; 1.11) basso 0,90 (0.70; 1.14) 1,86 (1.43; 2.42) basso 1,15 (0.93; 1.42) 1,09 (0.87; 1.35) tumori alto alto medio 1,02 (0.93; 1.11) 1,03 (0.95; 1.12) medio 0,96 (0.88; 1.06) 1,09 (1.00; 1.20) basso 1,11 (1.01; 1.21) 1,12 (1.03; 1.23) basso 0,99 (0.90; 1.09) 1,08 (0.98; 1.19) esterne alto alto medio 0,94 (0.72; 1.22) 1,27 (0.92; 1.75) medio 1,07 (0.87; 1.32) 1,03 (0.78; 1.36) basso 0,99 (0.76; 1.29) 1,68 (1.22; 2.33) basso 1,05 (0.86; 1.30) 1,35 (1.02; 1.78)

24 Determinanti strutturali Differenze sociali Fattori di di rischio Salute Economia Lavoro Welfare Coesione sociale Individuali Geografiche Stress Stili vita Ambiente Morbosità Sopravvivenza/ qualità vita Sanità

25 Proporzione di soggetti esposti ad elevato stress sul lavoro (Job Strain) all inizio degli anni 2000 Campione di 1479 soggetti a Torino (797 operai e 682 impiegati) 35 Job strain % stress (squilibrio tra richiesta, autonomia, remunerazione 10 e supporto) 5 a sfavore 0 operai impiegati Totale di occupazioni operaie D Errico 2006

26 Prevalenza di sovrappeso per istruzione Pool Passi (Cnesps 2012) Bassa Alta

27 Esposizione a traffico di tipo pesante: passaggio frequente nella strada di residenza, per istruzione dei genitori (Sidria2, Torino) Istruzione genitori Università Maturità Media Elementare % bambini esposti (IC 95%) 18 (16-20) 19 (17-21) 22 (20-24) 27 (23-30)

28 Determinanti strutturali Differenze sociali Fattori di di rischio Salute Economia Lavoro Welfare Coesione sociale Individuali Geografiche Stress Stili vita Ambiente Morbosità Sopravvivenza/ qualità vita Sanità

29 Ricoveri per Sindrome Coronarica Acuta a Torino (RR bayesiani) 2009 Procedure di rivascolarizzazione RR bayesiani

30 Differenze sociali 5 nella salute a Torino tra gli uomini negli anni 2000 Titolo di studio Incidenza infarto 1 Prevalenza diabete 2 Letalità in malati di tumore colon 3 Mortalità 4 Alto Medio Basso aggiustato per età, area di nascita, reddito, status, area (Petrelli, 2006) 2 aggiustato per età e reddito (Gnavi, 2007) 3 aggiustato per età e area di nascita (Spadea, 2005) 4 aggiustato per età, qualità della casa, area di nascita, periodo di calendario (Marinacci, 2004) 5 tutte le differenze sono statisticamente significative (p<0,005)

31 Sommario La salute è stata capace di unire l Italia, ma negli ultimi due decenni emerge un nuovo divario Nord/Sud Nei fattori di rischio Nella salute Nelle cure Un divario di salute che corrisponde al divario sociale I cui meccanismi di generazione sono noti E sono affrontabili con idonee politiche Ci sono conoscenze sufficienti per agire e scegliere priorità Seppur con alcune lacune conoscitive da approfondire Questo profilo richiama la responsabilità della programmazione per lo sviluppo e la coesione sociale, di quella sanitaria e preventiva e di quella delle professioni, in coerenza con le raccomandazioni EU sulla solidarietà nella salute

32 Variazione% della mortalità tra gli uomini adulti (30-59 anni) che hanno migliorato il livello di istruzione tra il 1981 e il 1991 Titolo al 1981 nessuno elementare media maturità uomini Il miglioramento nel livello di istruzione dell adulto ( 150( ore ) è associato ad un miglioramento della mortalità Elaborazioni Studio Longitudinale Torinese, 2006

33 Equity audit di un percorso preventivo: lo screening

34 aderenza a linee guida e un modello assistenziale shared tra specialisti e MMG portano ad esiti di salute più favorevoli Modello assistenziale Mortalità RR Equità mortalità (istruzione alta vs.bassa) RR maggiore equità negli esiti di salute Equity audit di un percorso assistenziale: il diabete Spesa RR MMG+Diab+LG 1 1,11 1 MMG+Diab 1,29 1,15 1,14 MMG+LG 0,95 1,44 1,00 MMG 1,72 1,30 esiti di salute migliori costano come (o meno) di quelli peggiori 1,03

35 Sommario La salute è stata capace di unire l Italia, ma negli ultimi due decenni emerge un nuovo divario Nord/Sud Nei fattori di rischio Nella salute Nelle cure Un divario di salute che corrisponde al divario sociale I cui meccanismi di generazione sono noti E sono affrontabili con idonee politiche Ci sono conoscenze sufficienti per agire e scegliere priorità Seppur con alcune lacune conoscitive da approfondire Questo profilo richiama la responsabilità della programmazione per lo sviluppo e la coesione sociale, di quella sanitaria e preventiva e di quella delle professioni, in coerenza con le raccomandazioni EU sulla solidarietà nella salute

36 A quale impatto ammontano le disuguaglianze sociali nella salute? Scenario di eliminazione totale delle disuguaglianze sociali nella salute (tutta la popolazione acquisisce i tassi di mortalità della popolazione più istruita) Forte divario Ovest-Est e Sud protetto in entrambi i generi Marra e Zengarini, 2012

37 Contributo dei fattori di rischio alla mortalità Torino BASTA SEGUIRE L ORDINE DELL ALTEZZA DELLE BARRE PER SETTARE CORRETTAMENTE LE PRIORITÀ?? Marra e Zengarini, 2012

38 Quali priorità in Italia? Distribuzione Il lavoro manuale dei fattori non di ha rischio un nella popolazione maschile di Torino effetto molto forte sulla mortalità, ma più del 60% dei morti dovuti a questo fattore è spiegato dalle disuguaglianze sociali Il basso consumo di frutta e verdura ha un basso impatto in entrambi i sensi: fattore di rischio da mettere in secondo piano? Il fumo non rappresenta un problema per le disuguaglianze ma ha un chiaro impatto sulla mortalità Marra e Zengarini, 2012

39 Sommario La salute è stata capace di unire l Italia, ma negli ultimi due decenni emerge un nuovo divario Nord/Sud Nei fattori di rischio Nella salute Nelle cure Un divario di salute che corrisponde al divario sociale I cui meccanismi di generazione sono noti E sono affrontabili con idonee politiche Ci sono conoscenze sufficienti per agire e scegliere priorità Seppur con alcune lacune conoscitive da approfondire Questo profilo richiama la responsabilità della programmazione per lo sviluppo e la coesione sociale, di quella sanitaria e preventiva e di quella delle professioni, in coerenza con le raccomandazioni EU sulla solidarietà nella salute

40 Un agenda per lo studio e per l intervento Stato di disuguaglianze salute e fattori di rischio Trend? (coorte/età?) (tumori femminili) Effetti crisi: allargamento platea svantaggio Effetto contesto (distinguere meglio) Altri fattori rischio (ambientali) Sottogruppi popolazione: migranti Meccanismi nel governo clinico Sistematicità di esame dei percorsi? (missing: emergenza?) Equity audit in tutti i livelli di responsabilità del governo clinico Meccanismi nei fattori distali Dalle risorse individuali ai contesti Efficacia/impatto? politiche sanitarie Necessità di una teoria e offerta di monitoraggio Monitorabilità di interventi che escono dai LEA (quindi da NSIS?) Efficacia/impatto? Politiche non sanitarie Salute aggiunge qualcosa a orientamento di politiche? Simulazione di impatto Sviluppi strumentali (sistemi informativi)

41 1 2 Resta ancora tanto da spiegare e da fare! Reperibilità dei dati Differenze così importanti? Meglio utilizzare le macro regioni? A che livello si scelgono le politiche? potenzialità Possibile calcolo di RR per ogni categoria di esposizione 71,2% 45,7% dei fattori di rischio e differenziate per livello d istruzione Costruzione di scenari più realistici e individuazione dei target Marra e Zengarini, 2012

42 Marinacci, 2012

43 LA VARIABILITÀ SOCIALE NELLA MORTALITÀ - Uomini In particolare il divario Est Ovest non è spiegato tanto dalle differenze nel rischio di morte tra le popolazioni più istruite quanto da quelle dei gruppi più svantaggiati! Marra e Zengarini, 2012

44 Gli effetti e le politiche del contesto Stati di disagio Risorse Inadeguate Capacità individuale inadeguata Cattiva salute Altro stato disagiato Contesto Ambito sociale/territoriale Capacitazione sociale Politiche e interventi Contesto: Famiglia Fabbrica, ufficio, luogo di lavoro Condominio, quartiere, luogo di abitazione Relazioni di prossimità Ambiti, gruppi, associazioni, frequentati.

45 Misurare l impatto dei determinanti contestuali di salute Obiettivo: correlazione tra andamento nel tempo degli indicatori di mortalità e morbilità dei residenti nei diversi quartieri di Torino e indicatori del grado di trasformazione dei quartieri nel corso del tempo a causa di interventi sulla mobilità. Dati e metodi: censimento attraverso lo Studio Longitudinale Torinese riguardante la morbilità e la mortalità dal 1971 al Stato dell'arte: raccolta di dati sui diversi tipi di intervento (ad esempio, il rinnovo degli edifici, rinnovamento fisico dello spazio pubblico, di nuove infrastrutture, interventi sociali,..) individuazione degli archi temporali da analizzare. Progetto FP VII SOPHIE

46 Misurare l impatto dei determinanti contestuali di salute Due differenti interventi di rigenerazione urbana nella stessa zona della città di Torino: Intervento Privato Quadrilatero Intervento pubblico The Gate Porta Palazzo Effetti attesi: Riqualificazione fisica ed economica dell area Effetto prodotto: gentrification Ridotti effetti (attesi) sulla salute dei cittadini inizialmente insediati Effetti attesi: Riqualificazione dell area che parte de tematiche di integrazione sociale Miglioramento della sicurezza e del senso di appartenenza degli abitanti Meno infortuni legati alla criminalità, minori problemi di depressione, riduzione dell abuso di alcol e droga, maggiore accessibilità ai servizi sanitari e di prevenzione.

47 Risorse Benessere economico Partecipazione/coesione Politica Istituzioni Inclusione Lavoro Educazione Necessità di valutazione di Sanità Austerità impatto Ricerca Razionamento sanitario della crisi Paesaggio cultura e delle decisioni di contrasto Qualità servizi Salute Benessere soggettivo Riduzione dei livelli di tutela Riduzione investimento Minore attività Riduzione effetti sistema Ambiente fisico e sociale Riduzione prevenzione Minore impatto ambientale Costa 2012

48 La deospedalizzazione invece sinora è stata uguale sia per classe sociale che per gravità di cronicità Cislaghi 2012

49 Sommario La salute è stata capace di unire l Italia, ma negli ultimi due decenni emerge un nuovo divario Nord/Sud Nei fattori di rischio Nella salute Nelle cure Un divario di salute che corrisponde al divario sociale I cui meccanismi di generazione sono noti E sono affrontabili con idonee politiche Ci sono conoscenze sufficienti per agire e scegliere priorità Seppur con alcune lacune conoscitive da approfondire Questo profilo richiama la responsabilità della programmazione per lo sviluppo e la coesione sociale, di quella sanitaria e preventiva e di quella delle professioni, in coerenza con le raccomandazioni EU sulla solidarietà nella salute

50 QUALI PRIORITA? QUALI PRIORITA? QUALI RACCOMANDAZIONI? QUALI RACCOMANDAZIONI? Comunicazione della Commissione Europea su Solidarity and social determinants of Health (2009) PROPORZIONALI PROPORZIONALI A A CAPACITA CAPACITA Gruppo di Lavoro della Commissione Salute delle Regioni su Equità nella salute e nella sanità (2012) DI DI OGNI REGIONE/ SETTORE OGNI REGIONE/ SETTORE Prime reazioni italiane 2012: Joint Action, priorità CCM, priorità PSN, INMP

51 Quali valutazioni di impatto sanitario sono utili per le regioni e governo? Regioni secondo la capacità di affrontare le disuguaglianze di salute Misurarle Impatto di disuguaglianze Impatto di disuguaglianze in singoli fattori di rischio Impatto di verosimili interventi di correzione in agenda priorità target Prenderne atto Diffondere consapevolezza Prenderle in carico Decidere di contrastarle Iniziative isolate Sviluppi più strutturati Strategia coord. intersettoriale

52 Misurare meglio Documentare cosa funziona Finestra di opportunità in tempi di crisi Formazione: equity audit Agenda Coinvolgere i portatori di interesse Priorità e target Presentarsi con la casa in ordine

53 L equity audit parafrasando Omero «sotto l aspetto di poveri e stranieri venuti da altri paesi, glidei in ogniforma visitano le città e da come vengono trattati essi valutano gli eccessi e la capacità di giustizia degli uomini...»