chiede la liquidazione in via anticipata del contributo in misura non superiore del 50 % ad avvenuto inizio attività, per la seguente motivazione

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1 applicare marca da bollo da 16,00 ai sensi del DPR n.642 art.3 della tariffa Spett.le COMUNE DI ROVERETO Ufficio Cultura Palazzo Alberti Corso Bettini, ROVERETO Oggetto: richiesta di contributo e servizi per attività culturali 2015 ai sensi del Regolamento comunale n. 53/ (da presentare entro il ). Il sottoscritto in qualità di legale rappresentante dell Associazione con sede a in via TEL FAX chiede di beneficiare per l esercizio 2015 dei contributi previsti dal regolamento comunale n. 53 dd a sostegno di: Attività di teatro, danza e attività formative collegate Attività musicale e relativa formazione Attività figurative (cinema, fotografia, pittura, scultura) Attività di studio e ricerca Attività ricreative Allo scopo allega la seguente documentazione e si impegna a fornire il calendario e ogni informazione riguardanti lo svolgimento delle attività e dei progetti per cui è stato richiesto il contributo, così come ogni eventuale variazione dovesse verificarsi in merito alla presente domanda: copia dell atto costitutivo e dello statuto (se non ancora depositati o se variati), dal quale risultino le specifiche finalità culturali, l assenza dello scopo di lucro, gli organi di gestione dati informativi sulla consistenza dell associazione relazione sull attività già svolta nel 2014 e da svolgere entro il 2015 relazione sull iniziativa prevista nel 2015 con dettaglio previsioni costi ed entrate previsioni di utilizzo di strutture comunali preventivi di spesa per eventuali acquisti di attrezzature/divise/strumenti musicali chiede la liquidazione in via anticipata del contributo in misura non superiore del 50 % ad avvenuto inizio attività, per la seguente motivazione dichiara che il soggetto di seguito indicato è legalmente autorizzato a quietanzare il mandato: nome/indirizzo che in caso di rideterminazione o revoca del contributo risponderà solidalmente e personalmente per eventuali somme ricevute provvedendo alla loro eventuale restituzione, come disposto dall art. 11 del vigente Regolamento comunale per la concessione di finanziamenti e benefici economici ad enti, associazioni e soggetti privati; di essere a conoscenza che la concessione dell intervento è vincolata all impegno del soggetto beneficiario ad utilizzarlo esclusivamente per le finalità per le quali è stato accordato; di essere consapevole delle sanzioni del codice penale previste in caso di false attestazioni c/o dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall art. 76 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa DPR n Data Firma - Il Legale Rappresentante dell Associazione Comune di Rovereto - Ufficio Cultura Rovereto, corso Bettini 43 tel fax cultura@comune.rovereto.tn.it

2 DATI INFORMATIVI Denominazione data di costituzione...n. soci...quota SEDE (indirizzo completo) propria in affitto comunale adeguata insufficiente TEL. n..fax n. Indirizzo posta elettronica Sito internet. Natura giuridica: associazione culturale senza fini di lucro soggetto privato ente non commerciale Codice fiscale Partita IVA BANCA.CODICE IBAN LEGALE RAPPRESENTANTE Luogo e data di nascita Residente a via. TEL. n. FAX n.. NOMI E FUNZIONI DEI COMPONENTI IL DIRETTIVO (Comitato, Consiglio, ecc.): Indicare l esatto nominativo dell organo :...tel... Nomi dei componenti dell eventuale Collegio dei revisori dei conti:

3 ATTIVITA 2014 Breve relazione sull'attività già svolta nel 2014 e da svolgere entro il 2015

4 Relazione illustrativa ATTIVITA' 2015

5 Titolo dell iniziativa: (specificare data e luogo) SPESE PRESUNTE BILANCIO PREVENTIVO 2015 per attività specificata nella relazione illustrativa 2015 Compensi lordi compresi di ritenute previdenziali e fiscali: Relatori Artisti (teatro, danza, musica, cinema, pittura-scultura, fotografia) sottolineare il settore Consulenti Promozione: Stampa pieghevoli-programmi, locandine, manifesti Giornalisti /Inserzioni su riviste/giornali Affissioni Allestimenti tecnici: Service audio luci noleggio attrezzature Scenografie Acquisto attrezzature, strumenti musicali, divise (specificare tipologia) Diritti SIAE Segreteria: telefono, spese postali, personale di assistenza amministrativa Affitti altre voci: TOTALE SPESE PRESUNTE Fare una scheda per ogni progetto *) ENTRATE PRESUNTE quote associative autofinanziamento Incassi sponsor privati Enti pubblici (specificare PAT o altri) TOTALE ENTRATE PRESUNTE DISAVANZO PRESUNTO SUL QUALE SI RICHIEDE UN CONTRIBUTO *per progetto si intende anche un insieme di iniziative di genere comune o diverso riguardanti un tema specifico (es. concerto, conferenza, mostra dedicati alla riflessione culturale su un argomento ben definito)per la suddetta iniziativa si prevede l uso delle seguenti strutture comunali

6 SALE COMUNALI INIZIATIVA-PERIODO POSTI Teatro alla Cartiera n 240 Sala Filarmonica n. 250 Sala Baldessari - via Portici (sala espositiva) Auditorium Centro Civico Brione n.150 PRESTITO ATTREZZATURE INIZIATIVA-PERIODO N. Compatibilmente con la disponibilità Piccolo impianto audio per presentazioni/inaugurazioni Tavoli (*) Sedie (*) Pannelli (*) Faretti-iodine (*) ALLESTIMENTI PER MANIFESTAZIONI INIZIATIVA-PERIODO N. Pedane (*) Palchi (*) NON è garantita la consegna ed il ritiro