IO SOTTOSCRITTO. Nome e Cognome Del Richiedente. Luogo di nascita Provincia Data di nascita. Luogo di residenza CAP Provincia. Telefono

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1 Domanda di ammissione al processo di ricertificazione tramite sistema strutturato a punteggio per il personale addetto alle prove non distruttive al livello 3 secondo lo standard UNI EN ISO 9712, Allegato C6 al Regolamento per la certificazione di personale addetto ai controlli non distruttivi RG02. IO SOTTOSCRITTO Nome e Cognome Del Richiedente Luogo di nascita Provincia di nascita Luogo di residenza CAP Provincia Telefono Estremi del documento di riconoscimento in corso di validità Ragione Sociale (estremi per fatturazione) Indirizzo CAP, Luogo e Provincia Referente Azienda Telefono PIVA/C.F. CHIEDE la ricertificazione di livello 3 secondo quanto riportato nel sistema strutturato a punteggio. Pag 1 di 11

2 DICHIARA 1. Di aver preso atto e di accettare le condizioni previste dai regolamenti TEC Eurolab 2. Che quanto qui riportato risponde a verità. 3. Di aver effettuato il pagamento tramite bonifico bancario in via anticipata (Banca di appoggio..causale: nominativo del candidato, metodo e livello del certificato richiesto). Copia della ricevuta di pagamento dovrà essere inviata non appena effettuato il bonifico, per la registrazione e l emissione della relativa fattura all indirizzo indicando i dati amministrativi per l intestazione (Ragione sociale e P. IVA). ALLEGA Copia del tesserino e dei certificati in scadenza/scaduto Copia del certificato dell ultimo esame annuale di acutezza visiva N. 1 fotografia a colori in formato tessera preferibilmente in formato digitale jpg identificata sul file (oppure cartacea identificata sul retro). Ricevuta avvenuto pagamento Dichiarazione di continuità lavorativa (schema allegato) Rapporto dettagliato dell attività lavorativa per livelli 3 con calcolo del punteggio per il metodo con i relativi allegati. La presente è da ritenersi valida solo nel caso di pagamento contestuale della relativa quota di cui ai tariffari TEC Eurolab in vigore, a meno di convenzioni stipulate con TEC Eurolab che prevedano condizioni diverse. Pag 2 di 11

3 RT Settori industriali Settori di prodotto Limitazioni nell applicazione UT Settori industriali Settori di prodotto Limitazioni nell applicazione MT Settori industriali Settori di prodotto Limitazioni nell applicazione PT Settori industriali Settori di prodotto Limitazioni nell applicazione VT Settori industriali Settori di prodotto Limitazioni nell applicazione ET Settori industriali Settori di prodotto Limitazioni nell applicazione Tutti i documenti possono essere inviati per via telematica (certificazione@tec-eurolab.com) o via fax Firma Pag 3 di 11

4 Informativa ai sensi D.Lgs 196/2003: In conformità all'art. 13 del Codice sulla Privacy (D.Lgs. 196/2003 La informiamo che TEC Eurolab con sede legale in Viale Europa Campogalliano (Mo) in qualità di Titolare, tratta elettronicamente i Suoi dati per la gestione degli esami di certificazione, di obblighi di legge vigenti e di customer care e, solo previo suo consenso, per la pubblicazione digitale ed analogica su Media nazionali ed internazionali (Web, Video, Stampa) delle sua immagine. Ai fini della iscrizione all esame di certificazione il Titolare potrà venire a conoscenza di dati definiti sensibili di cui all art 4 comma 1 lett. d) nonché art. 26 del D.Lgs. 196/2003 (es. origini razziali e/o etniche, stato di salute, ). I dati sensibili oggetto di trattamento sono solo quelli pertinenti agli obblighi, ai compiti o alle finalità sopra descritte e verranno trattati nel rispetto delle indicazioni contenute nelle relative Autorizzazioni Generali del Garante. I dati relativi alla sua immagine saranno oggetto di diffusione solo qualora lei abbia espresso il consenso esplicito per la pubblicazione indicata nella presente informativa. Il conferimento dei Suoi dati personali è sempre facoltativo, tuttavia, in mancanza dei dati indicati come "obbligatori" non sarà possibile ammetterla all esame. I Suoi dati saranno conservati dal Titolare ed utilizzati solo previo suo consenso anche per la pubblicazione digitale ed analogica su Media nazionali ed internazionali (Web, Video, Stampa) delle sua immagine. Nella sua qualità di interessato Lei gode dei diritti di cui all'art. 7 del Codice fra cui il diritto di accedere gratuitamente ai dati, di ottenerne senza ritardo l'aggiornamento o la cancellazione per violazione di legge, di opporsi al trattamento dei suoi dati per finalità di informazione commerciale o pubblicitaria. L informativa estesa è disponibile sul ns sito web www-tec.eurolab.com oppure può essere richiesta a privacy@tec-eurolab.com Il Titolare del trattamento è TEC Eurolab Srl Viale Europa Campogalliano (MO) Il Sottoscritto è consapevole che il trattamento potrà riguardare dati sensibili come risultante nell informativa: presa visione. Fornisco il consenso al trattamento dei miei dati personali per la pubblicazione digitale ed analogica su Media Nazionali e Internazionali (Web, Video, Stampa) : accetto non accetto Firma Pag 4 di 11

5 Dichiarazione di continuità lavorativa, allegato alla domanda di ammissione al processo di ricertificazione (Allegato C6). Si DICHIARA che il Signor Nome e Cognome Luogo di nascita Provincia di nascita Riferimento Certificato UNI EN 9712 Livello Metodo/i con riferimento al/ai periodo/i è in possesso della continuità lavorativa richiesta, ha ottemperato alla visita oculistica annuale, è in possesso di un registro per i reclami o ricorsi ricevuti dai clienti (eventuale numero di reclami ricevuti n ), si mantiene aggiornato sui metodi certificati e che la documentazione rilasciata è conforme alle procedure aziendali. Si DICHIARA altresì che il candidato ha svolto, negli ultimi cinque (5) anni, attività continuativa nei metodi certificati presso la/e Società e nel/i periodo/i sotto riportati e che è AUTORIZZATO ad operare. Periodo di attività da Presso a Funzioni svolte Periodo di attività da Presso a Funzioni svolte Periodo di attività da Presso a Funzioni svolte Timbro e Firma del Datore Di Lavoro A cura di TEC-EUROLAB Pag 5 di 11

6 Per approvazione Il Responsabile dell area Certificazione firma Rapporto dettagliato dell attività lavorativa per liv. 3 con calcolo del punteggio per il metodo Allegato alla domanda di ricertificazione Il Signor Nato a (Prov.) il Certificato al livello nel metodo secondo la norma Nel periodo dichiara di avere di aver partecipato, negli ultimi 5 anni, alle diverse attività PND sotto indicate, per cui ritiene di aver accumulato un punteggio pari a punti (a fronte del minimo richiesto di 70 punti, con un massimo di 25 punti all'anno) come risulta dalla Tabella A sottostante. Tabella A: Dettaglio del punteggio richiesto Attività svolta Totale Punti richiesti per anno Punti attribuiti da TEC- EUROLAB Il calcolo è stato effettuato sulla base delle prescrizioni del prospetto C.1 dell Appendice C della norma UNI EN 473) riportato di seguito come Tabella B (per maggiori informazioni si rimanda alla norma). Tabella B: Prescrizioni normative Pag 6 di 11

7 Il candidato presenta prova di conformità ai criteri del prospetto C.1 come segue: - ordine del giorno e lista dei partecipanti alle riunioni indicate nelle attività da 1 a 4; - breve descrizione della ricerca e sviluppo indicati nell attività 5; - riferimenti alle pubblicazioni tecniche o scientifiche indicate nell attività 5; - riepilogo dell addestramento fornito indicato nell attività 6; - per ciascun certificato, evidenza dell'attività di lavoro annua indicata nell attività 7. Il candidato può soddisfare le condizioni suddette mediante un curriculum opportunamente dettagliato e documentato o, preferibilmente, compilando le tabelle seguenti. 1 Partecipazione a seminari, simposi, conferenze e/o corsi sulle PND e relative scienze e tecnologie Denominazione Organizzatore Luogo Allegato n. Pag 7 di 11

8 2.1 Partecipazioni a comitati internazionali e nazionali di normazione pnd Denominazione Organizzatore Luogo Allegato n. 2.2 Coordinamento di comitati internazionali e nazionali di normazione pnd Denominazione Organizzatore Luogo Allegato n. 3.1 Partecipazioni ad altri comitati internazionali e nazionali pnd Denominazione Organizzatore Luogo Allegato n. Pag 8 di 11

9 3.2 Coordinamento di altri comitati internazionali e nazionali pnd Denominazione Organizzatore Luogo Allegato n. 4.1 Partecipazioni ad altri gruppi di lavoro internazionali e nazionali pnd Denominazione Organizzatore Luogo Allegato n. 4.2 Coordinamento di altri gruppi di lavoro internazionali e nazionali pnd Denominazione Organizzatore Luogo Allegato n. 5.1 Relazioni o pubblicazioni tecnico-scientifiche pnd Titolo Organizzatore Luogo Allegato n. 5.2 Lavori di ricerca sulle pnd pubblicati Titolo Rivista Luogo Allegato n. Pag 9 di 11

10 5.3 Attività di ricerca sulle pnd Titolo Organizzatore Luogo Allegato n. 6 Istruttore pnd (punti/2h) e/o esaminatore pnd (punti/esame) Corso / esami Organizzatore Luogo Allegato n. 7.1 Responsabile di un impianto pnd o di un metodo pnd presso un centro d esame (per ogni anno completo) Denominazione Azienda / organismo Luogo Allegato n. 7.2 Trattamento di controversie pnd relative a clienti Denominazione Azienda Luogo Allegato n. 7.3 Sviluppo di applicazioni pnd Denominazione Azienda Luogo Allegato n. Pag 10 di 11

11 Firma del Candidato Firma del Datore di Lavoro A cura di TEC-EUROLAB Per approvazione Il Responsabile dell area Certificazione firma Pag 11 di 11