Progetto T.A.C. e R.M.N.

Transcript

1 AZIENDA U N I T À SANITARIA LOCALE REGGIO EMILIA In collaborazione con Progetto T.A.C. e R.M.N. pagina 50

2 Raccomandazioni per le PRIORITA nella prenotazione di esami radiologici con Tomografia assiale computerizzata (TAC) e Risonanza Magnetica (RM) Generalità Il modello qui esposto deriva dalla necessità di individuare soluzioni al crescente problema dei tempi e del numero di pazienti in lista di attesa per l effettuazione degli esami ambulatoriali di TAC e RMN, in rapporto al quesito diagnostico che ha motivato la richiesta da parte dei prescrittori. Le risposte che i servizi sanitari offrono in questa provincia, (attualmente gli erogatori sono sia pubblici AUSL, ASMN che privati Casa di Cura Villa Verde) sono stati significativamente potenziati negli ultimi anni, per fronteggiare una domanda in continua espansione. Migliorare l appropriatezza delle richieste: Va premesso che per questa tipologia di esami non sono accettabili richieste ambulatoriali con la dicitura urgente e che altre diciture come indispensabile e indifferibile non sono in alcun modo vincolanti dal punto di vista clinico. La gestione delle urgenze sarà pertanto non un problema di diagnostica per immagini, ma di diagnostica e terapia, quindi clinico da affrontare in un processo integrato di tipo ospedaliero. Si ritiene fondamentale la massima accuratezza nel formulare la richiesta, in modo da ritenere appropriato il quesito ai fini di una corretta collocazione nella griglia delle priorità. Pertanto le richieste di esami dovranno contenere precisi dati clinici inerenti la sintomatologia attuale che ha consigliato l accertamento, i riferimenti ad esami diagnostico-strumentali eseguiti recentemente e, se necessario, eventuali note su patologia remota connessa alla attuale condizione clinica. Le richieste saranno presentate ai centri di prenotazione interni ai Servizi radiologici delle Aziende, dove saranno validate ed accettate dal personale medico radiologo addetto o da personale qualificato da lui espressamente delegato. In caso di non esecuzione della prestazione secondo la Fascia/Codice richiesto dal MMG e/o Specialista, il personale medico radiologo rilascerà apposita motivazione scritta per il medico richiedente. (accordo regionale sulla semplificazione dell accesso alle prestazioni ambulatoriali siglato da organizzazioni sindacali dei medici doc. del prot. n /Bas/AP/af) pagina 51

3 Là dove esiste un modello già sperimentato (vedi modello del 98 della U.O. di Scandiano) è opportuno che il medico richiedente lo compili correttamente in ogni sua parte; per tale modulistica verrà attuata, in tempi brevi, una valutazione paritetica da parte dei MMG della provincia e degli specialisti radiologi dell AUSL e ASMN, al fine di rendere le modalità di richiesta uniformi per tutta la provincia e non creare diseguaglianze di accesso alle prestazioni per i cittadini/utenti. Per alcune tipologie di esami, in cui è previsto l uso di mezzi di contrasto organo-iodati, sono necessari esami ematochimici preliminari (elenco tra i due dipartimenti di Diagnostica per immagini della Provincia e dei Medici di Medicina Generale) e informazioni cliniche che il medico di base comunica con apposita modulistica come previsto dall accordo regionale sulla semplificazione dell accesso alle prestazioni (doc. del prot. n /Bas/AP/af) pagina 52

4 Nota del Ministero della sanità (prot. 900.VI/11.AG./6542 del ) a proposito dell'uso di mezzi di contrastoorganoiodati e paramagnetici precisa quanto segue: il pericolo di gravi reazioni di intolleranza (reazioni anafilattoidi dovute alla formazioni legami "macrocomplessi m.d.c. e proteine plasmatiche"), per particolari categorie di pazienti a rischio, ricorre con l'uso di mezzi di contrasto organoiodati di tipo ionico); l'incidenza di reazioni anafilattoidi appare meno probabile con mezzi di contrasto non ionici per la trascurabile capacità degli stessi di legarsi alle proteine plasmatiche; I mezzi di contrasto non ionici sono oggi utilizzati in oltre il 95% delle indagini urografiche, angiografiche e di tomografia computerizzata; i mezzi di contrasto paramagnetici sono una categoria di farmaci totalmente differente rispetto a quelle precedenti e che, in ragione dei piccoli volumi iniettati e le diverse caratteristiche farmacologiche permettono tranquillità di impiego, pur tendendo in considerazione i rischi generici di ipersensibilità, caratteristici di ogni formulazione iniettabile. Premesso quanto sopra la stessa circolare precisa che: 1) la valutazione clinico anamnestica di ciascun paziente da sottoporre ad indagine con mezzi di contrasto da parte del medico curante, che richiede l'esame, e da parte del radiologo, che esegue l'esame, rappresenta per la prevenzione il momento più importante; 2) il ricorso abituale, in ogni paziente, a batterie di esami/procedure diagnostiche predefinite, non ha indicazione ai fini di prevenire incidenti da mezzi di contrasto. Test laboratoristici e procedure diagnostiche sono indicati per definire, nei pazienti a rischio, il grado delle condizioni patologiche. 3) Sono considerati a rischio i pazienti che risultino sul piano clinico anamnestico a comprovato rischio allergico, portatori di gravi forme di insufficienza epatica o renale o cardiovascolare o di paraproteinemia di Waldestrom o di mieloma multiplo. Sulla base delle indicazioni emerse dalla nota ministeriale si ritiene che il seguente modello di scheda di richiesta e valutazione clinico anamnestica sia da compilare a cura del medico di medicina generale (MMG) anche nei casi in cui la richiesta dell'esame si effettuata da altro specialista (per la migliore e più completa conoscenza del paziente). pagina 53

5 Modulo da compilare a cura del Medico Richiedente e da allegare alle richieste di esami che prevedano l uso di m.d.c. organo iodati per via intravasale Il paziente nato il Ha necessità di essere sottoposto a Per la seguente motivazione clinica La valutazione clinico-anamnestica preliminare del paziente non evidenzia controindicazioni in atto per eseguire l esame richiesto, ritenuto insostituibile per ottenere le informazioni diagnostiche poste dalla motivazione clinica. Infatti, non sussistono le controindicazioni previste dalla Circolare n.81 del e successive Circolari n.64 del e Prot.900.VI/AG./6542 del del Ministero della sanità e cioè: Paraproteinemia di Waldestrom Mieloma multiplo Grave insufficienza epatica, renale e cardiocircolatoria Manifesta Tireotossicosi A questo fine, onde escludere la presenza di patologie non clinicamente manifeste, sono stati eseguiti i seguenti accertamenti: Glicemia, Creatininemia, Elettoforesi sierica (1). Non esiste stato di gravidanza Non esistono dati anamnestici di ipersensibilità generica e specifica a prodotti organo-iodati Non sono in corso terapie nefrotossiche. Si forniscono inoltre i seguenti elementi clinici: Il paziente presenta segni di allergia? Si No Il paziente è iperteso? Si No Il paziente è diabetico? Si No Il paziente è epatopatico? Si No Altre osservazioni in fede il Medico Richiedente (Timbro e firma leggibile) (1) la determinazione della proteinuria di Bence Jones è necessaria soltanto nei casi di alterazione del profilo elettroforetico, tali da far sospettare la presenza di detta proteina nelle urine. Si rimanda al giudizio clinico l opportunità di questa determinazione che non è pertanto necessaria come metodica di base. pagina 54

6 SCENARIO ORGANIZZATIVO Lo scenario organizzativo ipotizzato prevede una ridefinizione del percorso TAC e RMN secondo tre percorsi differenti, da inoltrare con richiesta su modulo SSN ai centri di prenotazione interni ai Servizi radiologici delle Aziende o, per le strutture private accreditate attraverso il sistema CUP per il 70% delle disponibilità e per un 30% in libero accesso. FASCE DI PRIORITA Si identificano tre fascie di priorità (A,B,C) a seconda dell importanza clinica dell esame richiesto. F A S C I A GIALLO TAC o RMN per urgenze LE URGENZE NON SONO GENERALMENTE PREVISTE IN AMBITO AMBULATORIALE La gestione delle urgenze è un problema di diagnostica e terapia (clinico) da affrontare in struttura integrata di tipo ospedaliero. A VERDE TAC o RMN per urgenze differite entro 15 giorni URGENZE DIFFERITE PREVISTE IN AMBITO AMBULATORIALE PER UN LIMITATO NUMERO DI CASI F A S C I A BIANCO TAC o RMN per Primi accessi programmabili entro 60 giorni dalla prenotazione Tutti gli altri casi che necessitano di una Tac o RMN di primo accesso o per una nuova situazione anamnestica insorta in paziente noto, al di fuori della categoria delle urgenze e urgenze differite (fascia A) B F A S C I A C TAC o RMN per ricontrolli periodici programmati follow-up Superabili i 60 giorni dalla prenotazione SECONDO PROTOCOLLI CONCORDATI pagina 55

7 RACCOMANDAZIONI PER LA PRENOTAZIONE DI ESAMI TAC e RMN 1. Specificare sempre, sul modulo del SSN, il quesito diagnostico ed i dati anamnestici essenziali correlati (sintomatologia attuale che ha consigliato l accertamento, i riferimenti ad esami diagnostico-strumentali eseguiti recentemente, eventuali note su patologia remota connessa alla attuale condizione clinica); 2. Evitare richieste generiche estese a più organi senza indicare il quesito diagnostico che motiva la richiesta; 3. Specificare sempre, sul modulo del SSN, se trattasi di: primo esame fascia A (codice giallo, codice verde) o fascia B (codice bianco); prestazione di controllo programmato, follow-up, (fascia C); 4. Ricordare al proprio assistito di portare, all atto dell effettuazione della prestazione, i referti di esami precedentemente svolti 5. attivare nei casi in cui è previsto l uso di mezzi di contrasto organo-iodati, la dichiarazione anamnestica del MMG e l esecuzione degli esami ematochimici preliminari a suo tempo concordati pagina 56

8 Fascia C Fascia A Fascia B pagina 57

9 Fascia B Fascia A Fascia C pagina 58

10 T.A.C. pagina 59

11 1. ESAMI NEURORADIOLOGICI: ENCEFALO/CRANIO, COLONNA VERTEBRALE, MASSICCIO FACCIALE Fascia A GIALLO TAC URGENTI GENERALMENTE NON PREVISTE IN AMBITO AMBULATORIALE Le condizioni cliniche sono tali da prevedere comunque la necessità di ricovero ospedaliero o di invio del paziente stesso in Pronto Soccorso. Si ritiene indicato l invio presso il P.S. del paziente con 1. Stroke 2. Sospetta emorragia subaracnoidea 3. Trauma cranico: è accettato il protocollo già elaborato e validato dal Dip. Emergenza-urgenza, sia per il cranio che per il rachide cervicale. 4. Sintomatologia neurologica circostanziata di recente insorgenza 5. Grave trauma con sospetta frattura mielica cervicale e dorsale con deficit neurologico 6. Sospette fratture amieliche cervico-dorsali 7. Sindrome paralizzante lombare acuta da sospetta compressione 8. Complicanze clinicamente sospettate di patologia nota pagina 60

12 VERDE TAC urgenti differibili (esami critici) entro 15 giorni dalla prenotazione AGENDA ESAMI CRITICI Tratto lombo-sacrale (*): dolore radicolare con segni neurologici unilaterali di compressione radicolare, sufficientemente severi da far considerare la possibilità di ricorrere all intervento chirurgico; sospetto di grave patologia spinale (tumori primitivi o metastatici, patologie infiammatorie, deformità strutturali e patologie neurologiche molto estese). (1) Completamento di Rx di 1 livello: spondilolistesi, fratture patologiche, lesioni focali non note (il territorio di studio deve essere accuratamente delimitato da specifiche osservazioni di clinica neurologica). Esami di controllo di patologia conosciuta, in trattamento ai fini della valutazione del risultato terapeutico (allegare sempre i precedenti esami). Tratto cervicale (*): radicolopatia cervicale acuta solo dopo accertata impossibilità ad eseguire RM e dopo esame elettromiografico. E necessario impiego di mdc. i.v. per cui occorre predisporre scheda anamnestica ed eseguire gli esami di laboratorio prescritti. Stadiazione/diagnosi di neoplasie di massiccio facciale e collo (rino-oro-ipofaringe, laringe, tiroide). Si devono allegare alla richiesta le relazioni cliniche specialistiche ed ev. risultati di esami citologici o bioptici. pagina 61

13 Cefalea di nuovo tipo, severa, accompagnata da segni focali neurologici. Sospetto di ematoma subdurale cronico TIA subentranti Sintomatologia da ipertensione endocranica Crisi comiziale di prima insorgenza nell adulto (*) per tutte le voci contrassegnate con * è assolutamente indispensabile allegare l esame RX di 1 liv. (1) in paziente con lombalgia semplice: - trattamento medico per 3 settimane senza alcun accertamento diagnostico; - se il paziente non migliora eseguire Rx colonna lombo sacrale; - eventuali accertamenti con TAC su indicazioni che emergono dalla Radiografia della colonna lombo sacrale. pagina 62

14 Fascia B BIANCO TAC programmabili entro 60 giorni dalla prenotazione AGENDA TAC PROGRAMMABILI radicolopatia cervicale sub acuta o cronica in accertata impossibilità alla RM, a completamento di un esame Rx convenzionale con proiezioni neuroradiologiche idonee (oblique per i forami e flesso-estensione) in sospetto di patologia benigna. (*) studi in alta risoluzione (HRCT) dell orecchio interno per ricerca di neurinomi dell acustico solo (dopo es. audiometrico e potenziali evocati) nel solo caso di impossibilità ad eseguire Risonanza magnetica (ritenuto esame di prima scelta). Studi angiodinamici per adenomi ipofisari in accertata impossibilita ad eseguire RM (necessario mdc i.v. iniettati a bolo ) definizione diagnostica di dismorfismi congeniti ed esiti di fratture (*) TIA Infarto lacunare Demenza Vertigini persistenti, esclusa la patologia labirintica, con segni neurologici focali pagina 63

15 Patologia discale lombare con irritazione radicolare Sospetta patologia neoplastica extradurale lombare Crolli vertebrali cervicali e dorsali (*) per tutte le voci contrassegnate con * è assolutamente indispensabile allegare l esame RX di 1 liv. Fascia C RICONTROLLO PERIODICO FOLLOW-UP TAC per controlli programmati di patologie note e stabilizzate dalla terapia AGENDA ESAMI DI CONTROLLO/FOLLOW-UP Accertamenti clinici per cefalee croniche, epilessie datanti da anni, atrofia cerebrale da insufficienza vascolare cronica. Esami di controllo programmati di pat. cronica (secondo protocolli concordati) a clinica stabile (allegare precedenti) Lombalgie croniche (le alterazioni degenerative osteoarticolari, anche se gravi dal punto di vista clinicoradiologico, spesso giustificano ampiamente la sintomatologia algica clinica, in assenza di una irradiazione radicolare) Patologia rino-sinusale cronica pagina 64

16 In tutti i casi evitare le richieste con indicazione dubbia o assente: INDICAZIONE DUBBIA TAC rachide lombo-sacrale nelle lombalgie croniche senza radicolopatia; TAC spalla nelle sindromi algiche croniche. INDICAZIONE ASSENTE Sindrome demielinizzante (indicazione RMN) Vertigini di breve durata senza segni neurologici focali, da patologia labirintica Cefalea isolata, di vecchia data Patologia cervicale e dorsale non da frattura o crollo (indicazione RMN) 2. BODY (T.A.C. torace con M.D.C., T.A.C. addome superiore compartimento peritoneale e retroperitoneale, T.A.C. addome inferiore, T.A.C. tubo digerente) Fascia A GIALLO TAC URGENTI GENERALMENTE NON PREVISTE IN AMBITO AMBULATORIALE Le condizioni cliniche sono tali da prevedere comunque la necessità di ricovero ospedaliero o di invio del paziente stesso in Pronto Soccorso. Si ritiene indicato l invio presso il P.S. del paziente con: Dolore toracico da sospetta dissecazione aortica (T.A.C. torace con M.D.C.) Emergenza vascolare addominale (es. sospetta rottura di aneurisma) (T.A.C. addome superiore compartimento peritoneale e retroperitoneale) Sospetta pancreatite acuta (T.A.C. addome superiore compartimento peritoneale e retroperitoneale) pagina 65

17 VERDE TAC urgenti differibili (esami critici) entro 15 giorni dalla prenotazione AGENDA ESAMI CRITICI Stadiazione /diagnosi di neoplasie in previsione terapeutica (*) Completamento diagnostico in sospetta neoplasia o processi infiammatori dopo eami di 1 livello (Rx, eco) Diagnostica di aneurisma dell aorta addominale sintomatico o di diametro superiore a 5 cm, dopo 1 livello eco/eco color doppler Complicanze clinicamente sospette di patologia evolutiva conosciuta (allegare precedenti indagini). Emoftoe (con RX standard negativo) Disfonia da paralisi del nervo ricorrente laringeo (con RX standard negativo) Sindrome mediastinica (con RX standard negativo) pagina 66

18 Fascia B BIANCO TAC programmabili entro 60 giorni dalla prenotazione AGENDA TAC PROGRAMMABILI Controlli di patologia conosciuta in trattamento, stabile (allegare precedenti) Completamenti di esami di 1 livello (Rx, eco) studio mirato di diverse patologie di organi addominali e per patologia verosimilmente benigna (per conferma) Esami postoperatori di patologia trattata radicalmente Miastenia (con RX standard negativo) Ricerca di metastasi (con RX standard negativo) HRCT polmone (stadiazione/diagnosi di patologia cronica diffusa polmonare) (*) pagina 67

19 Fascia C RICONTROLLO PERIODICO FOLLOW-UP TAC per controlli programmati di patologie note e stabilizzate dalla terapia AGENDA ESAMI DI CONTROLLO/FOLLOW-UP controlli programmati di patologia cronica a clinica stabile (protocolli concordati) Completamenti di studi di 1 livello (Rx, eco) per patologia benigna o congenita (*) (*) per tutte le voci contrassegnate con * è assolutamente indispensabile allegare l esame RX di 1 liv. In tutti i casi evitare le richieste con indicazione dubbia o assente: INDICAZIONE DUBBIA INDICAZIONE ASSENTE studio mirato di diverse patologie di organi addominali se non preceduto da ecografia (e cistografia e cistoscopia per vescica prostata e testicoli) TAC tubo digerente come indagine di I livello pagina 68

20 3. OSTEOARTICOLARE L esame radiologico standard è sempre da considerare l indagine di prima istanza Fascia A GIALLO TAC URGENTI NON PREVISTE IN AMBITO AMBULATORIALE Le condizioni cliniche sono tali da prevedere comunque la necessità di ricovero ospedaliero o di invio del paziente stesso in Pronto Soccorso. VERDE TAC urgenti differibili (esami critici) entro 7-15 giorni dalla prenotazione AGENDA ESAMI CRITICI Diagnosi di neoplasie in previsione terapeutica (dopo positività di indagine RX) pagina 69

21 Fascia B BIANCO TAC programmabili entro 60 giorni dalla prenotazione AGENDA TAC PROGRAMMABILI Patologia meniscale Patologia capsulo-ligamentosa del ginocchio Patologia sinoviale del ginocchio Patologia dell articolazione femoro-rotulea pagina 70

22 Fascia C RICONTROLLO PERIODICO FOLLOW-UP TAC per controlli programmati di patologie note e stabilizzate dalla terapia AGENDA ESAMI DI CONTROLLO/FOLLOW-UP controlli programmati di patologia cronica a clinica stabile (protocolli concordati) In tutti i casi evitare le richieste con indicazione dubbia o assente: INDICAZIONE DUBBIA INDICAZIONE ASSENTE nei casi in cui è consigliata l esecuzione della R.M.N. pagina 71

23 R.M.N. Gli esami di Risonanza Magnetica rispondono ad esigenze di approfondimento diagnostico in genere di 3 livello, cioè dopo avere eseguito esami convenzionali, ecografici o con tomografia assiale computerizzata. Su tutte le richieste, quindi, è opportuno che il radiologo esprima un parere prima di avviarle alla esecuzione. Lo stabilire priorità, per tale motivo, è frutto di una opportuna integrazione tra il medico richiedente l esame e il radiologo della struttura erogante. pagina 72

24 Fascia A GIALLO RMN URGENTI NON PREVISTE IN AMBITO AMBULATORIALE Le condizioni cliniche sono tali da prevedere comunque la necessità di ricovero ospedaliero o di invio del paziente stesso in Pronto Soccorso (ad es. clinica conclamata per lesione ischemica del tronco) Non esistono indicazioni ad eseguire in urgenza esami di RM, salvo nelle sindromi nervose midollari acute o lentamente progressive. Le sindromi algiche articolari non sono da ritenere accertamenti da effettuare in urgenza con la RM. VERDE R.M.N. urgente differibile (esame critico) entro 7-15 giorni dalla prenotazione AGENDA ESAMI CRITICI tutti gli assessment di neoplasie da avviare a trattamento medico o chirurgico. Stadiazione per metastasi unica cerebrale (dopo T.C.) Ipertensione endocranica con T.C. non diagnostica. pagina 73

25 Fascia B BIANCO R.M.N. programmabile entro 60 giorni dalla prenotazione AGENDA R.M.N. PROGRAMMABILI R.M.N. cerebrale e della colonna vertebrale Infarto lacunare (se la TAC ha dato esito negativo) Sintomi riferibili alla fossa cranica posteriore non di tipo compressivo Demenza (con TAC non diagnostica) Sindrome demielinizzante Cefalea in II^ istanza dopo TAC, di nuovo tipo, severa, accompagnata da segni focali neurologici. Vertigini persistenti in II^ istanza dopo TAC, esclusa la patologia labirintica, con segni neurologici focali Sindrome compressiva non paralizzante cervico-dorsolombare Sindromi demielinizzanti cervicali e dorsali Siringomielia Lombosciatalgia ricorrente o recidivante in pazienti operati per ernie discali. Sospetto clinico-strumentale di ernia discale cervicale (dopo esecuzione di radiografia convenzionale) Sospetto clinico di Sclerosi multipla Sospetta patologia espansiva della ipofisi o controllo di patologia ipofisaria operata. pagina 74

26 R.M.N. osteoarticolare Patologia della articolazione della spalla (spalla algica, cuffia dei rotatori) (opportuno eseguire una ecografia in grado, a volte, di risolvere il quesito clinico); Patologia delle articolazioni del ginocchio se si sospetta una condizione di condropatia osteocondriti e osteonecrosi (il sospetto di patologia meniscale, dei ligamenti crociati od ossea, trova una buona risposta con la TAC), in II^ istanza nella valutazione dei legamenti crociati e collaterali; La condizione di lombosciatalgia acuta o cronica in pazienti non operati, in cui si sospetti una patologia discale compressiva od una radicolopatia da fatti artrosici deve essere esplorata, in prima istanza (dopo l opportuno studio con Rx convenzionale) con la TAC. Solo in caso di non congruità tra la sintomatologia clinica ed i riscontro TAC si può ricorrere alla RM (previo coinvolgimento del radiologo per consiglio sulla procedura); Patologia tibio-tarsica, piede: studio dei tendini (nella instabilità dei legamenti), neuroma di Morton (metatarsalgia dolorosa); Patologia delle anche: necrosi femorale, quadri dubbi di captazione scintigrafica; Patologia del polso e della mano: dopo ecografia valutazione di gravi stati flogistici del polso, osteonecrosi e osteocondriti. Patologia delle parti molli (previa consultazione sulla specificità della patologia); pagina 75

27 Fascia C RICONTROLLO PERIODICO FOLLOW-UP RMN per controlli programmati di patologie note e stabilizzate dalla terapia AGENDA ESAMI DI CONTROLLO/FOLLOW-UP controlli programmati di patologia cronica a clinica stabile (protocolli concordati) In tutti i casi evitare le richieste con indicazione dubbia o assente: INDICAZIONE DUBBIA INDICAZIONE ASSENTE TIA Sospetta emorragia subaracnoidea Sospetto ematoma subdurale (indicazione TAC) Cefalea isolata o di lunga data Vertigini da patologia labirintica, di breve durata o senza segni focali neurologici patologia discale lombare con interessamento radicolare (indicazione TAC) nei casi in cui è consigliata in prima istanza l esecuzione della TAC nei casi in cui è consigliata in prima istanza l esecuzione della ecografia (sospetta rottura cuffia dei rotatori, stati flogistici del polso) pagina 76