IMPLANTOLOGIA 3/10. La rivista per il clinico ANNO 8 SETTEMBRE 2010 ORGANO UFFICIALE DELLA SIO SOCIETÀ ITALIANA DI IMPLANTOLOGIA OSTEOINTEGRATA

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1 QUINTESSENZA EDIZIONI S.r.l. - Via Ciro Menotti Rho (Mi) - Sped. in abb. post. D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/04 n. 46) art. 1 comma 1, DCB - Milano IMPLANTOLOGIA La rivista per il clinico ORGANO UFFICIALE DELLA SIO SOCIETÀ ITALIANA DI IMPLANTOLOGIA OSTEOINTEGRATA ANNO 8 SETTEMBRE /10

2 Laura Ricci, Vittoria Perrotti, Lorenzo Ravera, Luca D Ascanio, Adriano Piattelli, Licia Manzon Utilizzo delle griglie in titanio per la riabilitazione dei mascellari atrofici con o senza l applicazione simultanea di impianti: revisione critica della Letteratura PAROLE CHIAVE: Griglie in titanio, Impianti dentali, Mascellari edentuli, Riabilitazioni orali. Scopo: eseguire una revisione della Letteratura sull utilizzo delle griglie in titanio con o senza l applicazione simultanea di impianti in chirurgia ricostruttiva e valutare il successo della tecnica e il successo e la sopravvivenza degli impianti inseriti nelle aree rigenerate. Materiali e metodi: sono stati valutati esclusivamente articoli in lingua inglese, pubblicati nel periodo , riguardanti aumenti di cresta alveolare mediante utilizzo di griglie in titanio in associazione o meno con biomateriali e con un follow-up minimo di 3 mesi. Sono stati selezionati 6 articoli e sono stati descritti i dati relativi a 79 pazienti in cui sono stati inseriti 141 impianti dei quali 24 posizionati simultaneament e a griglie in titanio e 117 impianti a distanza di 4-9 mesi dalla rigener azione delle creste alveolari. Risultati: la percentuale di successo complessiva delle rigenerazioni per mezzo di griglie in titanio è del 98,74%; le percentuali di sopravvivenza e successo implantare sono risultate del 100% e del 93,1%, rispettivamente. Discussione e conclusioni: la rigenerazione mediante utilizzo di griglie in titanio con o senza l aggiunta di biomateriali è in grado di promuovere la neoformazione ossea e consentire la riabilitazione implantare in creste alveolari atrofiche. Le percentuali di sopravvivenza e di successo degli impianti inseriti nelle aree trattate sono paragonabili a quelle descritte in Letteratura per impianti inseriti in osso nativo non rigenerato, o per impianti inseriti in aree rigenerate mediante membrane riassorbili e non. Il principale limite riscontrato nella presente revisione è la scarsità, in Letteratura, di articoli con una metodologia adeguata e la mancanza di studi a lungo termine ben progettati. n INTRODUZIONE La chirurgia ricostruttiva periimplantare e preiimplantare si avvale con successo, ormai da molti anni, della r igenerazione ossea guidata (GBR) per trattare i difetti ossei, quali deiscenze e fenestrazioni, al momento del posizionamento implantare, o per cor reggere il volume inadeguato delle creste alveolari prima dell inserimento implantare 1. La rigenerazione ossea è assicurata dal posizionamento di una barriera meccanica semipermeabile, che ha lo scopo di proteggere il coagulo e di creare e mantenere uno spazio selettivo intorno al difetto osseo 2. Dai risultati descritti in Letteratura, si evince che la sopravvivenza implantare è maggiore quando la rigenerazione è effettuata con l utilizzo delle membrane 3,4. Membrane riassorbibili e non riassorbibili svolgono entrambe la funzione di escluder e dal sito rigenerante i tessuti non osteogenici con il conseguente incremento di formazione di osso vitale e aumento della percentuale di sopravvivenza implantare 5. Diversi studi concordano nell affermare che l ammontare della quantità di osso rigenerato è limitata dallo spazio disponibile al di sotto della membrana 2,6,7 e la mancanza di r igidità può provocare il collasso della barriera verso il difetto osseo, riducendo lo spazio necessar io alla r igenerazione. Al fine di evitare il collasso della membrana e incrementare la capacità di rigenerazione ossea in difetti non contenitivi, è stato proposto l utilizzo di miniviti o pins per fissar e la membrana e/o l impiego di diversi tipi di innesti a supporto della membrana e l utilizzo griglie in titanio, Laura Ricci Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche, Università degli studi G. D Annunzio Chieti-Pescara. Vittoria Perrotti Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche, Università degli studi G. D Annunzio Chieti-Pescara. Lorenzo Ravera Libero Professionista, Torino. Luca D Ascanio Libero Professionista, Pescara. Adriano Piattelli Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche, Università degli studi G. D Annunzio Chieti-Pescara. Licia Manzon Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche, Università La Sapienza, Roma. Corrispondenza: Laura Ricci Piazza Venezuela Sulmona (AQ) Tel riccilaura78@libero.it 9

3 in associazione o meno a innesto, che in virtù della loro rigidità, garantiscono il mantenimento dello spazio adeguato alla rigenerazione 8. Le griglie in titanio sono state introdotte per la prima volta nel 1969 da Boyne e Coll. 9 per la ricostruzione di grandi difetti ossei in ambito maxillo-facciale e furono in seguito proposte per la correzione di creste mascellari edendule riassorbite 10,11. Il primo ricercatore a sper imentarle in ambito odontoiatrico è stato nel 1996 von Arx e Coll. 12, proponendo la TIME technique, caratterizzata dall utilizzo di micr otitanium augmentation mesh (M - TAMTM) specificatamente concepite per la rigenerazione di difetti di cresta. Von Arx e Coll. hanno ottenuto risultati positivi nei casi di aumento localizzato di creste alveolari prima 13 e simultaneamente al posizionamento implantare 14. In virtù dei risultati soddisfacenti descr itti in Letteratura, l impiego delle griglie, in associazione o meno a innesti, ha trovato molteplici applicazioni cliniche nell ambito della chirurgia ricostruttiva, soprattutto per la cor rezione di creste alveolari atrofiche prima e simultaneamente 8 al posizionamento implantare, ma anche per prevenire il riassorbimento delle creste alveolari in seguito a estrazioni o perdita di elementi dentari 2,18. In chirurgia implantare l utilizzo di griglie in titanio in combinazione con innesti ossei è stato proposto e valutato da molti studi 8, Il biomateriale più utilizzato è l osso autologo prelevato sia da sedi ex traorali, tipicamente dalla cresta iliaca 17,22 sia da sedi intraorali, come sinfisi mentoniera o area retro molare 12,15 ; alcuni lavori descrivono casi in cui le griglie in titanio erano associate all uso di innesti et erologhi 17,23. La combinazione di un materiale osteoconduttivo con osso autologo prelevato da sede intraorale per metterebbe di ridurre la quantità di innesto autologo necessario nonché la morbilità postoperatoria 19. Studi clinici 15,23-25 hanno confermato l affidabilità di differenti tipi di innesti stabilizzati con griglie in titanio. Solo alcuni studi hanno valutato istologicamente la qualità della neof ormazione ossea nell uomo in seguito a rigenerazione di creste alveolari utilizzando microgriglie in titanio. Maiorana e Coll. 25 hanno dimostrato clinicamente e istologicamente per la prima volta sull uomo l efficacia delle griglie in titanio in associazione a osso aut ologo prelevato da sede extra-orale e a osso bovino inorganico per l aumento di cresta. Risultati simili sono stati ottenuti in uno studio istologico comparativo sull uomo utilizzando il solo osso aut ologo o osso autologo in combinazione con osso bo vino inorganico stabilizzati con la griglia in titanio 20. L obiettivo della presente revisione è quello di analizzare gli articoli riguardanti l utilizzo delle griglie in titanio in associazione o meno a biomat eriali nella correzione dei difetti ossei mascellari, valutando il successo della procedura e le per centuali di sopravvivenza e successo degli impianti inseriti nelle aree rigenerate. n MATERIALI E METODI La ricerca dei lavori scientifici è stata condotta, inizialmente, su database medicoscientifico online MEDLINE (PubMed), prendendo in considerazione esclusivamente articoli in versione integrale pubblicati in lingua inglese dal 1996 a Dicembr e La ricerca è stata limitata a studi sull uomo. Per effettuare la r icerca nel database elettr onico sono state utilizzate le seguenti par ole chiave da sole e in combinazione tra lor o: atrophy, alveolar bone loss, mandible, maxilla, edentulous ja w, osseointegrated implant, dental, dental implantation, oral implant, bone defect, guided bone regeneration, alveolar ridge augmentation, vertical, orizontal, localized, surgical procedure, non-resorbable membrane, resorbale membrane, titanium grid, titanium mesh, micr otitanium mesh, exposur e membrane, graft, autogenous bone, intraoral, extraoral, biomaterial, humans, follow-up study, retrospective study, prospective study, comparative study, randomized clinical trial. Una seconda fase di ricerca è stata eseguita consultando direttamente le più importanti riviste internazionali nel campo dell implantologia e della chirurgia orale e maxillo-facciale dal 1996 al 2009 (Journal of Oral I mplantology, Clinical Oral I m- plants Research, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Journal of Oral and M a- xillofacial Surgery, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Journal of Cranio -Maxillo- Facial Surgery, Journal of Prosthetic Dentistry, Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology and Endodontics, Clinical Implant Dentistry and Related Research, International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, Journal of Periodontology, British Journal of Oral and M axillofacial, Surgery Implant Dentistry, European Journal of Prosthodontics and Restorative Dentistry, Jour- 10

4 nal of Craniofacial Surgery, Microsurgery, Journal of Oral Surgery, Plastic Reconstructive Surgery, Journal of Clinical Periodontology, Clinical Oral Investigations, Journal of Osseointegration). Inoltre le bibliografie degli articoli reperiti più attinenti sono state esaminate per identificare ulteriori lavori scientifici. SELEZIONE DEGLI STUDI Due diversi revisori (L.R., V.P.) hanno indipendentemente analizzato i titoli e gli abstrac t (ove disponibili) di tutti gli articoli ottenuti attraverso la ricerca informatica al fine di selezionare soltanto i lavori pertinenti e hanno quindi visionat o la versione integrale di tutti gli studi di pr obabile attinenza. Gli ar ticoli sono stati selezionati t enendo conto dei seguenti criteri di inclusione: articoli riguardanti rigenerazioni verticali e orizzontali delle creste alveolari mediante l utilizzo di griglie in titanio da sole o in associazione a biomateriali, prima e simultaneamente al posizionamento implantare; studi con follow-up di almeno 3 mesi; studi che descr ivono la percentuale di sopravvivenza e/o successo implantare; studi senza interventi multipli (come per esempio rialzo del seno simultaneo). Sono stati inoltre esclusi dalla revisione i case report, case ser ies e gli studi sper imentali su animali; le inf ormazioni reperite in questi ultimi, quando ritenute utili, sono state presentate nelle sezioni introduttive o di discussione. Le caratteristiche degli studi inclusi sono state indipendentemente stimate dai due r evisori e le pubblicazioni sono state raggruppate in studi randomizzati controllati (RCT), studi controllati (CT), e studi prospettici (PS). I dati estratti sono stati raggruppati secondo i seguenti 2 parametri. Gruppo 1: tipi di biomateriale in associazione alla griglia. Questo gruppo è stato diviso in 4 sottogruppi: (a) osso autologo da solo; (b) osso autologo in combinazione con sostituti ossei; (c) sostituti di osso da soli; (d) assenza del materiale di innesto. Gruppo 2: timing del posizionamento dell impianto. Questo gruppo comprendeva 2 sottogruppi: (a) dopo la GBR; (b) simultaneamente alla GBR (a). RACCOLTA DEI DATI Dei 47 articoli inizialmente selezionati con le modalità di ricerca descritte, 34 sono stati analizzati in versione integrale. Sei studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione precedentemente descritti 2,14,16,19,20,27. Di questi, 2 sono C T, 3 PS e 1 RCT (Tab. 1). Dei 6 studi inclusi, sono stati estrapolati i dati sul numero di pazienti, numero di impianti, tipo di rigenerazione, presenza o meno del biomateriale, tipo di biomateriale, incremento osseo, follow-up, sopravvivenza e successo implantare. Le complicanze valutate sono state: infezioni postoperatorie; esposizione della griglia in titanio, esposizione e perdita del materiale innestato, fallimento implantare. Un totale di 79 pazienti con dif etti ossei o creste atrofiche in mascellari parzialmente o totalmente edentuli sono stati valutati negli studi inclusi in questa revisione. Sono state posizionate un totale di 87 griglie in titanio, di cui 31 nella mandibola e 56 nel mascellare superiore. Tabella 1 Caratteristiche degli studi selezionati. Autori, anno Tipo di N. Tipo di Biomateriale N. imp Esposizione Rimozione Follow up Sopr Succ giornale studio pz rigenerazione innestato (timing) griglia (pz) griglia (mesi) (mesi) imp (%) imp (%) Von Arx e Coll. (1999) PS 15 Difessi ossei OA 20 (imm) n/d 100 n/d Clin. Oral. Impl. Res. periimplantari Rocuzzo e Coll. (2007) CT 12 Verticale OA 28 (diff) n/d 100 n/d Clin. Oral. Impl. Res. Pieri e Coll. (2008) PS 16 Orizzontale/ OA/BBM 44 (diff) ,1 J. Periodontol verticale Pinho e Coll. (2006) RTC 10 Post-estrattiva Test: OA n/d 5 6 n/d n/d n/d Implant dent Controllo: solo griglia Corinaldesi e Coll. (2007) CT 12 Aumento Test: OA/BPBM 35 (diff) n/d J Periodontol di cresta Controllo: OA Strietzel e Coll. (2007) PS 14 Aumento ncha 10 (diff) n/d Clin. Oral Impl. Res di cresta 4 (imm) Totale ,1 PS: studio prospettico; CT: studio controllato; RCT: studio controllato e randomizzato; N. pz: numero di pazienti trattati; vert: verticale; orizz: orizzontale; OA: osso autologo; BBM: osso minerale di origine bovina; BPBM: osso minerale poroso di origine bovina; ncha: idrossiapatite nanocristallina; N. imp: numero di impianti inseriti; imm: inserimento implantare simultaneo alla GBR; diff: inserimento successivo alla GBR; sopr imp: sopravvivenza implantare; succ imp: successo implantare; n/d: nessun dato. 11

5 Il numero di griglie utilizzate per rigenerare i difetti e il numero dei pazienti differisce poiché alcuni pazienti presentavano difetti bilaterali e/o bimascellari. Quarantatre casi sono stati trattati (gruppo 1a) con l utilizzo di griglie in titanio in associazione a osso autologo 2,14,16,20, (gruppo 1b) 25 in associazione a una miscela di osso aut ologo e sostituti ossei 19,20, (gruppo 1c) 14 in associazione al solo sostituto osseo 27 ; (gruppo 1d) 10 pazienti sono stati trattati mediante l utilizzo di sole griglie in titanio 2. Sono stati inseriti in totale 141 impianti (lo studio di Pinho e Coll. 2 non specifica se e quanti impianti siano stati inseriti), dei quali (gruppo 2a) 24 sono stati posizionati simultaneamente alla griglia in titanio. I restanti 117 impianti (g ruppo 2b) sono stati inseriti a distanza di 4-9 mesi dalla rigenerazione delle creste alveolari. La rimozione della griglia è avvenuta mediamente dopo 4-10 mesi. I pazienti sono stati riabilitati con protesi fisse supportate da impianti, ma soltanto 3 studi hanno descritto informazioni complete riguardanti l aspetto protesico e il tempo di attesa tra l inserimento implantare e l inizio del carico protesico che è stato approssimativamente di 3-4 mesi 19,20,27. Il follow-up è risultato compreso tra mesi (in 3 studi 2,14,16 non è deducibile il follow-up). Il decorso postoperatorio è stato privo di complicanze in 77 pazienti su 79 (97,47%): un paziente presentava gonfiore e dolore postoperatorio associato a forte reazione infiammatoria dei tessuti molli 27, mentre il secondo pazient e presentava temporanea parestesia del labbro inferiore 19. L esposizione della griglia in titanio si è verificata in 18 pazienti su 79 (22,78%) mediamente in un periodo compreso tra la quinta e la dodicesima settimana dalla prima fase chirurgica. La rimozione precoce della griglia in titanio in seguito a esposizione è stata necessar ia in 10 pazienti, mentre un paziente ha subito la rimozione in seguito a infiammazione. L osso rigenerato ottenuto nel gruppo 1a è risultato compreso tra 4-7 mm (media 5 mm) negli aumenti verticali di cresta; 0-12 mm (media 5,8 mm) nei difetti periimplantari; 8,40 ± 3,35 mm negli alveoli postestrattivi; nello studio di Corinaldesi e Coll. 20 la media del volume osseo totale è risultata di 62,38 ± 13,02%. Nel gruppo 1b l incremento osseo verticale è risultato di 3,71 ± 1,24 mm e quello orizzontale di 4,16 ± 0,59 mm; la media del volume osseo totale è risultata di 52,88 ± 11,47% nello studio di C orinaldesi e Coll. 20. Nel gruppo 1c si è osservato un riempimento osseo media di 52,3 ± 16,9% negli aumenti or izzontali di cresta. L osso rigenerato ottenuto nel gruppo 1d è risultato compreso tra 8,80 ± 2,93 mm negli alv eoli postestrattivi. L esposizione del materiale innestato si è verificata in 1 caso su 69 (1,45%) 27. La perdita totale del materiale innestato si è verificata nel 1 caso su 69 (1,45%) 14, che è l unico in cui si è a vuto un fallimento totale della procedura di r igenerazione, tale da non permettere il posizionamento di impianti: pertanto, la percentuale di successo complessiva della procedura di rigenerazione risulta pari al 98,74%. Dei 141 impianti inseriti, nessun impianto è stato rimosso: la percentuale di sopravvivenza implantare complessiva risulta pertanto pari al 100%. Percentuali di successo implantare secondo criteri ben definiti 28 sono state valutate soltanto in uno studio (93,1%) 19. n RISULTATI n DISCUSSIONE I dati descritti in Letteratura dimostrano, in generale, che la GBR è una t ecnica affidabile e predicibile per ottenere incrementi ossei verticali e/o orizzontali nei mascellari dei pazienti parzialmente edentuli 29. L analisi delle pubblicazioni valutate nella presente revisione ha dimostrato una scarsa qualità metodologica, in par ticolare il reperimento di dati sulla stabilità nel t empo dell incremento osseo a seconda del tipo di r igenerazione (orizzontale e verticale) è risultato difficoltoso; inoltre i parametri per valutare le percentuali di successo implantari non sono stati analizzati secondo cr iteri ben definiti. Infatti, il successo di una procedura di GBR dovrebbe essere idealmente valutato non solo in base all esito della performance degli impianti inseriti nelle aree di osso aumentato, ma anche per quanto riguarda la stabilità nel tempo dell osso rigenerato 29. Per effettuare questa valutazione, in caso di rialzo verticale di cresta, è importante avere informazioni relative al riassorbimento osseo pe- 12

6 riimplantare. Solo una pubblicazione 19 fornisce questi dati, dimostrando una buona stabilità nel tempo dell incremento osseo ottenuto dopo GBR con griglia in titanio (1,37 ± 0,32 mm di riassorbimento osseo periimplantare, dopo un follow-up di 24 mesi). Al contrario, per quanto riguarda GBR orizzontale, il r iassorbimento osseo per iimplantare è un dato più difficile da valutare; infatti le radiografie convenzionali, come panoramiche o radiografie intraorali, non permettono di effettuare una misurazione diretta. Gli studi selezionati per questa revisione non forniscono informazioni relative al r iassorbimento periimplantare orizzontale, tranne uno studio, in cui è stata valutata la stabilità nel tempo dell incremento orizzontale ottenuto con GBR 19 : gli Autori sostengono la necessità di valutare la stabilità a lungo termine del tessuto rigenerato con la t omografia computerizzata (CT) oppure con l utilizzo del cone-beam, CT a basso dosaggio, al fine di evitare gli alti rischi biologici e l elevata esposizione alle radiazioni. In Letteratura diversi Autori hanno osservato che l esposizione precoce della membrana è associata a un ridotto guadagno d osso 2,30,31. L analisi degli studi valutati nella presente revisione dimostra che l esposizione della griglia in titanio si è v erificata nel 22,78% dei pazienti e che la r imozione precoce della griglia in titanio in seguito a esposizione è stata necessaria in 10 pazienti, mentre solo un paziente l ha subita in seguito a infiammazione. Alcuni studi scientifici descrivono valori di deiscenza del 20-50% con utilizzo di membrane non riassorbibili 21 e riassorbili 2, ponendo la necessità della r imozione della bar riera prima del tempo necessario per la neoformazione ossea 21. Si è riscontrato in diversi studi che l esposizione, anche frequente, della griglia in titanio, sia probabilmente dovuta alla sua poca flessibilità 32 o alla tecnica di sutura utilizzata 2 ; tuttavia l esposizione precoce non avrebbe come conseguenza l infezione dei siti trattati né tant o meno un minor guadagno osseo 2. La mancanza di risposta infiammatoria in seguito all esposizione della griglia in titanio è stata osservata in uno studio condotto su animali da Paquay e Coll. 33 e poi confermata da diversi Autori 12,15,16,24. Von Arx e Coll. 12 in uno studio sulla cor rezione di creste alveolari atrofiche, hanno concluso che l esposizione della membrana in titanio si era verificata nel 50% dei casi, ma nonostant e ciò l incidenza dello sviluppo di infiammazione era basso. Questi risultati differiscono da quelli r elativi all utilizzo di altre ti- pologie di membrane 16, la cui esposizione precoce determinerebbe infiammazione del sit o con conseguente compromissione della rigenerazione 34,35. In un recente studio condotto al microscopio elettronico a scansione (SEM) sono stati analizzati i tessuti presenti sulle superfici interne di membrane non riassorbili e griglie in titanio pr ecocemente esposte e non espost e; nell area al di sott o delle membrane non riassorbibili precocemente esposte, era possibile osservare la presenza di tessuto organico, mentre, la superficie interna di una griglia in titanio presentava, nonostante l esposizione, in un caso su tre, frammenti di osso aderenti 36. La Letteratura è concorde nell affermare che le percentuali di sopravvivenza di impianti inseriti nelle aree rigenerate mediante GBR sono simili a quelle descritte per impianti posizionati in siti che non necessitano di procedure di aumento 29,37. Dei 141 impianti inseriti negli studi valutati nella presente revisione, nessuno è stato rimosso: la percentuale di sopravvivenza implantare complessiva r isulta pertanto pari al 100%. Solo uno studio tra quelli selezionati non fornisce dettagli circa l inserimento degli impianti 2. Mentre è stato possibile reperire, dagli articoli selezionati, dati r iguardanti le percentuali di sopravvivenza implantare nei siti rigenerati, solo 1 su 5 ar ticoli descriveva criteri di successo ben definiti. Questo può rappresentare un limite nella valutazione dell affidabilità delle tecniche di GBR mediante l utilizzo di griglie in titanio, perché un elevato tasso di sopravvivenza può non corrispondere a un alt o tasso di successo (per esempio, un impianto può risultare stabile e osteointegrato, anche se il tessuto rigenerato viene riassorbito in seguito alla procedura di GBR). In una revisione della Letteratura sulle tecniche di aumento di creste alveolari inadeguate alla riabilitazione implantare, la percentuale di sopravvivenza degli impianti inseriti nei siti rigenerati variava fra 76,8% e il 100% senza differenze statisticamente significative tra la GBR mediant e utilizzo di membrane riassorbibili e non riassorbibili, tra cui erano incluse anche le titanium meshes 29. Questi dati concordano con il tasso di sopravvivenza degli impianti descritto nella presente revisione in cui sono state utilizzate solo le griglie in titanio. La percentuale di successo complessiva della r i- generazione per mezzo di griglie in titanio è r i- sultata del 98,74%. Questo dato supporta quanto descritto in una pr ecedente revisione in cui la percentuale di successo complessiva delle pr o- 13

7 cedure rigenerative mediante utilizzo di membrane riassorbibili e non riassorbibili (incluso le titanium meshes ) variava dal 67 al 100% 29. n CONCLUSIONI Nonostante il numero limitato di pazienti trattati e di impianti inser iti negli studi analizzati, è tuttavia possibile affermare che la GBR mediant e utilizzo di griglie in titanio con o senza l aggiunta di biomateriali sia in grado di promuovere la neoformazione ossea e consentire la riabilitazione implantare in creste alveolari atrofiche. Le percentuali di sopravvivenza e di successo degli impianti inseriti nelle aree trattate sono paragonabili a quelle descritte in Letteratura per impianti inseriti in osso nativo non rigenerato, o per impianti inseriti in aree rigenerate mediante membrane r iassorbili e non. L utilizzo delle griglie in titanio per la correzione di creste atrofiche presenta tuttavia potenziali limiti legati alla necessità di una seconda fase chirurgica, con aumento della morbilità del paziente e dei tempi riabilitativi. Il principale limite riscontrato in questa revisione è stata la scarsa qualità metodologica degli ar ticoli pubblicati. Resta quindi la necessità di studi a lungo t ermine ben progettati su un ampio campione di pazienti. n BIBLIOGRAFIA 1. Simion M, Jovanovic Sascha A, Tinti C, Benfenati Parma S. Long-term evaluation of osseointegrated implants inserted at the time or after vertical ridge augmentation. A retrospective study on 123 implants with 1-5 year follow-up. Clin Oral Impl Res 2001;12: Pinho MN, Roriz VL, Novaes AB Jr, Taba M Jr, Grisi MF, de Souza SL, Palioto DB. Titanium membranes in prevention of alveolar collapse after tooth extraction. Implant Dent 2006;15: Tawil G, El-Ghoule G, Mawla M. 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