Piano di sorveglianza e controllo Chikungunya e Dengue e malattia West Nile anno 2011

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1 Allegato A Piano di sorveglianza e controllo Chikungunya e Dengue e malattia West Nile anno 2011 Chikungunya e Dengue Le principali novità introdotte dal la nota circolare ministeriale, rispetto ai Piani di sorveglianza elaborati da questa Regione negli anni passati, riguardano: 1. l ambito temporale di attività del vettore: l ambito temporale di attività del vettore è stato fissato convenzionalmente, a livello nazionale, dal 15 giugno al 15 novembre, periodo in cui va potenziata l attività di sorveglianza che così viene a coincidere temporalmente con quella per la malattia di West Nile; 2. i criteri per la definizione di caso: sono stati rivisti il criterio epidemiologico per la definizione di caso probabile sia di Dengue sia di Chikungunya - nello specifico, oltre al soggiorno in Paesi endemici nei 15 giorni precedenti l insorgenza dei sintomi, la definizione di caso probabile contempla anche, nel caso di focolai autoctoni, la correlazione con 2 o più casi autoctoni - e i criteri di laboratorio per confermare i casi di Dengue; 3. l individuazione di misure precauzionali per i familiari addetti all assistenza di pazienti affetti da Chikungunya: in considerazione della possibile trasmissione attraverso l esposizione a sangue infetto del virus Chikungunya, vengono fornite indicazioni utili alla prevenzione delle malattie trasmesse per via parenterale riguardo alle quali dovrà esserne informato chi assiste il paziente al domicilio. In termini generali si confermano anche per il corrente anno i due cardini della strategia di prevenzione già ampiamente sottolineati nei precedenti Piani regionali: a) sorveglianza entomologica e lotta alla zanzara tigre, perseguendo la massima riduzione possibile della densità di popolazione delle zanzare, b) individuazione più precoce possibile dei casi sospetti, per attuare immediatamente le misure di controllo finalizzate a impedire la trasmissione del virus dalla persona alle zanzare e da queste a un altra persona. Sorveglianza sanitaria dei casi umani La sorveglianza sanitaria dei casi umani di Chikungunya e Dengue, estesa per tutto l anno, deve essere potenziata nel periodo di attività del vettore fino a raggiungere un livello di sensibilità tale da permettere, nelle aree infestate, l individuazione tempestiva di tutti i casi sospetti e l adozione immediata delle necessarie misure di controllo. Pertanto, nel periodo 15 giugno - 15 novembre 2011, deve essere posta particolare attenzione: 1

2 1. all individuazione precoce dei casi probabili, rappresentati essenzialmente dalle persone sintomatiche che rientrano o sono rientrate da un Paese ove le malattie in argomento sono endemiche, 2. all individuazione dei casi possibili, al fine di riconoscere eventuali piccoli cluster di casi autoctoni (due o più casi insorti nell arco temporale di 30 giorni in un area territoriale ristretta), qualora fosse sfuggito alla diagnosi il caso indice. Al tal fine è fondamentale che i clinici segnalino tempestivamente, entro 12 ore, i casi al Dipartimento di Sanità pubblica (DSP) competente per territorio e inviino in tempi rapidi i campioni biologici prelevati dai pazienti ricoverati al Laboratorio di riferimento regionale - CRREM, ubicato presso l Unità Operativa di Microbiologia dell Azienda Ospedaliero- Universitaria di Bologna, responsabile il Prof. Vittorio Sambri. Per la segnalazione del caso ci si avvarrà della consueta scheda SSCMI/2006, mentre per l invio dei campioni al laboratorio, a prescindere dalle indicazioni della nota circolare ministeriale, dovrà essere utilizzato il modulo già in uso negli anni passati, che è stato opportunamente aggiornato (Allegato A1). I campioni biologici dovranno essere raccolti, conservati, confezionati per il trasporto e conferiti al suddetto Laboratorio CREEM nel rispetto delle indicazioni contenute nell Allegato A2, nel quale sono indicati anche gli orari di apertura, le modalità e i numeri di telefono per contattare gli operatori del laboratorio. Il Laboratorio di riferimento regionale comunicherà, al richiedente e al DSP, gli esiti degli accertamenti nei tempi indicati anche nella nota ministeriale, ossia 24 ore. Altrettanto rilevante al fine del buon esito della sorveglianza è l attività dei Servizi di prevenzione. Il Dipartimento di Sanità pubblica dell Azienda Usl, una volta acquisita la segnalazione, dovrà prontamente attivarsi per: effettuare l indagine epidemiologica, informare il paziente sulle misure utili a ridurre il rischio di trasmissione attraverso l insetto vettore, nel caso di sospetta Chikungunya, informare coloro che assistono il paziente al domicilio sulle misure utili a prevenire le malattie trasmesse per via parenterale, raccogliere campioni biologici del paziente (nel caso di persone non ricoverate) da inviare al Laboratorio regionale di riferimento o verificare che ciò sia fatto, attivare i competenti Uffici comunali per la predisposizione degli interventi di disinfestazione, nell eventualità sia stato segnalato un caso possibile, condurre un accurata indagine ambientale ed effettuare un approfondimento epidemiologico per valutare la presenza di un eventuale cluster. In caso di conferma del cluster la sorveglianza andrà ulteriormente potenziata avviando attività di sorveglianza attiva anche con il coinvolgimento dei medici curanti, ospedalieri e territoriali. Relativamente ai debiti informativi, per ogni caso probabile o per un sospetto cluster autoctono che si verifichi nel periodo di attività del vettore, il DSP deve darne notizia ai Servizi regionali attraverso il sistema ALERT, completando tale informazione con l invio al Servizio Sanità pubblica della Regione via fax (fax ) delle singole schede individuali di notifica e sorveglianza di caso di Chikungunya-Dengue (Allegato A3) e anche della scheda di segnalazione di cluster (Allegato A4), qualora ci si trovi in tale situazione. 2

3 In quest ultimo caso, inoltre, ma anche a seguito di conferma di un singolo caso autoctono dovrà essere predisposta una relazione epidemiologica esaustiva da inviare via fax al Servizio Sanità pubblica della Regione. Inoltre, trascorsi 30 giorni dalla segnalazione di un caso successivamente confermato, il DSP dovrà rimandare in Regione la scheda di notifica e sorveglianza compilata in ogni sua parte e con gli esiti del follow-up. Malattia da virus West Nile Sorveglianza sanitaria dei casi umani Anche per il 2011 occorre assicurare una sorveglianza attenta su tutte sindromi neurologiche in qualunque persona ricoverata che presenti febbre alta ( 38,5 C) e manifestazioni neurologiche di tipo encefalite, meningite a liquor limpido o poliradicoloneurite (simil Sindrome di Guillain Barré) o paralisi flaccida acuta. Nelle situazioni sopra indicate: - andrà ricercato il virus West Nile e/o la presenza dei relativi anticorpi nel liquor, sangue o siero del paziente; - dovrà essere effettuata segnalazione al DSP, entro 12 ore dal sospetto. I campioni biologici dovranno essere raccolti, conservati, confezionati per il trasporto e conferiti al Laboratorio di riferimento regionale nel rispetto delle indicazioni contenute nell Allegato A2 già citato. Per l invio si utilizzerà la scheda di segnalazione di caso di malattia da West Nile virus, in uso fin dallo scorso anno (Allegato A5). Tale scheda, debitamente compilata, dovrà essere inviata dal medico curante anche al DSP insieme alla consueta scheda di segnalazione di malattia infettiva SSCMI/2006. Fermo restando che la diagnosi di malattia da West Nile potrà essere posta in persone che hanno effettuato un viaggio recente in aree in cui la malattia è endemica o ha fatto la sua comparsa, la sorveglianza nell ambito del territorio regionale andrà assicurata su tutte le forme sospette nel periodo 15 giugno - 15 novembre 2011, periodo in cui il vettore è particolarmente attivo. Il DSP deve dare notizia tempestiva ai Servizi regionali, anche dei casi solo sospetti, tramite il sistema ALERT e inviare via fax al Servizio Sanità pubblica della Regione copia della scheda di segnalazione di caso di malattia da West Nile virus. Trascorsi 30 giorni dalla segnalazione di un caso successivamente confermato, il DSP dovrà rimandare in Regione la scheda di segnalazione compilata in ogni sua parte e con gli esiti del follow-up. Nel caso di malattia invasiva o di infezione asintomatica autoctona recente in cavalli, gli addetti alla scuderia interessata dall evento andranno debitamente informati sulle misure da adottare per ridurre la probabilità di essere punti dalle zanzare e sensibilizzati a ricorrere tempestivamente a un medico in caso di insorgenza di sintomi. Non è più necessario proporre agli stessi l accertamento sierologico per la diagnosi di infezione. Si precisa che, in caso di richiesta di accertamenti per malattia di West Nile, il Laboratorio di riferimento regionale, qualora gli esiti siano negativi, esegue in sequenza ulteriori indagini finalizzate a evidenziare altri agenti eziologici (Toscana virus, Usutu virus, etc.) responsabili di malattie neuroinvasive. Il processo è illustrato nell allegato A6. 3

4 Misure nei confronti delle donazioni di sangue e di organi e tessuti Il Centro Nazionale Sangue e il Centro Nazionale Trapianti hanno già trasmesso a tutti i soggetti interessati le indicazioni per la sorveglianza e la prevenzione della trasmissione dell infezione da WNV tramite la trasfusione di emocomponenti labili, organi e tessuti. Per i dettagli dei provvedimenti assunti si rimanda alle specifiche note emanate dai suddetti Centri. Sorveglianza veterinaria La sorveglianza epidemiologica veterinaria nei confronti del virus West Nile ha come fine quello di individuare il più precocemente possibile la circolazione virale nell ambito territoriale regionale e si articola in due attività, integrate con la sorveglianza medica ed entomologica: 1. la sorveglianza su uccelli stanziali di specie sinantropiche, 2. la sorveglianza negli equidi. 1. Sorveglianza su uccelli stanziali di specie sinantropiche. Nel 2011 le attività di sorveglianza vengono effettuate sul territorio della Regione Emilia- Romagna classificato dall ISTAT come di pianura e di collina (Mappa 1). In questa area è stata predisposta un attività di monitoraggio su: - uccelli selvatici abbattuti, - avifauna riscontrata morta. Popolazione oggetto della sorveglianza attiva Sono campionate, secondo un programma definito, cornacchie grigie (Corvus corone cornix) o gazze (Pica pica) nate nell anno, catturate o abbattute. Il campione potrà essere integrato da ghiandaie (Garrulus glandarius). Le attività di monitoraggio sono partite nel mese di maggio e termineranno alla fine di ottobre. Il campionamento, sulla base dell estensione del territorio, è stato stratificato per provincia. Per ciascuna zona vengono prelevati ogni due settimane, secondo un calendario definito (Tabella 1) corvidi in un numero definito per tutta la durata del piano. Per quanto possibile i soggetti prelevati devono essere animali giovani e nati nell anno, abbattuti nell ambito dei piani provinciali di controllo. Nel caso il numero di soggetti previsti da detti piani non sia sufficiente, potranno essere utilizzati corvidi abbattuti a caccia o catturati ai fini del presente piano. Nel corso del 2011 si prevede in tal modo di esaminare per WND complessivamente soggetti. Si ribadisce che la sorveglianza attiva viene svolta essenzialmente mediante il campionamento dei soggetti nati nell anno in corso. I soggetti dovranno essere conferiti al più presto direttamente alla sezione competente dell Istituto Zooprofilattico Sperimentale (IZS) o al Servizio Veterinario della AUsl che provvederà all inoltro all IZS per le analisi. I campioni che non potranno essere immediatamente conferiti dovranno essere mantenuti a temperatura di refrigerazione. Popolazione oggetto della sorveglianza passiva Eventuali altri soggetti di altre specie (strigiformi, aldeidi, laridi) rinvenuti morti o deceduti nei Centri Recupero Animali Selvatici (CRAS) potranno essere conferiti all IZS con le stesse modalità dei soggetti prelevati in sorveglianza attiva. 4

5 Tabella 1 Calendario dei prelievi. MAGGIO-OTTOBRE 2011 Periodo del mese in cui effettuare il AUSL Zona Istat 1 quindicina 2 quindicina Totale mensile Piacenza Pianura 5 5 Collina Parma Pianura 6 6 Collina Reggio E. Pianura 5 5 Collina Modena Pianura 6 6 Collina Bologna Pianura 6 6 Collina Imola Pianura 3 3 Collina Ferrara Pianura Collina Ravenna Pianura 7 7 Collina Forlì Pianura 4 4 Collina Totale Mappa 1 Aree da monitorare - Piano corvidi

6 2. Sorveglianza negli equidi I dati storici hanno evidenziato la presenza di un numero sempre maggiore di cavalli già sierologicamente positivi in quanto vaccinati; ciò rende difficile, e in alcune aree praticamente impossibile, l arruolamento di cavalli da utilizzare come animali sentinella. Inoltre, difficilmente i cavalli restano stanziali per tutto il periodo richiesto e l utilizzo di puledri di età inferiore ai sei mesi è poco praticabile perché trattasi di soggetti ancora privi di identificazione e di difficile manipolazione. Valutato che la contemporanea attivazione della sorveglianza entomologica e sulla avifauna garantiscono una rilevazione della circolazione virale più precoce rispetto al sistema dei cavalli sentinelle, e considerato che gli equidi si comportano come ospiti accidentali a fondo cieco e pertanto non rappresentano un rischio nella diffusione della malattia, nell anno 2011 non sarà effettuata una sorveglianza sierologica su cavalli sentinella. Sorveglianza clinica La sorveglianza passiva sugli equidi si è dimostrata uno strumento precoce ed efficace per rilevare la circolazione del virus WN. Pertanto la segnalazione di sintomi compatibili con la WND da parte dei veterinari liberi professionisti costituisce ancora un punto essenziale della sorveglianza. Non appare inoltre superfluo ricordare che la segnalazione di sospetti clinici negli equidi è obbligatoria ai sensi dell art. 1 del Regolamento di Polizia Veterinaria 320/54 e dell OM 5/11/2008. Per sospetto clinico si deve intendere un equide che manifesta, nel periodo di attività dei vettori (indicativamente da inizio maggio a inizio novembre), atassia locomotoria oppure almeno uno dei seguenti sintomi: - movimenti in circolo; - incapacità a mantenere la stazione quadrupedale; - paralisi/paresi agli arti; - fascicolazioni muscolari; - deficit propriocettivi. Eventualmente accompagnati da: - debolezza degli arti posteriori; - cecità; - ptosi del labbro inferiore, o paresi dei muscoli labiali o facciali; - digrignamento dei denti. Si ritiene utile segnalare la disponibilità di materiale informativo (filmati relativi alla sintomatologia in 4 casi esaminati dal personale del Dipartimento Clinico Veterinario dell Università degli Studi di Bologna) e documentazione per eventuali approfondimenti sul sito del Centro Emiliano Romagnolo di Epidemiologia Veterinaria-CEREV dell IZSLER: 6&target=0 e sul sito del CEntro Studi Malattie Esotiche (CESME) dell IZSAM: Indicazioni per la segnalazione di sospetti clinici da parte di Veterinari LL.PP. Nel caso in cui il veterinario libero professionista identifichi un caso sospetto di WND deve: 1. comunicare immediatamente all Azienda Usl competente il caso riscontrato; 2. concordare con l Azienda Usl il prelievo di campioni di sangue; tale prelievo può essere eseguito direttamente dal veterinario libero professionista, seguendo le istruzioni 6

7 sotto riportate. In questo caso, lo stesso provvede direttamente alla consegna dei campioni alla sezione IZSLER competente per territorio, riportando sulla richiesta la corretta identificazione dell animale e dell azienda in cui l animale è detenuto, utilizzando la scheda W04 integrata con la registrazione dei sintomi rilevati, fornita nell allegato A7. Nel caso in cui pervenga comunicazione all AUsl, da parte di un veterinario L.P., anche per le vie brevi, di un caso sospetto, il Servizio Veterinario registra i dati relativi a: - nome e cognome del veterinario L.P., - denominazione dell azienda e indirizzo della sede dove si trova l equide, - identificazione del animale sospetto (microchip o numero del passaporto). Il veterinario AUsl quindi verifica con il veterinario L.P. l eventuale disponibilità ad effettuare il prelievo di campioni sul soggetto sospetto. In caso contrario provvederà all esecuzione del prelievo. Verifica la registrazione in Banca Dati Nazionale (BDN) dell azienda e dell allevamento equino e la sua georeferenziazione; se i dati risultano incompleti, provvede alla loro integrazione in BDN nel più breve tempo possibile. Il veterinario AUsl deve quindi: 1. provvedere tempestivamente ad effettuare il prelievo sui casi sospetti, qualora non effettuati direttamente dal veterinario clinico, seguendo le istruzioni sotto riportate; 2. recarsi presso l azienda per raccogliere le informazioni previste nella scheda di indagine epidemiologica (allegato A8), compilandone le parti 1 e 3, e inviandola al più presto per posta elettronica al CEREV (cerev@izsler.it) e al Servizio Veterinario e Igiene degli Alimenti della Regione (segrvet@regione.emilia-romagna.it). Il Servizio Veterinario e Igiene degli Alimenti della Regione segnalerà il sospetto al Ministero e al CESME, allegandone copia; 3. informare del sospetto il Servizio di Sanità pubblica; 4. in ogni caso, provvedere, a seguito di conferma da parte del CESME di Teramo, all effettuazione del prelievo su tutti gli equidi presenti non vaccinati per WND nell azienda, seguendo le istruzioni sotto riportate; Istruzioni per il prelievo di campioni su casi sospetti: Prelevare due campioni di sangue usando due provette: - provetta senza anticoagulante per l esame sierologico, - provetta con EDTA per i test virologici. In caso di morte improvvisa: prelievo di cervello, midollo allungato, midollo spinale, cuore, fegato e se possibile LCR. L'IZS competente provvede ad inviare i campioni di siero, di sangue e/o di organi al CESME per l'esecuzione delle indagini di laboratorio, tenendo copia della schede di accompagnamento dei campioni (scheda W04 integrata per i sospetti);copia delle schede va consegnata all Azienda Usl e al CEREV. Il piano di sorveglianza nazionale WND prevede che gli esiti anche parziali vengano inviati dal CESME all'izs competente, alla Regione, e alla Direzione Generale della Sanità animale e del farmaco veterinario (DGSAFV) del Ministero della Salute. È compito dell'izs competente territorialmente l'invio dell'esito al veterinario L.P. conferente e alla Azienda Usl competente per l allevamento. 5. in caso di morte improvvisa di un equide sospetto, provvedere, in collaborazione anche con l IZS competente e/o il veterinario clinico, ad effettuare i prelievi degli organi di elezione per l isolamento del virus della West Nile; 6. effettuare catture di culicidi nell azienda, contattando il laboratorio entomologico IZSLER di Reggio Emilia per l organizzazione operativa; 7

8 7. nei casi confermati completare, compilando anche le parti 2 e 4, la scheda di indagine epidemiologica, allegato A8. L indagine epidemiologica completa deve essere inviata per posta elettronica al CEREV (cerev@izsler.it) e al Servizio Veterinario e Igiene degli Alimenti della Regione (segrvet@regione.emiliaromagna.it). Il Servizio Veterinario e Igiene degli Alimenti della Regione invierà copia alla DGSAFV e al CESME; 8. in caso di conferma, consegnare al Servizio di Sanità Pubblica l'elenco delle persone che lavorano o risiedono nella scuderia interessata dai casi clinici confermati, raccolto durante la compilazione dell'indagine epidemiologica. Rimodulazione del piano in zone a circolazione virale accertata In caso di circolazione virale accertata nell anno in corso (sospetto clinico confermato; esiti positivi degli esami virologici o di ricerca del genoma virale in culicidi e/o nell avifauna), il Servizio Veterinario della Azienda AUsl, in concerto con il Servizio Veterinario regionale, può integrare le attività di sorveglianza ordinaria con: - visita clinica di tutti gli equidi, - rafforzamento dell attività di sorveglianza passiva attraverso la collaborazione dei veterinari LP, - prelievi di sangue di equidi stanziali non vaccinati presenti nel raggio di 4 km, - utilizzo dei controlli sui bovini sentinella bluetongue, - rafforzamento delle attività di sorveglianza entomologica, - rafforzamento delle attività di sorveglianza sull avifauna selvatica e domestica. Sorveglianza entomologica e lotta agli insetti vettori La presenza massiccia nel territorio regionale di insetti vettori competenti alla trasmissione dei virus responsabili della Dengue, della Chikungunya e della malattia di West Nile, impone l'adozione universale e tempestiva di misure efficaci di controllo della popolazione di questi insetti. Per questo motivo, da qualche anno, la Regione Emilia- Romagna predispone dei Piani di lotta agli insetti vettore. Sulla base dell esperienza maturata, si ritiene di proseguire, anche nel 2011, l attività secondo i programmi già impostati negli ultimi anni, ai quali si rimanda, che contemplano attività aggiuntive a quelle previste dalla nota circolare del Ministero della salute appena emanata. Per quanto riguarda la sorveglianza, il Gruppo regionale che coordina le attività di sorveglianza e lotta agli insetti vettore garantirà, come per il passato, la sorveglianza dell infestazione e il coordinamento degli interventi entomologici previsti dal Piano, assicurando il supporto tecnico-scientifico a livello locale. Ai Comuni è richiesta la collaborazione per quanto riguarda la raccolta quindicinale dei campioni nel monitoraggio di zanzara tigre. Sulla base delle esperienze condotte in Regione e delle evidenze ottenute negli ultimi anni e in considerazione anche delle segnalazioni che giungono dall European Centre for Disease prevention and Control (ECDC), dal Ministero della Salute e da diversi paesi europei, il piano regionale di sorveglianza entomologica relativo al 2011 si articola su diverse linee di attività: Piano di monitoraggio quantitativo di Aedes albopictus: in collaborazione coi Comuni, i DSP e ARPA, viene gestito il sistema regionale di monitoraggio della Zanzara Tigre con l attivazione da Maggio a Ottobre di ovitrappole a raccolta bisettimanale e pubblicazione dei dati in tempo reale sul sito Si è attivata anche un azione di controllo di qualità sui dati prodotti dal sistema in modo da garantirne l attendibilità. 8

9 Piano di sorveglianza nei culicidi di West Nile virus, Usutu virus e altri arbovirus: Viene attivata una rete di siti di campionamento che copre l intera area di pianura. Da Giugno a Ottobre vengono posizionate quindicinalmente trappole per la cattura di adulti che vengono poi tipizzati e stoccati per le analisi virologiche che sono condotte dal laboratorio IZS di RE. Sorveglianza ditte che commercializzano pneumatici usati per la prevenzione del rischio di introduzione di specie esotiche di zanzare: In collaborazione coi DSP censimento e valutazione del livello di rischio delle singole ditte tramite verifica dei dati disponibili, questionario, visite ispettive sul posto, attivazione di raccolte entomologiche. Sorveglianza entomologica nel porto di Ravenna: In collaborazione con il DSP di RA e Autorità del Porto di RA saranno condotti sopralluoghi nei piazzali e banchine di attracco navi, posizionate trappole in zone idonee limitrofe al porto, ispezionati containers provenienti da zone a rischio. Validazione degli indici di rischio epidemico di Chikungunya e Dengue legati alla zanzara tigre: A seguito dell evento epidemico del 2007, con finanziamento ministeriale, è stato realizzato in Romagna uno studio nel quale si sono analizzati diversi metodi quantitativi di rilevamento della popolazione di Aedes albopictus e la loro applicabilità in Italia allo scopo di attivare una rete di monitoraggio in grado di fornire stime sufficientemente precise della densità di popolazione di Ae.albopictus. E stato così possibile determinare delle soglie di densità della zanzara al di sotto delle quali il rischio di epidemie si può considerare basso. Nel 2011 si intende validare la metodica approfondendo lo studio del ciclo circadiano di attività delle femmine, la relazione tra i diversi indici di popolazione (Stegomya Index e Pupal Demographic Survey), catture su uomo (HLC), numero medio di punture/persona/giorno e il monitoraggio mediante ovitrappole. Controlli di qualità sulle attività di disinfestazione condotte dai Comuni: E in programma l avvio di una nuova azione volta all acquisizione di dati organizzativi e di gestione delle attività di lotta alla zanzara tigre gestite dai Comuni per effettuare comparazioni e individuare le migliori performance, da cui ricavare indicazioni e linee guida organizzative per la gestione degli appalti. L indagine sarà condotta su un campione di 10 Comuni selezionati secondo criteri di rappresentatività territoriale e di modelli organizzativi. Bollettino epidemiologico sulla circolazione del virus West Nile I risultati della attività di sorveglianza integrata, umana, veterinaria ed entomologica, della malattia di West Nile, anche per l anno 2011, saranno periodicamente pubblicati sul bollettino redatto dal Centro Emiliano Romagnolo di Epidemiologia Veterinaria-CEREV dell IZSLER, che verrà diffuso agli enti interessati per il tramite del Servizio Veterinario e Igiene degli Alimenti della Regione Emilia-Romagna. Formazione e informazione Le Aziende sanitarie devono coinvolgere i medici clinici in specifici programmi di formazione/informazione al fine di migliorare il livello di conoscenza sulle malattie oggetto del presente documento. I DSP, inoltre, devono curare l informazione nei confronti della popolazione generale per sensibilizzarla sulle misure utili a prevenire le punture di insetti. Su questo argomento particolare attenzione sarà rivolta ai viaggiatori in partenza verso aree endemiche per Dengue e/o Chikungunya. 9