Il programma toscano per la prevenzione del rischio cardiovascolare.

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1 Allegato A Il programma toscano per la prevenzione del rischio cardiovascolare. Il tributo pagato alla mortalità per malattie cardiovascolari rimane, anche nelle organizzazioni sanitarie più evolute per accessibilità e qualità delle cure, il più elevato tra tutte le cause di morte: questo primato rende la prevenzione del rischio di eventi cardio-cerebro vascolari uno dei temi più dibattuti in ambito scientifico e di interesse dei sistemi sanitari. L esistenza del Registro regionale toscano dell infarto e delle malattie cardiovascolari consente di conoscere la dimensione regionale della patologia in termini di nuovi casi per anno: in Toscana, dati relativi all anno 2000, si verificano circa nuovi casi di infarto all anno, dei quali nei maschi e nelle femmine. Secondo i dati raccolti dal Registro di Mortalità Regionale (RMR), nel triennio , in Toscana, si sono verificati mediamente poco più di decessi per infarto miocardio acuto ( IMA ) (di cui il 56% nei maschi) ogni anno; inoltre, circa decessi (di cui il 50% nei maschi) sono attribuiti alle altre forme ischemiche subacute o croniche cardiache. Nel complesso la patologia ischemica cardiaca è responsabile di circa il 12-13% del totale dei decessi; i decessi attribuiti ad IMA ne rappresentano il 4-5% e quelli attribuiti alle altre forme subacute o croniche di ischemia cardiaca ne rappresentano l 8%. Nell ultimo quindicennio i tassi di mortalità per IMA standardizzati per età hanno mostrato una progressiva e costante diminuzione in entrambi i sessi, con una riduzione media annua del 2-3%; anche la Cardiopatia Ischemica ( CI ) nel suo complesso ha presentato un trend decrescente, anche se di entità minore ed accentuatosi solo nell ultimo decennio. Tali andamenti proseguono i trend discendenti iniziati in Italia nella seconda metà degli anni 70. La riduzione dei tassi standardizzati di mortalità per IMA è stata superiore a quella osservata per l insieme delle malattie del sistema circolatorio e per le malattie cerebrovascolari, anche considerando solamente gli anni più recenti. Gli andamenti della mortalità per CI meritano alcune considerazioni più particolareggiate. La CI, nel suo insieme, ha presentato una riduzione che è circa la metà di quella osservata per IMA; tuttavia, se dalla CI scorporiamo i decessi attribuiti ad IMA e valutiamo solo quelli attribuiti alle forme subacute o croniche della malattia, osserviamo che i tassi di mortalità standardizzati per età dell inizio degli anni 2000 sono analoghi a quelli della fine degli anni 80. Questo indica che la riduzione della mortalità per CI ha riguardato solamente le fasi acute dell IMA e non le fasi subacute e croniche della malattia. 1

2 In particolare, mentre il numero medio annuo di decessi attribuiti a IMA presenta comunque una riduzione (da circa alla fine degli anni 80 a poco più di all inizio degli anni 2000), quello attribuito all insieme della CI presenta un aumento di circa il 10% (4.600 contro 5.000). Tale incremento è espressione dell aumento delle forme di malattia in fase subacuta spiegate sia dal miglioramento della prognosi nelle fasi acute sia dall aumento progressivo nel tempo della popolazione anziana. Il miglioramento della prognosi delle sindromi coronariche acute, e in particolare dell infarto miocardico acuto (IMA), consegue alla migliore conoscenza dei meccanismi patogenetici della aterosclerosi coronaria e delle manifestazioni cliniche della cardiopatia ischemica e, ancor più significativamente, alla introduzione della rivascolarizzazione coronarica percutanea che rappresenta, oggi, la terapia più efficace per la gestione della fase acuta. Il modello organizzativo della Cardiologia Toscana è riconosciuto dalla letteratura medica internazionale come tra i più avanzati nel garantire il trattamento ottimale dell IMA. Lo studio fiorentino AMI - Florence pubblicato sull European Heart Journal nel 2003 ha dimostrato come solo il 60% dei pazienti con infarto miocardico acuto riceve una terapia riperfusiva con conseguente drastica riduzione della mortalità a breve e a lungo termine. Particolare attenzione deve essere, quindi, ancora riservata a garantire a tutti i cittadini toscani i trattamenti ritenuti ottimali e la cui efficacia è stata ampiamente dimostrata come nel caso dell angioplastica primaria nel trattamento dell infarto miocardico acuto. Il contributo demografico all incremento delle forme di malattia in fase subacuta è, invece, immediatamente evidente dal valore raggiunto, e dal trend previsto per i prossimi anni, dall indice di invecchiamento della popolazione toscana: il 23 per cento della nostra popolazione ha una età maggiore di sessantacinque anni, valore che colloca la popolazione toscana nella terza posizione della classifica nazionale costruita secondo il rango degli indici di anzianità delle regioni. L area delle malattie cardiovascolari si sta, quindi, caratterizzando per una importante transizione epidemiologica del bisogno/domanda di cure verso le malattie cronico-degenerative: scompenso cardiaco e cardiopatia ischemica ne rappresentano il paradigma. Da qui la necessità dei sistemi sanitari di investire in iniziative di promozione della prevenzione primaria, secondaria e terziaria del rischio cardiovascolare. Le iniziative di promozione della salute necessitano di una forte condivisione dei professionisti sanitari sugli obiettivi delle politiche preventive, sugli strumenti utilizzati, sulle modalità organizzative delle iniziative stesse, in particolare in tema di prevenzione terziaria delle recidive cardiovascolari, dove è particolarmente evidente una distonia tra obiettivi di prevenzione e salute e modalità di erogazione delle cure. 2

3 La Regione Toscana ha condiviso, e attivamente partecipato, il Piano nazionale di Prevenzione ; la delibera di Giunta n. 807 del con oggetto: Piano Nazionale della Prevenzione (Intesa Stato Regioni, Province Autonome - 23 marzo 2005). Interventi prioritari per l'anno Definizione Linee progettuali attuative per l'accesso al riparto delle risorse per l'anno 2005, aderisce al Progetto Cuore quale iniziativa utile per la prevenzione del rischio cardiovascolare, con lo specifico obiettivo di diffondere uno strumento specifico, la carta del rischio cardiovascolare, nel contesto generale di un utile opportunità per il ridisegno delle relazioni professionali, dei processi sanitari e socio-sanitari, della produzione e trasferimento delle conoscenze scientifiche, finalizzato a costruire nuove alleanze tra ospedale e territorio, per una integrazione reale tra le varie articolazioni che compongono la complessa organizzazione sanitaria toscana nella consapevolezza che il tema delle malattie cardiovascolari non è affrontabile se non nella sua complessità ed organicità, superando la logica della schematizzazione in interventi e logiche settoriali. La dimensione del problema è, infatti, tale da non essere affrontabile efficientemente con l attuale modello organizzativo ed impone una reingegnerizzazione organizzativa e culturale, degli specifici mandati, e delle relazioni, professionali tra Medicina generale e Medicina Specialistica: propedeutica a qualsiasi discorso sulla individuazione ed adozione di politiche preventive. Successivamente, come previsto dall intesa Stato - Regioni del 23 marzo 2005, dopo aver ricevuto la prima serie di progetti relativi al Piano Nazionale di prevenzione , il Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie ( Ccm ) ha messo a punto la seconda parte delle linee operative, con l obiettivo di consentire la pianificazione regionale mirata a contrastare o prevenire i problemi di salute inerenti ad obesità, recidive di accidenti cardiovascolari, infortuni sui luoghi di lavoro, incidenti stradali ed incidenti domestici. E di immediata evidenza l obiettivo, ancorché implicito, del Piano Nazionale di prevenzione: garantire, a seguito della riforma del titolo V della Costituzione, uno stato di salute della popolazione, almeno per quelle condizioni di salute che possono essere prevenute con iniziative di dimostrata efficacia, equo e territorialmente omogeneo, una sorta di livelli essenziali della prevenzione. Le aree di intervento individuate occupano, infatti, i primi posti nell elenco costruito sulla frequenza delle cause di mortalità o di morbosità: i tumori del colon retto, in entrambi i sessi, del seno e cervice uterina, nel sesso femminile, le malattie infettive ad ampia diffusione e/o virulenza prevenibili con la vaccinazione, obbligatoria o raccomandata, le malattie cardiovascolari; tutte condizioni prevenibili mediante interventi educativi e/o terapeutici verso fattori, e condizioni, di rischio conosciuti o rappresentano altresì sindromi, condizioni, malattie, quali obesità, incidenti 3

4 stradali e domestici e infortuni sul lavoro, che causano una morbosità/mortalità prematura ed evitabile. Implementare interventi omogenei e, quindi, presumibilmente ottenere risultati simili di salute nel territorio nazionale, è un obiettivo conseguibile, secondo il Ccm, con metodologie, processi, strumenti di intervento, standard adottati da tutte le regioni, mutuati dalle esperienze internazionali più avanzate e valutando successivamente i risultati ottenuti mediante l adozione di strumenti sanitari, quali indicatori, standard, requisiti definiti a livello nazionale. In sostanza si ritiene, correttamente, che non possano essere disattesi, ed omessi, interventi di dimostrata efficacia sullo stato di salute della popolazione, facilmente riproducibili nelle diverse organizzazioni sanitarie regionali con modelli e strumenti di intervento unici sul territorio nazionale. In tema di recidive di accidenti cardiovascolari con la delibera di Giunta N.70 del : Piano Nazionale della Prevenzione ( Intesa Stato, Regioni, Province Autonome - 23 marzo 2005). Seconda fase, la Regione Toscana estende la propria progettualità all ulteriore obiettivo della prevenzione delle ricadute degli eventi vascolari maggiori ( prevenzione terziaria ). Principio di riferimento di questo progetto la convinzione che organizzare efficaci programmi di prevenzione delle recidive nei soggetti che hanno avuto accidenti cardiovascolari è un obiettivo conseguibile, a condizione che vengano complessivamente affrontati i processi interessati attraverso un approccio integrato tra cardiologi, medici di medicina generale e altri operatori sanitari: in questo contesto culturale possono trovare adeguata risposta la promozione, ed i rinforzi positivi, di nuovi comportamenti e stili di vita che necessitano per una loro efficace condivisione di organizzazioni specificamente dedicate e di relazioni continue, entro un programma condiviso, tra i professionisti. Le aree di criticità individuate per la promozione di politiche di prevenzione terziaria possono trovare, sia per gli aspetti scientifici che applicativi, una risposta sostenibile in una organizzazione professionale finalizzata a queste problematiche. Il versante della prevenzione primaria, per sua natura, richiede una forte collaborazione tra cardiologi e medici di medicina generale, secondo un modello di governo clinico che vede la funzione specialistica cardiologica, scuola e laboratorio di pensiero scientifico, competenze, strumenti e metodologie di intervento, e la funzione medicina generale, promotore e gestore delle iniziative ed interventi di prevenzione primaria; le problematiche relative alla prevenzione secondaria e terziaria della malattia cardiovascolare si collocano, invece, nell ambito della malattia conclamata e richiedono, quindi, un interessamento più diretto della specialistica di riferimento. 4

5 La ricerca clinica per la cura dei cardiopatici post-acuti e la prevenzione secondaria a lungo termine dei pazienti cronici ha registrato progressi significativi ma il loro trasferimento nella pratica clinica risulta ancora largamente inapplicato. Studi come l EUROASPIRE e lo SHAPE hanno dimostrato come, dopo un episodio acuto, la prescrizione di uno stile di vita corretto e di raccomandazioni volte al controllo dei fattori di rischio non viene fatta sistematicamente. Le iniziative di prevenzione secondaria e terziaria necessitano di una funzione operativa dedicata, la definizione di una precisa competenza e di una definita responsabilità, scientifica ed operativa, la Cardiologia riabilitativa, funzione che il P.S.R toscano attribuisce alla struttura organizzativa di cardiologia: un nuovo nodo strutturale, e funzionale, nella rete regionale dei percorsi diagnostico terapeutici per la promozione e gestione della salute, e della malattia, cardiologica. La Cardiologia Riabilitativa è ora riconosciuta come il modello standard per il trattamento globale del paziente cardiopatico in fase post acuta o cronica e, in particolare, costituisce il modello più efficace per la realizzazione di una prevenzione secondaria strutturata a lungo termine. Le analisi economiche disponibili sull argomento suggeriscono che la Cardiologia Riabilitativa è un intervento costo efficace dopo un evento coronario acuto. Negli ultimi dieci anni, peraltro, le indicazioni alla Cardiologia Riabilitativa si sono estese, in rapporto all evoluzione demografica e alle caratteristiche dei pazienti, anche ai pazienti postinfartuati con complicazioni o dopo un intervento di bypass aortocoronarico o di angioplastica coronarica. Infine, anche in conseguenza del progressivo invecchiamento della popolazione, è aumentato considerevolmente il numero dei pazienti anziani avviati alla Cardiologia Riabilitativa, molti dei quali affetti da coronoropatia severa, diffusa patologia vascolare, e da gravi comorbilità e disautonomie; inoltre l implementazione della Cardiologia Riabilitativa è risultata particolarmente utile nei pazienti con scompenso cardiaco cronico, aritmie minacciose e portatori di stimolatori cardiaci. Nel frattempo, anche lo scenario cardiologico di riferimento si è fortemente modificato; la progressiva riduzione della durata della ospedalizzazione ed una degenza molto breve orientata alla soluzione esclusiva del problema acuto non consentono un adeguato intervento di stratificazione del rischio esistente, la valutazione funzionale e globale, l ottimizzazione terapeutica, l educazioneinformazione sanitaria, la ripresa di un adeguata attività fisica in regime di sicurezza e l impostazione di significative modificazioni dello stile di vita. Un processo culturale, prima che organizzativo, di questa dimensione consente la riconduzione unitaria, e la ricomposizione, dell area, e nell area, cardiovascolare di condizioni cliniche e processi fisiopatologici, peraltro di rilevante interesse epidemiologico, attualmente afferenti a discipline ed organizzazioni professionali diverse. 5

6 La prevenzione primaria del rischio cardiovascolare e la prevenzione delle ricadute degli eventi vascolari maggiori rappresentano momenti, ed interventi, diversi nella dimensione temporale della condizione clinica/malattia di riferimento: la dimensione biologica della malattia modifica, nella dimensione tempo, soltnto l intensità e/o la probabilità del suo manifestarsi. Lo schema logico del progetto è, quindi, di intervenire con un modello unitario ed organico, interdisciplinare, non organizzativamente separato in fasi e con attori diversi, al fine di garantire continuità, anche concettuale, e rinforzo continuo alle iniziative individuate dal Piano nazionale della prevenzione in tema di rischio cardiovascolare. Un progetto di implementazione che consente l introduzione nel sistema sanitario toscano di una politica, e dei relativi strumenti di prevenzione primaria e secondaria / terziaria del rischio cardiovascolare, considerati come un unico, ed unitario, progetto di promozione della salute. Il Progetto Toscano per la prevenzione della patologia cardiovascolare. In questo contesto la disponibilità per il Servizio Sanitario Toscano di uno strumento quale il Progetto VIRC: valutazione integrata del rischio cardiovascolare, prodotto dall Istituto di Fisiologia Clinica del C.N.R di Pisa, consente di affrontare con un unica metodologia aspetti di prevenzione primaria e terziaria, rappresentando una possibile soluzione alla continuità necessaria per le diverse politiche preventive, una unica interfaccia dinamica, condivisa tra sistema specialistico ospedaliero e Medicina Generale. Il sistema VIRC è costituito da un software che consente la connessione da qualunque computer (windows, mac...) ad un archivio clinico per la raccolta, la visione e l elaborazione dei dati medici relativi alla gestione di pazienti nell ambito della prevenzione multidisciplinare del rischio di malattia cardiovascolare. Il progetto VIRC si propone di combinare i vantaggi dell informatizzazione con una valenza clinica utile non solo per il medico (specialista/medico di medicina generale) ma anche, e soprattutto, per il paziente (sviluppo di un miglior rapporto di comunicazione medico/paziente con obiettivi chiari da perseguire). Finalità prioritaria del progetto VIRC è: o creare uno strumento interdisciplinare flessibile nel suo utilizzo clinico e di ricerca (clinico / epidemiologica); o ottenere informazioni non confinate ad un singolo settore; 6

7 o produrre uno strumento trasversale valido e disponibile per tutti anche al fine di uniformare il comportamento delle varie specialistiche sulla base di protocolli condivisi dai più con una proposta unitaria di un programma integrato diagnostico/terapeutico pratico e chiaro sia per il medico che soprattutto per il paziente. Tale sistema può consentire, inoltre, di ridurre le possibilità di errori, disattenzioni, omissioni nel percorso diagnostico-terapeutico, elemento di particolare importanza specie nella valutazione e gestione del paziente cardiologico in prevenzione secondaria e terziaria. Gli aspetti più significativi del progetto mirano alla validazione di un unico database strutturato sulla base delle indicazioni della letteratura recente internazionale con i dati anagrafici, anamnestici, sociali, clinici, bioumorali dei pazienti, ed alla determinazione di una mappa multiparametrica (fattori primari e secondari) per la valutazione del rischio cardiovascolare basata sulla popolazione della regione nonchè alla quantificazione analitica di ogni parametro registrato evitando descrizioni qualitative e l uso di variabili dicotomizzate. La tecnologia adottata consente, infine, un accesso integrato ai dati dei pazienti da differenti strutture sanitarie (ambulatori, degenza, medici di famiglia) con la possibilità di analisi temporale del quadro clinico del paziente (trend di parametri e terapie) e, quindi, di ottimizzare il rapporto numero di prestazioni / risultati ottenuti. Studio epidemiologico. La eterogeneità di dati raccolti, provenienti dalle visite dei MM.GG e dalle varie Aree specialistiche, anche se non può portare a validare ipotesi specifiche come potrebbe fare uno studio controllato randomizzato, ha una notevole valenza come studio epidemiologico osservazionale, che descrive ed analizza la realtà nelle sue componenti e sfaccettature. I dati raccolti in questo data set, ampio ed articolato, potranno fornire informazioni utili per quantificare il rischio cardiovascolare dei pazienti che fanno ( e faranno ) riferimento alle strutture coinvolte: dipenderà dalla quantità e completezza delle informazioni raccolte nell archivio, la possibilità di generalizzare i risultati ottenuti con l analisi statistica ad una popolazione più ampia di pazienti, ad esempio quella regionale, per l individuazione di una più specifica Carta del rischio cardiovascolare. I nuovi indicatori del rischio cardiovascolare: verso la valutazione del rischio cardiovascolare effettivo. 7

8 Dalla quantificazione dei fattori di rischio classici, quello che si ottiene e', comunque, una stima della probabilità che il singolo paziente possa andare incontro ad un evento clinico: per calcolare meglio il rischio cardiovascolare effettivo, è ormai sempre più evidente l opportunità di integrare lo screening delle carte del rischio cardiovascolare con ulteriori dati. Studi recenti hanno proposto di indagare la presenza di danno d organo subclinico, sia a livello cardiaco che vascolare, con la possibilità di avere indicatori indipendenti di prognosi e di efficacia della terapia. A questo proposito, un grande interesse è rivolto verso le alterazioni funzionali e strutturali dei vasi, quali la vasodilatazione endotelio-dipendente, lo spessore medio-intimale carotideo e la rigidità delle grandi arterie. Numerosi studi prospettici, infatti, evidenziano come tutti questi parametri siano indicatori indipendenti di rischio cardiovascolare. Questi ultimi, peraltro, possono essere derivati dall'elaborazione di immagini ecografiche e quindi attraverso una tecnica di imaging non invasiva, a basso costo e molto diffusa in ambito clinico: avere a disposizione una metodologia precisa e robusta per la valutazione di questi indicatori ne aumenterebbe il valore preventivo e permetterebbe il loro utilizzo a livello di screening di popolazione. Allo stato attuale, il principale problema per l applicazione clinica su larga scala di questi indicatori è il deficit metodologico. Gli attuali strumenti d indagine, infatti, utilizzano metodiche differenti e nessuno di questi ha conseguito finora la standardizzazione necessaria per la sua applicazione a studi di popolazione. Sviluppo di un sistema automatico per la valutazione di nuovi indicatori del rischio Cardiovascolare. La Regione Toscana partecipa al progetto Sviluppo di un sistema automatico per la valutazione di nuovi indicatori del rischio cardiovascolare proposto dall Istituto di Fisiologia Clinica, CNR, Pisa. Scopo di questo progetto di ricerca è lo sviluppo, e successivamente la validazione in ambito clinico, di un sistema automatico per l'esecuzione di esami ecografici vascolari quali: la valutazione della vasodilatazione endotelio-dipendente, la valutazione dello spessore della parete carotidea e la valutazione della rigidità dei vasi arteriosi. Il principale risultato atteso è quello di semplificare questi esami ecografici prospettandone pertanto l uso in ambito clinico per studi di popolazione. Un altro risultato atteso e' quello di sviluppare un sistema ad hoc per il training del personale in modo da ottimizzarne i tempi di apprendimento; tale sistema inoltre risulterebbe facilmente 8

9 integrabile su qualsiasi apparecchio ecografico di nuova generazione aprendo interessanti prospettive riguardo l'industrializzazione del prodotto. Il sistema automatico per la valutazione di nuovi indicatori del rischio cardiovascolare viene reso disponibile, da subito, alle Aziende ospedaliero-universitarie di Careggi, Pisa e Siena e alle Aziende unità sanitarie interessate alla sperimentazione. Il Comitato di coordinamento regionale, di cui al punto successivo, dovrà valutare da un punto di vista clinico le soluzioni software ed hardware adottate nell'ambito delle attività descritte con l'obiettivo di affinare le prestazioni dell'intero sistema. Linee operative per la pianificazione regionale: iniziative e strumenti. Il Progetto, per la sua efficace, ed efficiente, adozione nel territorio regionale richiede che sia previsto un diverso, e specifico, coordinamento per gli aspetti scientifici e per gli aspetti più strettamente operativi. Per la prima dimensione, Progettazione del Progetto toscano per la prevenzione della patologia cardiovascolare e valutazione dei risultati conseguiti si rende opportuno la costituzione di un Comitato di coordinamento regionale, che possa rappresentare per gli aspetti scientifici il momento di analisi, valutazione e proposta relativamente a: - Definizione del percorso, clinico ed organizzativo, per la identificazione e la gestione appropriata del rischio cardiovascolare e delle recidive degli accidenti cardiovascolari: individuazione dei servizi, strutture, operatori interessati e governo delle relazioni necessarie; - Indicazioni alle strutture ospedaliere presenti sul territorio relative alle modalità di dimissioni del paziente infartuato. Ogni paziente al momento della dimissione dovrebbe essere fornito di un foglio di dimissione indirizzato al medico curante che, oltre ai recapiti e ai riferimenti utili per tenersi in contatto con la struttura specialistica, indichi: a) il rischio di recidive, comunemente espresso in percentuale (valutato attraverso la carta del rischio cardiovascolare nel post-infarto (GISSI) b) indicazioni sulla correzione dei fattori di rischio; c) indicazioni sulla terapia; d) indicazioni sulla riabilitazione; f) indicazioni sui controlli periodici da eseguire. - Definizione linee guida, protocolli di intervento. 9

10 - Valutazione, da un punto di vista clinico, delle soluzioni software ed hardware adottate di volta in volta nell'ambito delle attivita' descritte nel progetto Sviluppo di un sistema automatico per la valutazione di nuovi indicatori del rischio Cardiovascolare con l'obiettivo di affinare le prestazioni dell'intero sistema. - Definizione requisiti e caratteristiche per l attivazione di un sistema di registrazione dei dati, ai fini valutativi ed epidemiologici. - Predisposizione dello studio pilota MM.GG e Specialisti relativo al progetto VIRC. - Predisposizione del Piano di Formazione Regionale; - Progettazione di specifiche iniziative; - Valutazione risultati; Per la seconda area di intervento, relativa alla implementazione operativa del Progetto toscano per la prevenzione della patologia cardiovascolare si rende opportuno estendere allo stesso Comitato di coordinamento regionale, gli aspetti relativi al: - Coordinamento delle attività ed iniziative. - Mappatura della attuale organizzazione aziendale. - Individuazione degli specifici percorsi, clinici ed organizzativi, per la gestione del rischio cardiovascolare modificabile. - Individuazione dei servizi, strutture, operatori di riferimento per le funzioni operative previste nelle aziende sanitarie. - Attivazione del sistema di registrazione dei dati, ai fini valutativi ed epidemiologici. - Attività di Formazione del personale sanitario nella prevenzione delle recidive; - Progettazione specifiche iniziative correttive; - Monitoraggio della applicazione del Progetto; Costituzione Comitato di coordinamento regionale. Sono componenti del Comitato di coordinamento regionale: o I direttori delle unità operative di Cardiologia delle aziende sanitarie toscane. o I responsabili di tutte le strutture organizzative, unità operative o sezioni, di Cardiologia riabilitativa delle Aziende sanitarie presenti nelle tre Aree vaste. 10

11 o I direttori sanitari coordinatori dei dipartimenti interaziendali di Cardiologia di Area vasta. o due direttori in rappresentanza delle unità operative di Neurologia di ciascuna Area vasta designati dal Comitato di Area vasta di riferimento. o due direttori in rappresentanza delle unità operative di medicina generale di ciascuna Area vasta designati dal Comitato di Area vasta di riferimento. o due direttori in rappresentanza delle unità operative di Chirurgia vascolare di ciascuna Area vasta, designati dal Comitato di Area vasta di riferimento. o Un dirigente medico e un tecnico sanitario della riabilitazione in rappresentanza dei dipartimenti interaziendali della riabilitazione di ciascuna Area vasta, designati dal Comitato di Area vasta di riferimento. o Il vicepresidente del Consiglio sanitario regionale. o tre medici di medicina generale in rappresentanza della Azienda USL 10 di Firenze e un medico di medicina generale in rappresentanza di ciascuna delle altre aziende unità sanitarie locali, designati dai direttori generali su indicazione dei rispettivi comitati aziendali; o un direttore generale in rappresentanza di ciascuna Area vasta, nominato dal direttore generale della la direzione generale Diritto alla salute e Politiche di solidarietà; o Tre membri del Comitato di coordinamento del Centro di Facoltà per l Alta formazione e la Ricerca traslazionale in medicina Generale, designati dal Centro di Facoltà per l Alta formazione e la Ricerca traslazionale in medicina generale. o Sei membri in rappresentanza del CNR CREAS designati da quest ultimo, tre per le tematiche relativa al progetto VIRC. E tre per la tematica relativa al progetto per la valutazione di nuovi indicatori del rischio cardiovascolare; Il Comitato di coordinamento regionale opera presso la Direzione Generale Diritto alla Salute, presieduto da un Coordinatore, nominato dal Direttore della Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà. Il Comitato di Coordinamento regionale programma gli interventi e le iniziative previste mediante specifico cronogramma delle attività che trasmette per gli opportuni adempimenti alla Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà. 11