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1 A DowrUs Mgoic,q. Rrlispeti.rlisticir - N4cdicina dello Sport e lvlcdicina del Lavoro LINEE GUIDA PER ESEGUTRE LA VISITA SPORTIVA. Se minorenne,* è necessaria Ia presenza di un genitore o futore (maggiorenne e munito di delega scritta da parte del genitore) in possesso di un proprio documento d'identità; r Modulistica compilata e firrnata in ogn, sua parte, riguardante: (se minorenne firmata da un genitore o tutore: - la propria anamnesi - la richiesta di visita medica - l'approvazisns al trattamento dei dati personali. documento di riconoscimento* in corso di validit4. Codice Fiscale;. campione di urine raccolto il mattino a digiuno in contenitori sterili idonei e con il proprio nominativo; (non verranno acceftati campioni in contenitori non idonei); o eventuale documentazi6ns attestante problematiche cardiologiche o relativa ad altre malattie (diabete, ipertensione, ipercolesterolemi4 malattie autoimmuni, etc.)- ;. abbigliamento e calzature sportive (per chi deve effettuare test al cicloergometro o tappeto rotante); o Presentarsi in Strutrura con 10 minuti in anticipo per espletare la registrazione alla reception, la psrmanenza media è di 20 minuti circa. *La visita non sarà garantita se Bon in possesso dei requisiti Domus Medica srl Via lv Novembre, 5B Jl0l0Tavagnacco I rir. Feletto L.lmberto (t.ld) Codice Fiscale e Partita IVA 0255r RFA n. 269BqB tel fax [vg - it rn domusmed icaf vg. r t

2 RICHIESTA VISITA MEDICA PER IDONETTA' ALLO SPORT AGONISTICO - NON AGONISTICO COGNOME L'ATLETA.,.,.. NOME CARTA D'IDENTITA"... Nato a Residente in..,. il... C.A.P. via..., No. Telefono CHIEDE Visita Medico Sportiva per l'idoneita' SPORTIVA ALLA PRATICA AGONTSTTCA r NON AGONTSTTCA tr (buona salute) DELLO SPORT I SOCIETA' SPORTIVA INVIANTE n Over 35 - consigliato test al cicloergometro (TEM) Il sottoscritto rifiuta di eseguirlo Firma... PARTE DA COMPILARSI SOLO SE TATLETA E' MINORENNE AUTODICHIARAZIONE Decreto n. 196/03 T.V, 2004 Il sottoscritto... esercente la patria potestà sul minore dà il consenso alla effettuazione dei relativi accertamenti di idoneità. Firma del genitore o tutore...

3 Informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell'art. 13 del D' Lgs. n. 196/2oo3' Il decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 prevede il diritto alla protezione dei dati personali riguardanti chiunque. In ottemperanza a quanto previsto dalla citata normativa, la nostra Società. che intende trattare Suoi dati personali, desidera preventivamente informarla, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. L96/2003, che tale trattamento sarà improntato sui principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. In particolare, per i trattamenti dei "dati sensibili" (che, ai sensi dell'art. 4, comma 1, lettera d) del D,Lqs. f96/2003, sono i dati idonei a rivelare I'origine razziale ed etnìca, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od orgjnizzazioni a carattere relìgioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale), l'art. 26 del D.Lgs. 796/2003, prevede che essi possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell'interessato. Pertanto Le forniamo le seguenti informazioni sul trattamento dei Suoi dati personali che intendiamo effettuare, con particolare riguardo ai dati "sen si bi l i ": a) il trattamentò dei suoi dati sensibilì ha le seguenti finalìtà: obbliqhi legali quali fatturazione, registrazioni contabili obbligaiorie, pagamenti);. obbliqhi contrattuali quali rapporti di fornitura di servizi, mandato professionale, nonché delle relative modifiche ed integrazioni; b) il trattamento sarà effettuato ad opera di soggetti appositamenteincaricati, con leseguenti modalità:. essi vengono trattati, oltre che in forma cartacea, anche con sistemi automatizzati predisposti per memorizzare, gestire o trasmettere dati. con loqiche strettamente correlate alla finalità della registrazione. c) il conferimento dei Suoi dati sensibili è per Lei obbligatorio ed il loro mancato conferimento potrebbe comportare le seguenti conseguenze:. l'impossibilità di instaurare o proseguire il rapporto. ovvero effettuare alcune operazioni. se i dati sono necessari all'esecuzione del rapporto o dell'operazione; l'impossibilità di effettuare alcune operazioni che presuppongono la comunicazione dei dati a soggetti funzionalmente collegati all'esecuzione delle stesse, la mancata comunicazione dei dati a soggetti che svolgono ulteriori attività, non funzionalmente collegate all'esecuzione del ra ppoéo, d) i soggetti ai quali i Suoi dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati sono le seguenti:. professionisti, consulenti incaricati dell'esecuzione delle prestazioni di assistenza e consulenza in materia fiscale o contabile;. a strutture sanitarie incaricate dell'esecuzione e/o raccolta dati di parte delle prestazioni oggetto del contratto sottoscritto con l'utente; eventuali enti pubblici od autorità amministrative a seguito di ispezioni o verifiche. : "O I Suoi dati personali sensibili non saranno oggetto di diffusione. Il titolare del trattamento è il gruppo Domus Medica, via IV novembre, 58 Tavagnacco (UD) e) Lei potrà far valere i Suoi diritti, così come disciplinati dall'art.7 del D.Lgs. 196/2003, rivolgendosi all'amministratore delegato della suddetta società domiciliato, per le disposizioni di cui al D.Lgs. 196/20A3" presso la sede della nostra Società. Consenso dell'interessato al trattamento di propri dati comuni e sensibili Illla sottoscritto/a. acquisite le informazioni di cui all'art. 13 del D. Lgs. 196/2AA3, acconsente al trattamento dei propri dati personali, dichiarando di avere avuto, in particolare, conoscenza che alcuni dei daii medesimi rientrano nel novero dei "dati sensibili" di cur all'art, 4, comma l, lettera d), del decreto cltato, vale a dire i dati "idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare Io stato di salute e la vita sessuale". Sezione da compilare SOLO se l'utente è minorenne a cura del genitore o tutore L'utente. nato il... X "rprirn" il consenso nèga il consenso affinché il titolare proceda ai trattamenti dei propri dati personali comuni e sensibili, secondo le modalità e finalità risultanti dalla presente scheda informativa. Dichiara inoltre di avere preso visione dell'articolo 7 del D.Lqs. L96/2O03, contenente idiritti dell'interessato esposto in bacheca c/o la struttura. [-l "rp.i-" il consenso [-l n"nu il consenso Al trattamento dei dati ai fini della comunicazione sui prodotti e servizi del Gruppo Domus Medica anche via posta elettronica firma leggibile... Gruppo Domus Medica S.r.l

4 MODULO DI ANAMNESI Cognome....Nome.Data nascita:...' Anamnesi familiare (Genitori, fratelli, sorelle, nonni) Diabete ipertensione Afteriosa Morte improvvisa giovanile Cardiopatia ischemica od infarto No fi NoE No fi Non Questionario anamnestico Sì tr chi. Sì n chi. Sì fl chi... NOTIZIE RIGUARDANTT L'ATLETA Anamnesi fisiologica Alimentazione Fumo E regime dietetico in atto... No D Sì [ quante sigarette.. Alcolici e superalcolici Astemio D Occasionale fl Bevitore f] Ex-bevitore n Libera fl Vaccinazione antitetanica No fl Sì fl Anno ultima vaccina2ione... Per le donne: Data primo menarca Gravidanze Non Sìfl Data ultima mestruazione Soffri o hai sofferto di malattie come: Ipertensione Arteriosa Morbillo Varicella Rosolia Scarlattina Parotite Pertosse Epatite Virale Mononucleosi Tonsille TBC Otite S] NO Malattie di cuore Malform. Congenita Problemi Cardiaci Aritmia Si NO ExtrasisLoli Soffio Malform. Valvolari Miocardite Si NO Pericardite Pleurite Polmonite Sinusite Si NO Febbre Reumatica ASma Eczema Allergia Si NO Anemia Diabete Tumore Traumi oculari Problemi oculari Ipoacusia Sordità Trauma cranico Fratture Distorsioni Stiramenti muscolari Strappi Si NO Svenimento Malattie di stomaco Malattie di reni Malattie di intestino Lussazione anca Scoliosi Dorso curvo Piede piatto Scapole alate Epilessia Busti correttivi Ginnastica correttiva Rialzo al piede Plantare Scarpe ortopediche Protesi Interventi chirurgici Se SI'quali St NO Si NO ST NO Si NO Si NO

5 Anamnesi sportiva Sport... Allenamenti a settimana Società sportiva "...Dura1a in ore. Quando pratichi sport, hai mai accusato: disturbi improvvisi No E Sì n svenimenti dolori toracici NoT Sì tr Nofl sì n grande stanchezza No n Sì tr Hai già eseguito visite per l'idoneità sportiva? Sei mai stato giudicato temporaneamente NON idoneo all'attività sportiva Hai mai eseguito ulteriori acccrtamenti successivi alle visite di idoneità sportiva Se Sl'quali. Non Sì n NoE Sì n NoN Sì [] Io sottoscritto......dichiaro: - di aver informato esattamsnte il medico delle mie attuali condizioni psicofisiche, - delle affezioni precedenti, - di non essere mai stato dichiarato non idoneo in precedenti visite sportive di legge, - mi impegno a non far uso di droghe riconosciute illegali o do atto di essere informato dei pericoli derivanti dal fumo di tabacco e dall'uso dell'alcool, - di voler essere sottoposto ad esame strumentale per valutazione cardiaca STEP-TEST. Dichiara di essere a conoscenza che tale test, in caso di rischio anche minimo, verrà immediatamente sospeso dall'equipe medica come pure potrà essere sospeso in ogni momento su richiesta del soggetto visitato, considerando eseguito ai fini amministrativi l'esame, Inoltre: - acconsento alla compilazione di eventuali questionari inerenti le abitudini di vita a scopi epidem iologici/statistici ; - acconsento ad eventuali misure terapeutiche che si rendessero necessarie od opportune nel corso e dopo la realizzazione della procedura: - dichiaro di essere stato/a informato/a sul tipo di strumenti che verranno impiegati, sul metodo operativo e sui relativi rischi Data Firma... (del genitore se I'atleta è minorenne) Firma del medico dello Sport

6 Esame obiettivo (da compilarsi a cura del Medico dello Sport) Trofismo Peso Kg. Statura cm. Apparato locomotore Torace ed apparato respiratorio Apparato cardiocircolatorio : P.A. a riposo / Addome ed organo genitali: Arti: Acuità visiva: naturale OD /10 OS /10 Senso cromatico: corretta od /10 0s /10 Udito: Conclusioni esame obiettivo: Firma del medico visitatore: