LINEE GUIDA per l Atleta

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1 Servizio di Medicina dello Sport LINEE GUIDA per l Atleta HAI UN APPUNTAMENTO PER LA VISITA: GIORNO ORE È necessario presentarsi con 15 minuti di anticipo rispetto all orario di visita per permettere alla segreteria di predisporre la cartella clinica prima di accedere all ambulatorio. La permanenza all interno della struttura sarà di circa minuti. In caso di ritardo non sarà possibile eseguire la visita perché, nel rispetto degli altri pazienti, si genererebbe uno slittamento di tutti gli appuntamenti a seguire. Nel caso di patologie in fase acuta sarà necessario riprogrammare l appuntamento in quanto le prove eseguite potrebbero risultare alterate e non consentire il rilascio dell idoneità. La disdetta della visita con un anticipo inferiore alle 24 ore comporterà un addebito pari al 70% del costo della prestazione. In caso di riprenotazione non sarà addebitato alcun costo. Cosa è necessario? Per i minorenni, essere accompagnati da un genitore o un suo rappresentante (purchè maggiorenne e munito di delega scritta da parte dei genitori); Abbigliamento idoneo: abiti comodi e calzature sportive (soprattutto per il test su cicloergometro per permettere una pedalata confortevole); Documento di identificazione (ad esempio carta d identità); Tessera Sanitaria o Codice Fiscale; Per i portatori, occhiali da vista o lenti a contatto (e contenitore per poterle togliere) perchè la prova del visus va eseguita con e senza correzione; Eventuale documentazione clinica delle patologie più importanti, anche se di vecchia data; Questionario di Medicina dello Sport allegato, compilato in ogni sua parte e firmato; se minorenne, firmato da un genitore o un suo rappresentante; Approvazione al trattamento dei dati personali ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196, compilato e firmato a cura dell interessato; se minorenne, da un genitore o un suo La visita non sarà garantita se non in possesso di quanto descritto in precedenza Abitualmente i certificati di idoneità verranno consegnati al termine della visita. Per appuntamenti e informazioni rivolgersi alla segreteria di PoliMedica durante i giorni feriali dalle ore 8.00 alle ore SERVIZIO DI MEDICINA SPORTIVA VISITA MEDICO SPORTIVA NON AGONISTICA Rev. 03 del

2 Servizio di Medicina dello Sport LINEE GUIDA per l Atleta HAI UN APPUNTAMENTO PER LA VISITA: GIORNO ORE È necessario presentarsi con 15 minuti di anticipo rispetto all orario di visita per permettere alla segreteria di predisporre la cartella clinica prima di accedere all ambulatorio. La permanenza all interno della struttura sarà di circa minuti. In caso di ritardo non sarà possibile eseguire la visita perché, nel rispetto degli altri pazienti, si genererebbe uno slittamento di tutti gli appuntamenti a seguire. Nel caso di patologie in fase acuta sarà necessario riprogrammare l appuntamento in quanto le prove eseguite potrebbero risultare alterate e non consentire il rilascio dell idoneità. La disdetta della visita con un anticipo inferiore alle 24 ore comporterà un addebito pari al 70% del costo della prestazione. In caso di riprenotazione non sarà addebitato alcun costo. Cosa è necessario? Per i minorenni, essere accompagnati da un genitore o un suo rappresentante (purchè maggiorenne e munito di delega scritta da parte dei genitori); Abbigliamento idoneo: abiti comodi e calzature sportive (soprattutto per il test su cicloergometro per permettere una pedalata confortevole); Documento di identificazione (ad esempio carta d identità); Tessera Sanitaria o Codice Fiscale; Per i portatori, occhiali da vista o lenti a contatto (e contenitore per poterle togliere) perchè la prova del visus va eseguita con e senza correzione; Eventuale documentazione clinica delle patologie più importanti, anche se di vecchia data; Questionario di Medicina dello Sport allegato, compilato in ogni sua parte e firmato; se minorenne, firmato da un genitore o un suo rappresentante; Approvazione al trattamento dei dati personali ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196, compilato e firmato a cura dell interessato; se minorenne, da un genitore o un suo La visita non sarà garantita se non in possesso di quanto descritto in precedenza Abitualmente i certificati di idoneità verranno consegnati al termine della visita. Per appuntamenti e informazioni rivolgersi alla segreteria di PoliMedica durante i giorni feriali dalle ore 8.00 alle ore SERVIZIO DI MEDICINA SPORTIVA VISITA MEDICO SPORTIVA NON AGONISTICA Rev. 03 del

3 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196 DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Polimedica L. Pasteur Diagnostica Medica srl informa che i dati forniti per i servizi medici sono oggetto di trattamento nel pieno rispetto della normativa e secondo i principi di correttezza, liceità, trasparenza e tutela della riservatezza e dei diritti previsti. Ai sensi della normativa indicata, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. Finalità: i dati personali saranno utilizzati per attività legate alla gestione organizzativa interna delle prestazioni fornite da Polimedica L. Pasteur Diagnostica Medica srl, per l emissione dei titoli di pagamento (fatture e ticket), per comunicarle eventuali informazioni relative alle prestazioni da Lei prenotate presso la struttura, per comunicare alla Regione di competenza e agli organismi del Servizio Sanitario Regionale tutti i dati necessari ad espletare le prestazioni in regime di accreditamento. In alcune particolari attività i Suoi dati potranno essere inviati presso altre strutture sanitarie che esercitano, per nostro conto, attività di servizi sanitari in outsourcing. 2. Modalità del trattamento: a. Con supporto cartaceo; i documenti contenenti i Suoi dati personali saranno custoditi in apposito archivio protetto ed accessibile soltanto a personale autorizzato; b. Con supporto informatico; i data base e le apparecchiature informatiche destinate al trattamento dei Suoi dati personali saranno protetti ed accessibili soltanto a personale autorizzato e nel pieno rispetto delle misure minime di sicurezza previste dall art.34; c. I Suoi dati verranno comunicati, ove necessario e laddove possibile in forma anonima, alla Regione di competenza ed agli organismi del Servizio Sanitario Nazionale e non saranno comunicati ad altri soggetti, se non chiedendole espressamente il consenso. 3. Il conferimento a Polimedica L. Pasteur Diagnostica Medica srl di alcuni suoi dati personali è facoltativo, resta comunque obbligatorio per alcuni di essi, nell ambito di prestazioni in regime di accreditamento al SSN per l espletamento delle fatturazioni legate al Servizio Sanitario della Regione di competenza e per l emissione di fatture legate a prestazioni private; in tali casi la mancata o incompleta comunicazione dei dati non permetterà l erogazione del servizio. 4. I dati non saranno oggetto di diffusione alcuna. 5. I dati saranno utilizzati per fini statistici interni di monitoraggio documentale ed in forma anonima con finalità di analisi e pianificazione dell attività. 6. Il titolare dei dati è Polimedica L. Pasteur Diagnostica Medica srl, con sede legale a Pradamano (UD) in via Bariglaria 60/3, nella persona del Presidente e Legale 7. In relazione a quanto descritto, con la sottoscrizione della presente, l interessato o chi esercita la legittima potestà (genitore o tutore) in presenza di minore, esprime libero consenso ai trattamenti indicati. 8. In qualunque momento potranno essere esercitati i diritti previsti dalla normativa in materia, inoltrando comunicazione scritta a mezzo di lettera raccomandata al Presidente o Legale rappresentante della Polimedica L. Pasteur Diagnostica Medica srl - via Bariglaria, 60/ Pradamano (UD) tel fax CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E DEI DATI SENSIBILI La/Il sottoscritta/o nata/o a Prov. ( ), il Tutore/Genitore di nata/o a Prov. ( ),il e residente a Prov.( ), in via/piazza, n., Tel. Cellulare acquisite le informazioni dal titolare ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003: Acconsento NON Acconsento al trattamento dei dati e alla comunicazione degli stessi per le finalità ed ai soggetti indicati nella suddetta informativa (nel caso sia prevista la comunicazione dei dati e non rientri in una delle esenzioni di cui all art.24) al trattamento dei dati e alla comunicazione degli stessi per le finalità ed ai soggetti indicati nella suddetta informativa anche alla struttura associata MediArs S.r.l. al trattamento dei dati ai fini di comunicazione sui prodotti e servizi della Polimedica L.Pasteur D.M. S.r.l. anche via posta elettronica al trattamento dei dati ai fini di comunicazione sui prodotti e servizi della struttura associata MediArs S.r.l. anche via posta elettronica. Data... Firma leggibile POLIMEDICA SRL MODULO CONSENSO PRIVACY Rev. 05 del

4 Mod. MedSport 05 Ver QUESTIONARIO ANAMNESTICO PER LO SPORT NOMINATIVO paziente PROFESSIONE paziente RIPORTA QUI UN RECAPITO TELEFONICO Se il paziente è già stato nella nostra struttura e ha già compilato il questionario è sufficiente barrare la casella corrispondente sottostante e firmare in fondo qualora non ci siano novità rispetto allo scorso controllo. In caso contrario procedere con la compilazione di tutti i campi. ANAMNESI INVARIATA RISPETTO ALLO SCORSO CONTROLLO 1. NELLA FAMIGLIA (COMPRESI NONNI E ZII DEL PAZIENTE) C È QUALCUNO CHE HA SOFFERTO DELLE SEGUENTI MALATTIE: Malattie di Cuore No Sì Chi: NOTE: Diabete No Sì Chi: NOTE: Asma No Sì Chi: NOTE: Malattie di Fegato No Sì Chi: NOTE: Morti Improvvise No Sì Chi: NOTE: Pressione Alta No Sì Chi: NOTE: Tubercolosi No Sì Chi: NOTE: Allergie No Sì Chi: NOTE: Patologie tumorali No Sì Chi: NOTE: Patologie tiroidee No Sì Chi: NOTE: Malattie di Reni No Sì Chi: NOTE: Altro 2. LE ABITUDINI DI VITA DEL PAZIENTE: Mangio quello che voglio No Sì Dieta controllata: Alvo Regolare (regolarità delle evacuazioni solide) No Sì Stitichezza Diarrea Note: Minzione regolare No Si Sonno Regolare No Sì Idratazione regolare No Si Quanti litri al giorno? Digestione Regolare No Sì Fumo No Sì Quante? Da quanti anni? Caffè No Sì Quanti? Alcolici No Sì Quantità? Vino Birra Superalcolici Menarca (prime mestruazioni) No Sì Età Ciclo Regolare No Sì Gravidanze No Sì n. Da quando? Quali? Perché? Fa uso abituale di farmaci No Sì Vaccinazione antitetanica No Si Ultimo richiamo in data: / / 3. LE MALATTIE CHE HA AVUTO Attenzione: nelle prossime domande segnalare le patologie, i traumi, gli interventi e i ricoveri per ogni apparato, da quando è nato ad oggi Malattie esantematiche (morbillo, varicella, etc ) No Si Quali: Sistema cutaneo (dermatiti, escissione nevi, ustioni, etc ) No Si Quali: Occhi e vista (miopia, astigmatismo, strabismo, cecità, ): No Si Quali: POLIMEDICA L.PASTEUR Diagnostica Medica Srl Direttore sanitario dott.ssa Arianna Sabot via Bariglaria, 60/ Pradamano (UD) - Tel. 0432/ Fax. 0432/ info@polimedica.it C.F. e P.IVA Reg. Impr. UD R.E.A /UD - Cap. Soc int. vers. Autorizz. n 2543 del 12/01/ Accreditamento C/R del 30/03/2000

5 Mod. MedSport 05 Ver Orecchie e udito (otiti, ipoacusia, ): No Si Quali: Sistema cardiocircolatorio (soffio, palpitazioni, ipertensione, scompensi, etc): No Si Quali: Apparato digerente (gastriti, coliti, appnedicectomia, etc ) No Si Quali: Sistema respiratorio (asma, bronchiti, riniti, etc) No Si Quali: Fegato e vie biliari (epatite, calcolosi biliare, ittero, etc ) No Si Quali: Sangue (anemie, leucemie, etc ) No Si Quali: Sistema muscolo scheletrico (fratture, lussazioni, distorsioni, rottura legamenti, etc ) No Si Quali : Sistema endocrino (tiroiditi, difetti dell ormone della crescita, etc ) No Si Quali: Sistema nervoso, vertigini, svenimenti No Si Quali: Allergie ambientali intolleranze alimentari o farmaco allergie No Si Quali: Sistema genitourinario (calcoli renali, insufficienza renale, cistiti, etc.) No Si Quali: Recentemente ha eseguito accertamenti diagnostici? (radiografie, esami del sangue, etc ) No Si Quali e per cosa: Altro (interventi chirurgici o ricoveri non segnalati sopra): 4. DURANTE L ATTIVITA SPORTIVA HA MAI ACCUSATO : Grande Stanchezza No Sì Dolori al Cuore No Sì Svenimenti No Sì Palpitazioni No Sì Altro Dolori alle Articolazioni No Sì 5. ATTIVITA SPORTIVA ATTUALE: Da quanto tempo Anni Mesi Ore alla settimana Numero di sessioni alla settimana Impegno alla settimana: notevole intenso medio leggero Io sottoscritto dichiaro: a) di aver riferito il vero; b) di non aver omesso nulla circa malattie o menomazioni pregresse in atto; c) di non essere mai stato non idoneo in precedenti visite medico-sportive di legge; d) di essere stato pienamente ed esaurientemente informato sulle motivazioni che inducono a praticare il suddetto accertamento, sulle finalità conoscitive che a mezzo di esso sono perseguibili ed infine sulla natura dei rischi che possono verificarsi durante la sua effettuazione o in conseguenza di esso e quindi autorizzo l esecuzione degli accertamenti richiesti ed in particolare della prova da sforzo ; e) mi impegno a non far uso di sostanze riconosciute illegali e do atto di essere stato informato dei pericoli derivanti dal fumo di tabacco e dall abuso di alcool; f) Do il consenso a consegnare i risultati della visita alla società. DATA... FIRMA del genitore se minorenne POLIMEDICA L.PASTEUR Diagnostica Medica Srl Direttore sanitario dott.ssa Arianna Sabot via Bariglaria, 60/ Pradamano (UD) - Tel. 0432/ Fax. 0432/ info@polimedica.it C.F. e P.IVA Reg. Impr. UD R.E.A /UD - Cap. Soc int. vers. Autorizz. n 2543 del 12/01/ Accreditamento C/R del 30/03/2000

6 Servizio di Medicina dello Sport LINEE GUIDA per l Atleta HAI UN APPUNTAMENTO PER LA VISITA: GIORNO ORE È necessario presentarsi con 15 minuti di anticipo rispetto all orario di visita per permettere alla segreteria di predisporre la cartella clinica prima di accedere all ambulatorio. La permanenza all interno della struttura sarà di circa minuti. In caso di ritardo non sarà possibile eseguire la visita perché, nel rispetto degli altri pazienti, si genererebbe uno slittamento di tutti gli appuntamenti a seguire. Nel caso di patologie in fase acuta sarà necessario riprogrammare l appuntamento in quanto le prove eseguite potrebbero risultare alterate e non consentire il rilascio dell idoneità. La disdetta della visita con un anticipo inferiore alle 24 ore comporterà un addebito pari al 70% del costo della prestazione. In caso di riprenotazione non sarà addebitato alcun costo. Cosa è necessario? Per i minorenni, essere accompagnati da un genitore o un suo rappresentante (purchè maggiorenne e munito di delega scritta da parte dei genitori); Abbigliamento idoneo: abiti comodi e calzature sportive (soprattutto per il test su cicloergometro per permettere una pedalata confortevole); Documento di identificazione (ad esempio carta d identità); Tessera Sanitaria o Codice Fiscale; Per i portatori, occhiali da vista o lenti a contatto (e contenitore per poterle togliere) perchè la prova del visus va eseguita con e senza correzione; Eventuale documentazione clinica delle patologie più importanti, anche se di vecchia data; Questionario di Medicina dello Sport allegato, compilato in ogni sua parte e firmato; se minorenne, firmato da un genitore o un suo rappresentante; Approvazione al trattamento dei dati personali ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196, compilato e firmato a cura dell interessato; se minorenne, da un genitore o un suo La visita non sarà garantita se non in possesso di quanto descritto in precedenza Abitualmente i certificati di idoneità verranno consegnati al termine della visita. Per appuntamenti e informazioni rivolgersi alla segreteria di PoliMedica durante i giorni feriali dalle ore 8.00 alle ore SERVIZIO DI MEDICINA SPORTIVA VISITA MEDICO SPORTIVA NON AGONISTICA Rev. 03 del

7 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196 DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Polimedica L. Pasteur Diagnostica Medica srl informa che i dati forniti per i servizi medici sono oggetto di trattamento nel pieno rispetto della normativa e secondo i principi di correttezza, liceità, trasparenza e tutela della riservatezza e dei diritti previsti. Ai sensi della normativa indicata, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. Finalità: i dati personali saranno utilizzati per attività legate alla gestione organizzativa interna delle prestazioni fornite da Polimedica L. Pasteur Diagnostica Medica srl, per l emissione dei titoli di pagamento (fatture e ticket), per comunicarle eventuali informazioni relative alle prestazioni da Lei prenotate presso la struttura, per comunicare alla Regione di competenza e agli organismi del Servizio Sanitario Regionale tutti i dati necessari ad espletare le prestazioni in regime di accreditamento. In alcune particolari attività i Suoi dati potranno essere inviati presso altre strutture sanitarie che esercitano, per nostro conto, attività di servizi sanitari in outsourcing. 2. Modalità del trattamento: a. Con supporto cartaceo; i documenti contenenti i Suoi dati personali saranno custoditi in apposito archivio protetto ed accessibile soltanto a personale autorizzato; b. Con supporto informatico; i data base e le apparecchiature informatiche destinate al trattamento dei Suoi dati personali saranno protetti ed accessibili soltanto a personale autorizzato e nel pieno rispetto delle misure minime di sicurezza previste dall art.34; c. I Suoi dati verranno comunicati, ove necessario e laddove possibile in forma anonima, alla Regione di competenza ed agli organismi del Servizio Sanitario Nazionale e non saranno comunicati ad altri soggetti, se non chiedendole espressamente il consenso. 3. Il conferimento a Polimedica L. Pasteur Diagnostica Medica srl di alcuni suoi dati personali è facoltativo, resta comunque obbligatorio per alcuni di essi, nell ambito di prestazioni in regime di accreditamento al SSN per l espletamento delle fatturazioni legate al Servizio Sanitario della Regione di competenza e per l emissione di fatture legate a prestazioni private; in tali casi la mancata o incompleta comunicazione dei dati non permetterà l erogazione del servizio. 4. I dati non saranno oggetto di diffusione alcuna. 5. I dati saranno utilizzati per fini statistici interni di monitoraggio documentale ed in forma anonima con finalità di analisi e pianificazione dell attività. 6. Il titolare dei dati è Polimedica L. Pasteur Diagnostica Medica srl, con sede legale a Pradamano (UD) in via Bariglaria 60/3, nella persona del Presidente e Legale 7. In relazione a quanto descritto, con la sottoscrizione della presente, l interessato o chi esercita la legittima potestà (genitore o tutore) in presenza di minore, esprime libero consenso ai trattamenti indicati. 8. In qualunque momento potranno essere esercitati i diritti previsti dalla normativa in materia, inoltrando comunicazione scritta a mezzo di lettera raccomandata al Presidente o Legale rappresentante della Polimedica L. Pasteur Diagnostica Medica srl - via Bariglaria, 60/ Pradamano (UD) tel fax CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E DEI DATI SENSIBILI La/Il sottoscritta/o nata/o a Prov. ( ), il Tutore/Genitore di nata/o a Prov. ( ),il e residente a Prov.( ), in via/piazza, n., Tel. Cellulare acquisite le informazioni dal titolare ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003: Acconsento NON Acconsento al trattamento dei dati e alla comunicazione degli stessi per le finalità ed ai soggetti indicati nella suddetta informativa (nel caso sia prevista la comunicazione dei dati e non rientri in una delle esenzioni di cui all art.24) al trattamento dei dati e alla comunicazione degli stessi per le finalità ed ai soggetti indicati nella suddetta informativa anche alla struttura associata MediArs S.r.l. al trattamento dei dati ai fini di comunicazione sui prodotti e servizi della Polimedica L.Pasteur D.M. S.r.l. anche via posta elettronica al trattamento dei dati ai fini di comunicazione sui prodotti e servizi della struttura associata MediArs S.r.l. anche via posta elettronica. Data... Firma leggibile POLIMEDICA SRL MODULO CONSENSO PRIVACY Rev. 05 del

8 Mod. MedSport 05 Ver QUESTIONARIO ANAMNESTICO PER LO SPORT NOMINATIVO paziente PROFESSIONE paziente RIPORTA QUI UN RECAPITO TELEFONICO Se il paziente è già stato nella nostra struttura e ha già compilato il questionario è sufficiente barrare la casella corrispondente sottostante e firmare in fondo qualora non ci siano novità rispetto allo scorso controllo. In caso contrario procedere con la compilazione di tutti i campi. ANAMNESI INVARIATA RISPETTO ALLO SCORSO CONTROLLO 1. NELLA FAMIGLIA (COMPRESI NONNI E ZII DEL PAZIENTE) C È QUALCUNO CHE HA SOFFERTO DELLE SEGUENTI MALATTIE: Malattie di Cuore No Sì Chi: NOTE: Diabete No Sì Chi: NOTE: Asma No Sì Chi: NOTE: Malattie di Fegato No Sì Chi: NOTE: Morti Improvvise No Sì Chi: NOTE: Pressione Alta No Sì Chi: NOTE: Tubercolosi No Sì Chi: NOTE: Allergie No Sì Chi: NOTE: Patologie tumorali No Sì Chi: NOTE: Patologie tiroidee No Sì Chi: NOTE: Malattie di Reni No Sì Chi: NOTE: Altro 2. LE ABITUDINI DI VITA DEL PAZIENTE: Mangio quello che voglio No Sì Dieta controllata: Alvo Regolare (regolarità delle evacuazioni solide) No Sì Stitichezza Diarrea Note: Minzione regolare No Si Sonno Regolare No Sì Idratazione regolare No Si Quanti litri al giorno? Digestione Regolare No Sì Fumo No Sì Quante? Da quanti anni? Caffè No Sì Quanti? Alcolici No Sì Quantità? Vino Birra Superalcolici Menarca (prime mestruazioni) No Sì Età Ciclo Regolare No Sì Gravidanze No Sì n. Da quando? Quali? Perché? Fa uso abituale di farmaci No Sì Vaccinazione antitetanica No Si Ultimo richiamo in data: / / 3. LE MALATTIE CHE HA AVUTO Attenzione: nelle prossime domande segnalare le patologie, i traumi, gli interventi e i ricoveri per ogni apparato, da quando è nato ad oggi Malattie esantematiche (morbillo, varicella, etc ) No Si Quali: Sistema cutaneo (dermatiti, escissione nevi, ustioni, etc ) No Si Quali: Occhi e vista (miopia, astigmatismo, strabismo, cecità, ): No Si Quali: POLIMEDICA L.PASTEUR Diagnostica Medica Srl Direttore sanitario dott.ssa Arianna Sabot via Bariglaria, 60/ Pradamano (UD) - Tel. 0432/ Fax. 0432/ info@polimedica.it C.F. e P.IVA Reg. Impr. UD R.E.A /UD - Cap. Soc int. vers. Autorizz. n 2543 del 12/01/ Accreditamento C/R del 30/03/2000

9 Mod. MedSport 05 Ver Orecchie e udito (otiti, ipoacusia, ): No Si Quali: Sistema cardiocircolatorio (soffio, palpitazioni, ipertensione, scompensi, etc): No Si Quali: Apparato digerente (gastriti, coliti, appnedicectomia, etc ) No Si Quali: Sistema respiratorio (asma, bronchiti, riniti, etc) No Si Quali: Fegato e vie biliari (epatite, calcolosi biliare, ittero, etc ) No Si Quali: Sangue (anemie, leucemie, etc ) No Si Quali: Sistema muscolo scheletrico (fratture, lussazioni, distorsioni, rottura legamenti, etc ) No Si Quali : Sistema endocrino (tiroiditi, difetti dell ormone della crescita, etc ) No Si Quali: Sistema nervoso, vertigini, svenimenti No Si Quali: Allergie ambientali intolleranze alimentari o farmaco allergie No Si Quali: Sistema genitourinario (calcoli renali, insufficienza renale, cistiti, etc.) No Si Quali: Recentemente ha eseguito accertamenti diagnostici? (radiografie, esami del sangue, etc ) No Si Quali e per cosa: Altro (interventi chirurgici o ricoveri non segnalati sopra): 4. DURANTE L ATTIVITA SPORTIVA HA MAI ACCUSATO : Grande Stanchezza No Sì Dolori al Cuore No Sì Svenimenti No Sì Palpitazioni No Sì Altro Dolori alle Articolazioni No Sì 5. ATTIVITA SPORTIVA ATTUALE: Da quanto tempo Anni Mesi Ore alla settimana Numero di sessioni alla settimana Impegno alla settimana: notevole intenso medio leggero Io sottoscritto dichiaro: a) di aver riferito il vero; b) di non aver omesso nulla circa malattie o menomazioni pregresse in atto; c) di non essere mai stato non idoneo in precedenti visite medico-sportive di legge; d) di essere stato pienamente ed esaurientemente informato sulle motivazioni che inducono a praticare il suddetto accertamento, sulle finalità conoscitive che a mezzo di esso sono perseguibili ed infine sulla natura dei rischi che possono verificarsi durante la sua effettuazione o in conseguenza di esso e quindi autorizzo l esecuzione degli accertamenti richiesti ed in particolare della prova da sforzo ; e) mi impegno a non far uso di sostanze riconosciute illegali e do atto di essere stato informato dei pericoli derivanti dal fumo di tabacco e dall abuso di alcool; f) Do il consenso a consegnare i risultati della visita alla società. DATA... FIRMA del genitore se minorenne POLIMEDICA L.PASTEUR Diagnostica Medica Srl Direttore sanitario dott.ssa Arianna Sabot via Bariglaria, 60/ Pradamano (UD) - Tel. 0432/ Fax. 0432/ info@polimedica.it C.F. e P.IVA Reg. Impr. UD R.E.A /UD - Cap. Soc int. vers. Autorizz. n 2543 del 12/01/ Accreditamento C/R del 30/03/2000