Aspetti metodologici per la revisione della rete ospedaliera in Piemonte ( DGR e 1-924) Ragnar Gullstrand IRES

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1 Aspetti metodologici per la revisione della rete ospedaliera in Piemonte ( DGR e 1-924) Ragnar Gullstrand IRES Torino 25 marzo 2015

2 Aspetti significativi Tendenze a medio - lungo termine Risorse disponibili (vincolo - non obiettivo) Normativa Qualità (volume, esiti) Effetti: Copertura Posti letto Strutture organizzative Torino 25 marzo 2015

3 Cambiamenti Ogni organismo, che ha una funzione, deve necessariamente trasformarsi quando le premesse cambiano. Nel privato, e in presenza di concorrenza, le organizzazioni di successo dedicano molto tempo per anticipare i cambiamenti del mondo circostante, le altre si modificano in seguito a crisi periodiche, qualche volta drastiche (fallimenti) (p. es. Polaroid, Kodak, Nokia...). Le organizzazioni sanitarie italiane sono semi-monopolisti che senza lo stimolo della concorrenza e senza l'abitudine al cambiamento se non attraverso lunghe e laboriose trattative. Lo Stato, a causa di costi crescenti, ha deciso di limitare le risorse dedicate alla sanità e, di conseguenza, ha creato delle crisi periodiche. Torino 25 marzo

4 Alcuni esempi di cambiamenti di contesto Specializzazione Necessità di interazione tra le specialità (ruolo med. intern.) Tendenza mobilità dei pazienti Incremento della diagnostica strumentale (PET, RM, TAC) Diffusione di soluzioni alternative Richieste più sofisticate (non si accettano difetti) Più cronicità (25% costa 75%) e meno acuzie Medicina difensiva Nuovi farmaci (non più necessaria l'erogazione in ospedale) Comfort alberghiero + malattie del benessere, - malattie della povertà Maggiori richieste di appropriatezza (ospedale e singoli clinici) Torino 25 marzo

5 Alcuni effetti Riduzione di ricoveri e di giornate di degenza (oggi 3/4 rispetto a 15 anni fa) ricoveri chirurgici + ricoveri non chirurgici - Forte richiesta di prestazioni territoriali non soddisfatta dal sistema odierno e che trova parziale risposta negli ospedali che non riescono a dimettere i pazienti. Conflitto di risorse tra le nuove esigenze e la permanenza delle situazioni esistenti. Torino 25 marzo

6 Risorse disponibili 2014, costo della sanità regionale: circa 8,6 miliardi Nei prossimi anni non si prevedono aumenti Le risorse sono troppo indirizzate verso le spese correnti e troppo poco per gli investimenti (obiettivo: 5% della spesa?). E possibile pensare ad un sistema sanitario con spese correnti minori (-500 milioni?) da destinare ad investimenti? Torino 25 marzo

7 Efficienze possibili Il costo delle prestazioni ambulatoriali e i ricoveri presso le aziende regionali è circa il doppio del valore prodotto. Anche prendendo in considerazione il ruolo delle aziende all interno della rete ospedaliera e dell università la differenza può superare un miliardo di euro. Torino 25 marzo

8 DGR riparto 2014 Finanziamento 2014 Torino 25 marzo 2015 di cui per riequilibrio programmato (al netto mobilità) GSA (Gestione Sanitaria Accentrata) 196,3 0,0 TO1 805,8 64,0 TO2 752,1 123,8 TO3 897,8 29,3 TO4 838,2 60,7 TO5 471,0 18,0 VC 304,7 29,1 BI 296,0 21,2 NO 510,1 4,0 VCO 297,4 33,6 CN1 672,3 13,1 CN2 259,4 0,0 AT 351,7 24,6 AL 753,2 58,1 AO San Luigi 34,7 5,9 AO Novara 70,0 0,6 AO Cuneo 49,4 10,6 AO Alessandria 63,1 15,8 AO Mauriziano 42,9 15,1 AO Città della salute 372,0 167,2 Totale 8.038,1 694,7 9% 157 /ass. Per assistiti 31 milioni

9 Volumi di attività 2013 Di cosa stiamo parlando? Ricoveri totali Ricoveri in urgenza Passaggi in Pronto Soccorso Codici bianchi e verdi (90.53%) Torino 25 marzo

10 Rimodulare le reti: una opportunità Se ne cambia una.si muovono tutte! Torino 25 marzo

11 Perché rimodulare la rete ospedaliera? Per una maggiore sicurezza dei pazienti (rete emergenza salva vita volumi ed esiti) Per un sistema più efficiente e sostenibile (strutturale e duraturo nel tempo) Per imprescindibili esigenze normative (piano di rientro) Torino 25 marzo

12 Le imprescindibili esigenze normative Il Regolamento è stato approvato dalla CSR n.98 del 5 agosto 2014 Patto per la Salute , siglato in data 10 luglio 2014, art. 3 sull adozione del regolamento di definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all assistenza ospedaliera, in attuazione dell articolo 1, comma 169 della legge 30 dicembre 2004, n. 311 e dell articolo 15, comma 13, lettera c) del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95 convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n Torino 25 marzo

13 Le imprescindibili esigenze normative segue CSR n.98 del 5 agosto 2014 Allegato 1 Regolamento standard ospedalieri Rete ospedaliera Hub & Spoke articolata per bacino di utenza Bacino di utenza per disciplina secondo volumi ed esiti Proposta di riorganizzazione dell assetto erogativo Torino 25 marzo

14 DEA II livello «Hub» Requisiti da Regolamento Bacino di Utenza N accessi annui AB > Discipline Cardiologia con Emodinamica interventistica h 24 Neurochirurgia Cardiochirurgia e Rianimazione Cardiochirurgica Chirurgia Vascolare Chirurgia Toracica Chirurgia Maxillo facciale Chirurgia Plastica Endoscopia digestiva ad elevata complessità Broncoscopia interventistica Radiologia interventistica Rianimazione Pediatrica e Neonatale Medicina Nucleare «e altre eventuali discipline ad alta specialità» Presenti h24 Servizi di radiologia con TAC e Ecografia (con presenza medica), Laboratorio, Servizio Immunotrasfusionale. Presenza della rete di teleconsulto anche per lo scambio di flussi informativi con il 118 Il DEA di II livello: È sede di discipline di riferimento per le reti delle patologie complesse Effettua le funzioni di accettazione in emergenza urgenza per il trattamento delle patologie acute ad elevata complessità Torino 25 marzo

15 DEA I livello «Spoke» Regolamento Bacino di Utenza N accessi annui Discipline Presenti o disponibili in rete h AB > Medicina Interna e Chirurgia Generale Anestesia e Rianimazione Ortopedia e Traumatologia Ostetricia e Ginecologia (se prevista per N.parti/anno) Pediatria Cardiologia con UTIC Terapia Intensiva Neurologia Psichiatria Oncologia Oculistica Otorinolaringoiatria Urologia «con servizio medico di guardia attiva e/o reperibilità oppure in rete per le patologie che lo prevedono» Servizi di radiologia almeno con TAC e Ecografia,Laboratorio, Immunotrasfusionale. Il DEA di I livello: Per le patologie complesse (traumi, cardiovasc., stroke) devono essere previste forme di consultazione, di trasferimento delle immagini e protocolli concordati per il trasferimento dei pazienti presso Centri di II livello.. Devono essere dotati di letti di Osservazione Breve Intensiva (OBI) e di letti di terapia subintensiva (anche a carattere Torino 25 marzo

16 Ospedali di Base, sede di PS Regolamento Bacino di Utenza AB N accessi annui > Discipline rete di guardia attiva e /o in pronta disponibilità h24 Medicina Interna Chirurgia Generale Ortopedia e Traumatologia Anestesia e Rianimazione «presenti letti di Osservazione Breve Intensiva» Servizi di radiologia, Laboratorio, Emoteca Ospedali di Base, sedi di Pronto Soccorso: Effettuano in emergenza-urgenza stabilizzazione clinica, procedure diagnostiche, trattamenti terapeutici, ricovero oppure trasferimento urgente al DEA di livello superiore di cura, in continuità di assistenza secondo protocolli concordati per patologia (es. reti assistenziali ad alta complessità. Torino 25 marzo

17 Presidi ospedalieri in zone disagiate Regolamento Le zone particolarmente disagiate sono definibili sulla base di oggettive tecniche di misurazione o di formale documentazione tecnica disponibile, distanti più di 90 minuti dai centri Hub o Spoke di riferimento ( o 60 minuti dai presidi di Pronto Soccorso) superando i tempi previsti per un servizio di emergenza efficace. Torino 25 marzo

18 Strutture Private Accreditate Regolamento Allegato 1, punto 2.5: «fermo restando che l attività assistenziale esercitata per conto del Servizio Sanitario Nazionale viene annualmente programmata dalla Regione con la fissazione dei volumi di attività ed i tetti di remunerazione per prestazioni e funzioni da indicarsi negli appositi accordi contrattuali annuali, le strutture ospedaliere private sono accreditate, in base alla programmazione regionale, considerando la presenza delle specialità previste per i tre livelli a complessità crescente di cui ai punti 2.2, 2.3 e 2.4 e sono prevedibili, altresì, strutture con compiti complementari e di integrazione all interno della rete ospedaliera, stabilendo altresì che, a partire dal 1 gennaio 2015 entri in vigore e sia operativa la soglia di accreditabilità e sottoscrivibilità degli accordi contrattuali annuali, non inferiore a 60 p.l. per acuti, ad esclusione delle strutture monospecialistiche per le quali è fatta salva la valutazione regionale dei singoli contesti secondo le modalità di cui all ultimo periodo del presente punto. Torino 25 marzo

19 Calcolo del numero di strutture complesse, pubbliche e private, sulla base del bacino di utenza Specialità Bacino di Utenza (milioni di abitanti) Popolazione SC degenza Max Servizi senza PL Min Max Min Strutture di degenza Servizi senza posti letto N SC N SC min med max Min max Cardiologia 0,3 0,15 2,0 3,0 4,0 Emodinamica (SS) 0,6 0,3 1,0 2,0 Ematologia 1,6 0,6 0,4 0,7 1,0 Malattie endocrine, nutrizione e ricambi 1,2 0,6 0,5 0,8 1,0 Immunologia e centro trapianti Geriatria 0,8 0,4 0,8 1,2 1,5 Cardiochirurgia 1,2 0,6 0,5 0,8 1,0 Chirurgia generale 0,2 0,1 3,0 4,5 6,0 Chirurgia maxillo-facciale 2 1 0,3 0,5 0,6 Torino 25 marzo

20 Rapporto tra volumi e Esiti il Regolamento Torino 25 marzo

21 Rapporto tra volumi e Esiti il Regolamento Torino 25 marzo

22 Rapporto tra volumi e Esiti il Regolamento Torino 25 marzo

23 Rapporto tra volumi e Esiti Esempi Tumori gastrici 44 strutture 6 sopra i volumi standard 17 con meno di 5 interventi annui Torino 25 marzo

24 Rapporto tra volumi e Esiti Esempi Intervento chirurgico per TM mammella: volume di ricoveri 9 sopra standard > strutture <5 Torino 25 marzo

25 Esempio materno infantile Numero di nascite 2013 in ospedali piemontesi come da accordo Stato Regioni del 2010 Torino 25 marzo

26 Percorso di revisione della rete ospedaliera 1. Partenza dal fabbisogno di prestazioni appropriate (2013) Per genere e classe di età Articolazione diversa delle specialità rispetto alla domanda misurata Calcolo del fabbisogno di PL efficienti corrispondenti (80% / 85%) 2. Secondo passo: identificazione del ruolo dei presidi Per le esigenze della rete dell'emergenza Seguendo altri indirizzi nazionali e regionali 3. Terzo passo: assegnazione di SC e PL verificare gli obiettivi nazionali di SC rispetto ai PL (17,5) verificare gli obiettivi nazionali / regionali di SC per bacino di utenza 4. Risultati Descrizione dell organizzazione aziendale della rete ospedaliera come base per l atto aziendale con particolare puntualizzazione dei processi di riconversione. Base per l organigramma da allegare all atto aziendale. Piattaforma per accreditamenti e contratti con i privati. Torino 25 marzo

27 Applicazione del Regolamento Applicazione della rete ospedaliera articolata in 6 Hub (DEA di II livello) 20 Spoke (DEA di I Livello) 8 Ospedali di base (PS) 4 Ospedali di zona disagiata Definizione dei fabbisogni per specialità e allocazione anche delle UOC per le specialità di elezione secondo i nodi della rete di emergenza e delle patologie complesse tempo dipendenti Torino 25 marzo

28 Articolazione della rete risultante Area DEA II livello (Hub) DEA I livello (Spoke) Ospedale di Base con Pronto Soccorso Pronto Soccorso (Area Disagiata) Maria Vittoria Torino NORD Torino Nord Emergenza, San Giovanni Bosco Ivrea Chivasso Gradenigo(*) Cuorgné Ciriè Torino SUD-EST Città della Salute e della Scienza Chieri Moncalieri Carmagnola Rivoli Torino OVEST Mauriziano Umberto I Pinerolo S. Luigi Susa Martini(ⁱ) Borgomanero Borgosesia Vercelli Piemonte NORD-EST Maggiore della Carità Biella Domodossola/ Verbania Domodossola/ Verbania (**) (**) Piemonte SUD- OVEST Santa Croce e Carle Mondovì(ⁱ) Savigliano Alba (Verduno) Bra (Verduno) Saluzzo Ceva Piemonte SUD-EST SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Asti Casale M.to(ⁱ) Novi L. Acqui T. Tortona Torino 25 marzo Totale Ovada

29 Copertura (HUB) Torino 25 marzo

30 Hub e spoke Torino 25 marzo

31 HUB, Spoke e PS Torino 25 marzo

32 Rete Complessiva Torino 25 marzo

33 Organizzazione della rete ospedaliera Il tempo e il luogo...nel posto giusto al momento giusto Cardiovascolare Stroke Reti Patologie Complesse Trauma Ostetrico-neonatale Pediatrica Vascolare Ortopedica Tutti gli Attori Torino 25 marzo

34 Coerenza con il DGR 28 febbraio 2011, n «Addendum al Piano di rientro» (***) DEA II livello (Hub) POLO NORD (*) G. Bosco Maria Vittoria Gradenigo POLO SUD Molinette Oftalmico CTO-USU OIRM S Anna POLO OVEST S. Luigi Mauriziano NOVARA Maggiore CUNEO Santa Croce Ivrea Chivasso Ciriè DEA I livello (Spoke) Chieri Moncalieri Rivoli Pinerolo Borgomanero Vercelli Biella Verbania Mondovì Savigliano Alba (**) Asti Casale M.to Novi L. Pronto Soccorso Semplice Cuorgné Carmagnola Martini Susa (Briançon) Borgosesia Domodossola Bra (**) Saluzzo Pronto Soccorso Semplice (Area Disagiata) Venaria Omegna Ceva Punto di Primo Intervento Strutture senza ruolo in Emergenza (****) PPI h12 a Lanzo Lanzo Castellamonte PPI h12 a Giaveno PPI h12 ad Avigliana PPI h12 ad Arona Valdese M. Adelaide Nichelino Pomaretto Torre Pellice Giaveno Avigliana Arona Galliate Gattinara Santhià S. Giuliano Novara Caraglio Fossano Carle Borsalino Nizza M.to Valenza Ovada ALESSANDRIA Acqui T. PPI h12 a Nizza Infantile Cesare Arrigo Tortona M.to SS. Antonio e Biagio PPI h12 a Valenza PPI h12 ad Ovada Torino 25 marzo

35 Coerenza con il Piano socio-sanitario (esempio Torino Sud-Est) AREA TORINO SUD EST AOU S. Giovanni Battista-CTO- OIRM/Sant Anna ASL TO 1 ASL TO 5 Ospedale Molinette Ospedale di Riferimento Ospedale Dermatologico San lazzaro Ospedale di Riferimento Centro Traumatologico Ortopedico Ospedale di Riferimento Ospedale Infantile Regina Margherita Ospedale di Riferimento Ospedale Sant Anna Ospedale di Riferimento Ospedale Martini Ospedale Cardine Ospedale di Chieri Ospedale Cardine Ospedale di Moncalieri Ospedale Cardine Ospedale Maria Adelaide Ospedale complementare al CTO Ospedale San Giovanni Antica Sede Ospedale da riconvertire Ospedale Evangelico Valdese Ospedale da riconvertire Ospedale Oftalmico Ospedale da dismettere con trasferimento attività Ospedale di Carmagnola Ospedale di Territorio Presidio Sanitario San Camillo Istituto ex art. 43 L. 833/78 Torino 25 marzo

36 DGR rete ospedaliera Situazione al 30/6/2014 Programmazione Diff PL accr. % PL/mille PL accr. % PL/mille Acuzie % 2, % 2, Postacuzie % 1, % 0,9-589 Totale % 4, % 3, Riduzioni per adeguare la dotazione al reale volume di attività (acuzie) e per spostare attività sul territorio (postacuzie). Torino 25 marzo 2015

37 Il proseguimento ATTIVITÀ / Definizione dell articolazione della rete territoriale X 2. Definizione di dettaglio del processo di riqualificazione degli stabilimenti ospedalieri da convertire in strutture territoriali e in PS di Area Disagiata. X 3. La completa determinazione di Unità Operative Complesse, Semplici e Semplici Dipartimentali e punti di erogazione equivalenti (pubblico/privato) per X ciascuna area omogenea, stabilimento e specialità. 4. Completa determinazione dei posti letto (pubblico/privato) per ciascuna area omogenea, stabilimento e specialità. X 5. Revisione e potenziamento della rete di emergenza 118 X 6. Revisione dell assetto delle reti per patologie complesse tempo dipendenti X 7. Raggiungimento obiettivo di riduzione posti letto di lungodegenza come da DGR X 8. Raggiungimento obiettivo di riduzione posti letto di riabilitazione come da DGR X 9. Raggiungimento obiettivo di attivazione posti letto CAVS come da DGR X 10. Chiusura due emodinamiche X 11. Termine processo di chiusura delle ulteriori tre emodinamiche come da DGR X 12. Valutazione chiusura ulteriori 2 emodinamiche. X 13. Raggiungimento 0,7 pl x 1000 ab. per la post-acuzie. X Torino 25 marzo