Mini impianti a carico immediato in regione estetica

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1 10 Mini impianti a carico immediato in regione estetica G.M. Nardi*, A. Bizzarro**, F. Scarano Catanzaro***, C. Denisi***, F.R. Grassi**** *Ricercatore Dipartimento di scienze odontostomatologiche e maxillo-facciali - direttore: Prof. A. Polimeni **Libero Professionista Lecce ***Unità operativa di Odontoiatria dell Università di Bari - direttore: G. Favia ****Prof. Ordinario di Malattie Odontostomatologiche - Università degli Studi di Bari Abstract In seguito alla perdita di elementi dentali, non prontamente sostituiti, è frequente riscontrare una riduzione degli spazi edentuli, a causa della migrazione dei denti contigui. Nei casi in cui i pazienti non vogliano sottoporsi a trattamento ortodontico per ripristinare lo spazio perso, così anche in trattamenti ortodontici per agenesie dentali che terminano con insufficienti volumi della cresta alveolare, è possibile ricorrere ai miniimpianti, evitando in questo modo le procedure di rigenerazione ossea. Il ricorso ad impianti di diametro minore rispetto a quelli standard consente, inoltre, di preservare più osso nel sito implantare, sia in senso vestibolo linguale che palatale, interdentale consentendo la formazione di un adeguata papilla. Dalla letteratura però non esiste un attenta analisi della precicibilità a lungo termine del trattamento implantare eseguito con impianti di diametro ridotto (Figg. 1, 2). Background Nei casi in cui la perdita di spazio in arcata non consenta all odontoiatra il posizionamento di impianti di dimensioni standard, un adeguata soluzione è il ricorso ai mini impianti. Gli impianti di diametro ridotto (SDIs) sono quelli che presentano un diametro compreso tra i 2,75 e i 3,3 mm. I mini impianti dentali (MDIs) sono più piccoli rispetto agli SDIs, con un diametro compreso tra 1,8 mm e 2,4 mm. Il loro utilizzo è stato approvato dalla Food and Drug Administration (1). I mini impianti sono comunemente usati in aree che presentano dimensioni crestali ridotte o quando lo spazio protesico è limitato. Ciò si realizza più spesso nella regione anteriore del mascellare superiore (a causa dell alta incidenza di agenesie), in zona canina-premolare e anche a livello mandibolare. Inoltre, tutte le situazioni che richiederebbero procedure di aumento osseo prima dell inserzione di impianti di dimensioni standard, possono spingere all utilizzo di mini impianti, così da evitare la chirurgia preimplantare. Non esiste ancora, però, un attenta analisi del successo a lungo termine di questo tipo di impianti (2). Vigano presenta uno studio retrospettivo di 5 anni su 52 mini-impianti posizionati per la sostituzione di singoli elementi dentari. La percentuale di sopravvivenza totale degli impianti è stata del 94,2%. I risultati dello studio di Vigano suggeriscono che i mini-impianti per la riabilitazione di monoedentulie possono rappresentare un trattamento alternativo di successo nella risoluzione di problemi estetici e funzionali (2). Shatkin et al. posizionarono 2514 MDIs in 513 pazienti. Il follow-up è stato in media di 2,9 anni impianti sostenevano protesi fisse, 1236 invece, protesi rimovibili, con distribuzione pressoché equa tra mandibola e mascella. La sopravvivenza complessiva degli impianti è stata del 94,2%. I fallimenti si sono avuti in pazienti fumatori o che presentavano osso di scarsa qualità (1). Nello studio di Stuart et al. viene riportata una percentuale di sopravvivenza del 100% dopo 1-5 anni dal carico per 48 impianti di diametro ristretto posizionati in 27 pazienti (3). Uno studio retrospettivo di 7 anni presenta i risultati di 192 impianti di diametro ridotto (tra i 2,9 e i 3,25 mm) posizionati in 165 pazienti. La percentuale di successo è stata del 95,3%. Gli autori concludono che con gli impianti di diametro ridotto le percentuali di successo sono simili a quelle ottenute con impianti di dimensioni standard, per cui il loro utilizzo può essere tranquillamente previsto principalmente in quei casi in cui si hanno problematiche di spazio (4). Case report_1 Si sono presentati alla nostra attenzione due pazienti con problematiche di spazio differenti. Il primo (sesso maschile, di anni 52), affetto da parodontopatia cronica (Figg. 3, 4), presentava vistosi splintaggi parziali e necessitava, tra gli interventi più urgenti, di essere sottoposto all avulsione dei 4 incisivi inferiori. Dall anamnesi non si evidenziavano fattori di rischio sistemici. Dopo le sedute di igiene orale e di motivazione, in seguito all esame obiettivo e parodontale ed allo studio radiografico del caso, al paziente è stato proposto il protocollo di implantologia post-estrattiva a carico immediato. Ottenuto il consenso informato, si è proceduto all intervento, prevedendo la profilassi antibiotica. Previa anestesia locale con vasocostrittore, sono stati estratti nel modo più atraumatico possibile i tre incisivi inferiori parodontalmente compromessi (del quarto incisivo rimaneva solo la corona splintata ai denti contigui). IT pagina 11 Fig. 3 - Foto iniziale pre-trattamento (grave parodontopatia). Figg. 1, 2 - Immagini esemplificative. Fig. 4 - Opt iniziale.

2 11 IT pagina 10 Gli alveoli chirurgici sono stati preparati con le frese specifiche della sistematica implantare (Fig. 5) e in virtù degli spessori esigui crestali, si è optato per impianti di dimensioni 3 x 13 mm (Figg. 6, 7). Sono state posizionate due fixture implantari in posizione 32 e 42 e si è proceduto alla sutura (Fig. 8). Dal momento che la stabilità primaria degli impianti lo consentiva, gli impianti sono stati immediatamente caricati entro le 24 ore dall intervento con un provvisorio di 4 elementi (Fig. 9). Le suture sono state rimosse dopo sette giorni senza rimuovere il provvisorio. Il decorso operatorio è stato privo di complicanze. Oltre alla terapia antibiotica e antidolorifica, è stato prescritto l utilizzo di collutorio a base di clorexidina 0,2 % 2 volte al dì per 15 giorni. Al paziente sono state date istruzioni al fine di evitare carichi eccessivi durante la masticazione. Trascorsi 90 giorni dall intervento è stata rimossa la protesi immediata e rilevata un impronta con polivinilsilossano monofasico per la realizzazione del manufatto protesico definitivo (Figg. 10, 11). Il paziente è stato inserito in un corretto protocollo di mantenimento. Foto controllo a 3 anni (Figg. 12, 13). Case report_2 La paziente, di sesso femminile e di anni 22, si presentava alla nostra attenzione alla fine di un trattamento ortodontico effettuato in altro studio con insufficiente spazio fra le radici del 21 e 23 di appena 3 mm, per incompleto movimento ortodontico degli elementi interessati (Figg. 14, 15). Questo anche per le richieste di brevità della terapia che la paziente richiedeva. Dall anamnesi non si evidenziavano fattori di rischio sistemici. Dopo le consuete sedute di igiene orale e motivazione, e dopo un attento esame obiettivo e radiologico, è stato proposto un protocollo di implantologia a carico immediato con posizionamento di un mini-impianto dentale di diametro 2.4 mm e lunghezza 13 mm. Ottenuto il consenso informato, si è proceduto all intervento, previa profilassi antibiotica, con anestesia loco-regionale con vasocostrittore. Si è elevato un lembo a spessore totale senza incisione di svincolo, con incisione intrasulculare nei denti adiacenti, evitando così inutili inestetismi post-chirurgici. Perforata la corticale con fresa a lancia (Fig. 16), abbiamo proceduto, come detto, all inserimento di un impianto 2.4 di diametro, e relativa RX di controllo (Figg. 17, 18). Notare il perfetto inserimento del corpo implantare con rispetto delle rispettive lamine dure dei denti adiacenti. Prima di eseguire la sutura, verificata la perfetta stabilità primaria, è stato posizionato un abutment in Teflon per l esecuzione di provvisorio in resina con carico immediato (Fig. 19). Il lembo è stato posizionato coronalmente con sutura a punti staccati 4,0. Fig. 5 - Preparazione sito implantare con frese da 2mm. LA PREVENZIONE contro virus, batteri, spore e funghi. Il vapore che disinfetta. Sani System Polti è un apparecchiatura elettro-medicale per la sanificazione in ambienti a rischio di contaminazione biologica (dispositivo medico di classe 2A destinato ad uso professionale). Emette vapore saturo secco surriscaldato ad alta temperatura fino a 180 C in combinazione con il sanificante HPMed. Il sistema permette di abbattere in pochi secondi la carica batterica, fungina e virale delle superfici e tessuti su cui viene applicato. Ciò consente di ridurre rapidamente il rischio di infezioni. Sani System Polti è stato sottoposto a numerosi test di laboratorio e studi clinici, sia in Italia che all estero, che ne hanno dimostrato la sicurezza d uso e l efficacia. Sani System è una metodologia veloce ed efficace, a basso impatto ambientale, da poter utilizzare anche in presenza di persone. Via Ferloni Bulgarograsso (CO) - Italia - medicaldivision@polti.com TEL Fig. 6 - Inserimento impianto one-piece. IT pagina 12

3 12 Fig. 7 - Posizionamento degli impianti nei siti post-estrattivi. Fig. 8 - Punti di sutura dopo preparazione dell abutment. Fig. 9 - Prova del provvisorio in situ. Fig Protesi definitiva. Fig Controllo a 3 anni. Fig Radiografia di controllo a protesizzazione definitiva avvenuta. Fig Controllo radiografico a 3 anni. Fig Rx preoperatoria. IT pagina 11 È stata prescritta terapia antibiotica e antidolorifica e colluttorio a base di clorexidina 0.20% 2 volte al dì per 15 giorni (Fig. 20). La paziente è stata istruita all igiene orale e le sono state date istruzioni per evitare carichi masticatori eccessivi. Le suture sono state rimosse dopo 7 giorni, senza rimuovere il provvisorio. Il decorso post operatorio è stato privo di complicanze. Trascorsi 90 giorni, aspettando la maturazione dei tessuti molli gengivali, che si sono rimodellati intorno al provvisorio, è stata rilevata l impronta monofasica in polivinilsilossano con utilizzo di cucchiaio individuale. Realizzando quindi, manufatto protesico in oro-ceramica. La paziente è stata inserita in un protocollo di mantenimento (Figg ). Il protocollo e la procedura chirurgica sono sovrapponibili a quelli della chirurgia implantare classica, ma la difficoltà del caso è quella di riuscire a gestire in modo ottimale il ridotto spazio a disposizione dell operatore per il corretto posizionamento della fixture. Anche in questo caso è stato applicato il protocollo di carico immediato, data la buona stabilità primaria del mini-impianto. Conclusione Il ricorso ai mini-impianti in caso di spazi limitati, rappresenta un ottima soluzione estetica, oltre che funzionale. Il ripristino dell ampiezza orizzontale attorno ad un impianto richiede una distanza minima di 1,5 mm tra la superficie dell impianto e il dente vicino per permettere di mantenere osso interprossimale adeguato. Impianti di diametro standard di 4 mm o più, perciò, richiedono una distanza da mesiale a distale di almeno 7 mm fra i due denti per inserire un impianto e mantenere le corrette distanze restaurative. IT pagina 14 Fig Foto intraorale preoperatoria. Fig Valutazione della dimensione mesio-distale della cresta ossea. Fig Impianto inserito.

4 Ossean: l unica superficie frattale nanostrutturata bioattiva La superficie Ossean è studiata per ottimizzare il processo d integrazione ospite-impianto migliorando la risposta biomeccanica. La sua caratteristica peculiare risiede nel possedere aspetto analogo a vari livelli d ingrandimento fino alla nanostruttura. In parole semplici, la natura frattale della topografia di superficie richiama l esempio della matrioska (Fig. 1), che possiede le medesime caratteristiche esterne pur avendo dimensioni differenti. L accelerazione e il miglioramento del processo di guarigione ossea sono garantiti dalla superficie più adeguata per ciascuna zona implantare. Infatti la superficie, oltre il livello nanometrico, offre una topografia pressoché ideale per l adesione fibrinica. A livello micrometrico la conformazione favorisce l alloggiamento delle piastrine. A minor ingrandimento si notano nicchie in grado d incoraggiare la crescita osteoblastica. Osservando la superficie Ossean ai massimi ingrandimenti col microscopio elettronico a scansione (200000X), non si evidenziano particelle sovrapposte alla superficie implantare. Tuttavia, dall analisi spettrografica risulta chiara la presenza di molecole fosfato calciche (circa 1000 volte più piccole delle nano particelle). Esse sono incorporate nello strato di ossido di Titanio come impregnazione molecolare a livelli che superano la dimensione nanometrica (Fig. 2). Tali molecole presentano un energia di legame molto maggiore rispetto alle grandi molecole tradizionali di fosfato di calcio. Oltre ad offrire l evidente vantaggio di una maggiore stabilità sulla superficie implantare, il fosfato di calcio, conserva le sue classiche proprietà biologiche (Fig. 3). Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3

5 14 Fig RX di controllo. Fig Inserimento abutment in teflon per provvisorio. IT pagina 12 Inoltre, gli impianti di diametro standard richiedono almeno 2 mm di osso vestibolare all impianto per evitare il riassorbimento osseo ed il ritiro gengivale, che richiedono poi una maggiore dimensione apico-coronale della corona. Il restauro dell impianto in questi casi richiede una corona implantare artificialmente lunga, che causa compromissione estetica (3). Il rispetto delle giuste distanze tra dente ed impianto consente la corretta rigenerazione della papilla interdentale. Vari studi cercano di valutare quanto sia predicibile il ricorso ai mini-impianti. Alcuni test biomeccanici mostrano aumenti statisticamente significativi del torque di rimozione all aumentare del diametro implantare (5). In altri studi emerge come la forza ultima di rimozione sia correlata fortemente alla lunghezza dell impianto piuttosto che al diametro (6). In ogni caso il reale significato clinico dei test sulla forza di rimozione è controverso. Per quanto concerne, invece, la resistenza alla fatica di ridotti o mini-impianti, questa dipende dall impianto stesso e dalle proprietà dell osso e comunque sono ancora scarsi gli studi a riguardo (8). Il ricorso ai mini-impianti consente di preservare più osso nel sito implantare Bibliografia sia nell area vestibolare che interdentale. Gli impianti di diametro minore rispetto a quelli standard rappresentano un opzione implantare in pazienti con agenesie congenite degli incisivi, spazio interdentale ridotto, incisivi decidui ritenuti che vengono persi, mancanza di uno o due incisivi mandibolari ecc. (3). L utilizzo dei mini-impianti consente di ottenere ottimi risultati estetici, con il vantaggio di ridurre i tempi e i costi, evitando eventuali procedure ortodontiche o di rigenerazione ossea prima del trattamento implantare. 1. Shatkin TE, Shatkin S, Oppenheimer BD, Oppenheimer AJ. Mini dental implants for long-term fixed and removable prosthetics: a retrospective analysis of 2514 implants placed over a five-year period. Compend Contin Educ Dent Feb; 28(2): 92-9; quiz Paolo Vigolo, Andrea Givani. Clinical evaluation of single tooth mini-implant restorations: A five year retrospective study. J Prosthetic Dent 2000; 84: Stuart J. Froum, Sang Choon Cho, Young Sung Cho, Nicolas Elian, Dennis Tarnow. Impianti di diametro stretto: un opzione restaurativa per spazio interdentale limitato. Parodontologia e odontoiatria restaurativa 2007 Vol 27, num 5; Vigolo P, Givani A, Majzoub Z, Cordioli G. Clinical evaluation of small-diameter implants in single-tooth and multiple-implant restorations: a 7-year retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants Sep-Oct;19(5): Ivanoff CJ, Sennerby L, Johansson C, Rangert B, Lekholm U. Influence of implant diameters on the integration of screw implants. An experimental study in rabbits. Int J Oral Maxillofac Surg 1997: 26: Blok MS, Delgado A, Fontenot MG. The effect of diameter and lenght of hidroxihapatite-coated dental implants on ultimate pull out force in dog alveolar bone. J Oral Maxillofac Surg 1990: 48: Kidott, Schulz E E, Kumar A, Lozada J, Saha S. Implant diameter and bone density effect on initial stability and pull-out resistence. J. Oral Implantol 1997;23: Flanagan D, Ilies H, McCullough P, McQuoid S. Measurement of the fatigue life of mini dental implants: a pilot study. J Oral Implantol. 2008; 34 (1): Sarment DP, Meraw SJ. Biological space adaptation to implant dimensions. Int J Oral Maxillofac Implants Jan-Feb;23(1): Fig Posizionamento del provvisorio. Fig Controllo RX a 1 anno. Fig Controllo RX a 3 anni. Figg. 23, 24 - Controllo dopo 3 anni dal posizionamento dell impianto.