NOTA INFORMATIVA PER IL PAZIENTE

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1 Pag 1di 6 NORMA UNI EN ISO 9001:2008 REG.N.3000/GA1-A GASTROENTEROLOGIA ED ENDOSCOPIA DIGESTIVA NOTA INFORMATIVA PER IL PAZIENTE Gentile Signora/e,come le è stato detto dal medico Dott., per proseguire nel percorso di diagnosi/cura della sua malattia è indicato eseguire una ECOENDOSCOPIA Le diamo alcune informazioni che l aiuteranno a prendere una decisione consapevole. Che cos è? L ecoendoscopia permette di esaminare l interno e le pareti del tratto gastrointestinale superiore e inferiore.il tratto superiore è l esofago,lo stomaco e il duodeno; il tratto inferiore include il colon e retto. L ecoendoscopia è anche usata per lo studio degli organi interni che si trovano presso il tratto gastrointestinale,come ad esempio le vie biliari, e il pancreas. L endoscopista userà un endoscopio che, attraverso la bocca o l ano, verrà diretto verso l area che deve essere esaminata.successivamente inizierà l esame ecografico dall interno del tubo digerente. A cosa serve?. L ecoendoscopia fornisce un immagine più dettagliata dell anatomia del tratto digestivo. L ecoendoscopia può essere utilizzata per diagnosticare le cause di determinate

2 Pag 2di 6 condizioni come un dolore addominale o una perdita anormale di peso. L ecoendoscopia è anche usata per valutare anormalità,come una neoformazione,che era stata segnalata da una precedente endoscopia o grazie ad un esame a raggi X. L ecoendoscopia fornisce un immagine dettagliata della neoformazione, può determinare la sua natura e indirizzare ad un miglior trattamento. In più,l ecoendoscopia può essere usata per diagnosticare malattie del pancreas,delle vie biliari. L ecoendoscopia aiuta a determinare l estensione di un tumore del sistema digestivo e respiratorio. L ecoendoscopia può essere usata per ottenere biopsie dei tessuti che servono per la diagnosi e per determinare una giusta cura. COME CI SI PREPARA PER L ECOENDOSCOPIA? Per l ecoendoscopia del tratto gastrointestinale superiore occorre non assumere né cibi né bevande,neppure l acqua,solitamente nelle sei ore prima dell esame. Per l ecoendoscopia del retto e del colon, sarà indicata la più adeguata preparazione (lassativi o clisteri prima dell esame). E NECESSARIO CHE IO ASSUMA ANTIBIOTICI PRIMA DELL ESAME? Gli antibiotici in genere non sono richiesti prima o dopo un ecoendoscopia. Se le è però stata consigliata profilassi antibiotico prima di procedure invasive, lo comunichi al medico. COME MI DEVO COMPORTARE DOPO L ESAME? Durante l esame Lei ha ricevuto dei sedativi,non sarà perciò in grado di guidare l auto dopo l esame.deve perciò essere accompagnato a domicilio. A COSA SONO SOTTOPOSTO DURANTE L ECOENDOSCOPIA? Per una endoscopia del tratto gastrointestinale superiore, uno spray anestetico viene spruzzato attraverso la bocca per un anestesia locale. Durante l esame viene somministrato un sedativo endovenoso. Dopo la somministrazione del sedativo, l endoscopista farà passare l ecoendoscopio attraverso la bocca, esofago, e stomaco

3 Pag 3di 6 per arrivare al duodeno.lo strumento non interferirà con la capacità di respirare.l esame dura dai 15 ai 45 minuti. L ecoendoscopia del tratto gastrointestinale inferiore può spesso risultare facilmente accettabile senza medicazioni,ma probabilmente un sedativo verrà somministrato nel caso in cui l esame debba essere prolungato.la maggior parte di questi esami dura solitamente dai 10 ai 30 minuti. Se viene eseguita una biopsia, un ago viene guidato attraverso l ecoendoscopio fino alla lesione da biopsiare. Se viene eseguita l aspirazione di formazione liquida, un ago viene guidato attraverso l ecoendoscopio fino alla lesione da aspirare; l ecoendoscopia può anche guidare lo svuotamento completo di raccolte, o formazioni pseudocistiche del pancreas (con una procedura che si chiama pseudocistogastrostomia, che consente di lasciare uno o più cateteri di drenaggio tra la cisti e lo stomaco). Se ritenuto necessario per chiarire le caratteristiche di una lesione, durante l esame l ecoendoscopia può essere utilizzato mezzo di contrasto ecografico, SonoVue, che è un mezzo di contrasto per l ecografia, costituito da una soluzione contenente piccole bollicine che racchiudono al loro interno un gas inerte (esafluoruro di zolfo [SF 6 ]). SonoVue è iniettato per via endovenosa attraverso un piccolo catetere posto a livello di una vena del braccio, e rimane in circolo per un periodo sufficiente a migliorare l immagine ecografica degli organi e dei vasi sanguigni esplorati, e ad ottenere delle più chiare e interpretabili immagini. Quali sono le possibili complicanze? Dalla sua commercializzazione nell ottobre 2001, SonoVue è stato somministrato a circa pazienti. Durante questo periodo sono stati riportati rari casi (approssimativamente 0.01%) di reazioni di tipo allergico con sintomi quali reazioni cutanee, diminuzione della frequenza cardiaca e grave diminuzione della pressione che in qualche caso hanno portato a perdita di coscienza. Tali eventi possono essere particolarmente seri, anche con rischio di vita, specialmente se si verificano in pazienti con patologia cardiaca grave. Le altre reazioni osservate sono state mal di testa (1.3%), reazioni in sede di iniezione (arrossamento, gonfiore, dolore) nausea, dolore toracico,

4 Pag 4di 6 alterazione del gusto, formicolio, sensazione di calore con rossore. La maggior parte di queste reazioni è stata di lieve entità, e si è risolta senza conseguenze. Per tale motivo SonoVue è controindicato se lei è affetto da malattia coronarica acuta di recente evoluzione o da ischemia cardiaca clinicamente instabile quali: infarto del miocardio in corso o in evoluzione, angina tipica a riposo negli ultimi 7 giorni, insufficienza cardiaca acuta, insufficienza cardiaca cronica di classe III e IV. Inoltre SonoVue è controindicato nei casi noti di shunt destro/sinistro, grave ipertensione polmonare ed ipertensione sistemica non controllata. COSA SUCCEDE DOPO L ECOENDOSCOPIA? Se ha ricevuto dei sedativi,sarà monitorato finchè la maggior parte degli effetti dei farmaci saranno cessati. Sarà in grado di mangiare 2 ore dopo la fine dell ecoendoscopia, in caso contrario sarai avvertito. Il medico fornirà i risultati dell esame il giorno stesso. Se è stata eseguita una biopsia Lei sarà controllato per alcune ore dopo la fine dell esame; il risultato dell esame del prelievo bioptico è generalmente disponibile entro 10 giorni dall esame. Quali sono le possibili complicanze? Si possono avere effetti indesiderati dai farmaci utilizzati: i più comuni includono capogiri e nausea. Sono elencati di seguito i rischi più comuni ma possono esserci altri rischi meno comuni che non sono elencati. Si possono chiedere al medico tutti i chiarimenti che ritiene utili. In rari casi la sedazione usata può causare rallentamento della Sua respirazione. In rarissimi casi quando la sedazione è molto profonda c è il rischio di inalare il contenuto dello stomaco. Se questo succede dovrò rimanere in ospedale per il trattamento. Le complicazioni di un ecoendoscopia sono molto rare (0,05% di complicanze severe). Un altro potenziale,ma non comune,rischio di un ecoendoscopia è una reazione ai sedativi.una complicanza severa, ma molto rara, dell ecoendoscopia è la perforazione del tubo digerente che potrebbe richiedere un immediata riparazione chirurgica. La possibilità di complicazioni aumenta quando si effettuano biopsie profonde o procedure terapeutiche durante l esame: nella casistica raccolta dal nostro Centro si sono

5 Pag 5di 6 verificate l 1% di complicanze comprendenti sanguinamento, infezione, pancreatite acuta, e nessuna complicanza mortale (che sono state però riportate in casistiche di altri Centri). Punti di attenzione In riferimento alla Sua personale situazione, sono presenti i seguenti elementi di rischio e possibili specifiche complicazioni, che vengono presi in considerazione nella decisione di eseguire questo trattamento:.. Vi sono alternative all ecoendoscopia? Le possibili alternative dipendono dalle singole e specifiche situazioni di ogni paziente. Nel Suo caso il dottor, Le ha spiegato che consistono in: QUALI SONO I POSSIBILI ESITI DEL NON TRATTAMENTO? Se decide di non sottoporsi a questo esame/cura La informiamo che: Se le informazioni che ha ricevuto non le sembrano chiare o se ha bisogno di altre informazioni, chieda un ulteriore colloquio di approfondimento con il medico. Può essere utile fare una lista di domande che si desidera porre ai medici e, se crede, farsi accompagnare da un famigliare (o da altra persona di sua fiducia) al colloquio. E un suo diritto chiedere spiegazioni, perché è importante che abbia la consapevolezza di come il trattamento sarà effettuato e di quali conseguenze avrà per Lei. Se pensa di non essere in grado di decidere subito, potrà sempre chiedere che le sia lasciato altro tempo per riflettere.

6 Pag 6di 6 Esprima il suo consenso informato all esecuzione dell esame/terapia in piena coscienza e libertà, sapendo che Lei ha la possibilità di revocare il consenso dato in qualsiasi momento. In caso di rifiuto del trattamento sarà comunque assicurata la continuità dell assistenza personale e delle cure di tipo complementare o palliativo individuate dal medico tra quelle disponibili nella nostra Azienda o presso altre strutture.

7 UNITA OPERATIVA DI GASTROENTEROLOGIA ED ENDOSCOPIA DIGESTIVA Direttore: Prof.ssa Elisabetta Buscarini PER POTER ESEGUIRE UN ECOENDOSCOPIA INFERIORE (EUS) LEI DOVRA PORTARE: La richiesta del Medico che ha prescritto l esame (impegnativa) La documentazione sanitaria riguardante la sua malattia PREPARAZIONE ALL EUS INFERIORE Una corretta preparazione intestinale permette al medico endoscopista di avere una visione ottimale, rende l esame più accurato e di minor durata. SI RACCOMANDA PARTICOLARE ATTENZIONE ALLE INDICAZIONI DATE AL MOMENTO DELLA PRENOTAZIONE. I DUE GIORNI PRECEDENTI ALLL ESAME SI CONSIGLIA: Dieta a basso contenuto di fibre vegetali (vietati: frutta, verdura, crusca, alimenti integrali ecc.) Limitare i farinacei (pane, pasta, riso) Bere almeno 2 litri di liquidi non gassati al giorno (acqua, thè, camomilla, brodo, succhi di frutta ecc.) La sera precedente l esame praticare una peretta evacuativa (reperibile in Farmacia) La mattina dell esame praticare un altra peretta evacuativa, due ore prima dell appuntamento Si puo assumere l abituale terapia orale (anti-ipertensivi, terapia cardiologica). A.O. Ospedale Maggiore di Crema: Crema Largo Ugo Dossena 2 - Tel. (0373) fax (0373) Casella Postale n Ufficio Postale Crema Centro, Crema - C.F. e P.I U.O. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva: Segreteria tel. (0373) fax (0373) Reparto tel. (0373) gastro.endo@hcrema.it

8 MODULO PER IL CONSENSO INFORMATO GENERALE MOGastroEndo09/01 REV.4 20/09/2011 Pag 1 di 1 Dipartimento Medico U.O. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva ETICHETTA BARCODE DEL PAZIENTE xxxx xxx xx xxx x xxxxxx Io sottoscritto nato a il Dichiaro di essere stato esaurientemente informato, attraverso il colloquio con il/ i Dott. circa (scrivere patologia o sospetto diagnostico) e: acconsento non acconsento a sottopormi a (riportare procedura diagnostica o terapeutica-specificare sede e lato dell intervento) e all eventuale (riportare il consenso ad altri interventi connessi a quello principale). In particolare dichiaro di aver letto e compreso le informazioni contenute nella Nota Informativa (riportare codice) che mi è stata consegnata e spiegata chiaramente in tutti i suoi punti : - Descrizione del trattamento proposto - Potenziali benefici e svantaggi - Possibili rischi e complicanze - Possibili alternative - Possibili esiti del non trattamento - Possibili problemi di recupero Eventuali osservazioni Esprimo pertanto, in maniera libera ed esplicita il mio consenso alla realizzazione del trattamento proposto, consapevole che posso revocare il consenso dato in qualsiasi momento. Data,.../.../... Firma del paziente* Firma dei/del genitori/e o di colui che esercita la potestà genitoriale** Timbro e firma leggibile del medico Consenso ottenuto con l ausilio di un interprete/mediatore culturale : SI NO Firma dell interprete/mediatore culturale Avendo compreso quanto spiegato, decido liberamente e consapevolmente di NON ACCONSENTIRE ad essere sottoposto a prestazione sopradescritta, consapevole delle conseguenze derivanti da tale decisione. Firma del paziente Firma del Medico *Nel caso di paziente interdetto la firma deve essere apposta dal tutore; nel caso di paziente inabilitato la firma deve essere del soggetto inabilitato la cui volontà prevale su quella del curatore. **Esprime la volontà in oggetto anche per l altro genitore (a meno di esplicito dissenso di uno dei genitori, nel qual caso dovrà essere coinvolto il Giudice Tutelare). Nelle ipotesi di affidamernto esclusivo l esercizio della patria potestà spetta alla persona e/o genitore al quale il figlio è affidato. Mod /837