NOTA INFORMATIVA PER IL PAZIENTE

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1 Pag. 1 di 4 NORMA UNI EN ISO 9001:2008 REG.N.3000/GA1-A GASTROENTEROLOGIA ED ENDOSCOPIA DIGESTIVA NOTA INFORMATIVA PER IL PAZIENTE Gentile Signora/e,come le è stato detto dal medico Dott., per proseguire nel percorso di diagnosi/cura della sua malattia è indicato eseguire una P.E.G. (Gastrostomia Percutanea perendoscopica). Le diamo alcune informazioni che l aiuteranno a prendere una decisione consapevole. CHE COS E? E un trattamento che consiste nell introduzione di un tubicino nello stomaco attraverso la parete addominale e viene eseguito sulla guida di un esame endoscopico (gastroscopia). A COSA SERVE? Quando in seguito ad alcune malattie neurologiche, infettive o tumorali risulta impossibile deglutire correttamente, e quindi esiste un incapacità temporanea o definitiva ad alimentarsi attraverso la bocca, può essere necessario o utile il posizionamento di una PEG che mette in comunicazione la cavità interna dello stomaco con l esterno. Questo permette di far arrivare cibo e/o farmaci nello stomaco in modo da garantire una nutrizione ed una cura sufficiente.

2 Pag. 2 di 4 COME SI SVOLGE? Si introduce l endoscopio, del diametro di circa 1 cm, dalla bocca fino allo stomaco quindi si esegue, con anestesia locale, una piccolo taglio, di alcuni millimetri, della parete addominale attraverso la quale si inserisce il sondino nello stomaco, mettendo così in comunicazione la cavità dello stesso con l esterno. Il sondino è di dimensioni ridotte (5-8 mm), ha un sistema di chiusura a tappo e si fissa sia all esterno sulla cute, senza punti di sutura,che all interno in modo da impedirgli di spostarsi. Il paziente viene sempre sottoposto a sedazione cosciente per poter tollerare meglio la procedura. Dopo valutazione del singolo caso clinico il Gastroenterologo può proporre l esecuzione della manovra con anestesia generale.la sua durata è di circa minuti. QUALI POSSIBILI DISTURBI DURANTE E/O DOPO IL TRATTAMENTO? Di solito si sente solo un modesto dolore nella sede della ferita addominale che si risolve spontaneamente. Può esservi risalita di cibo dallo stomaco all esofago: per ridurre questo rischio è opportuno evitare la posizione sdraiata. QUALI SONO LE POSSIBILI COMPLICANZE? Il posizionamento della PEG è un atto invasivo e prevede delle potenziali complicanze talora anche mortali (poco frequenti: meno del 2%), legate più che altro alle condizioni generali del paziente e alle sue patologie. Sono rare le complicanze immediate o precoci come: aspirazione, perforazione, peritonite, emorragia.

3 Pag. 3 di 4 Frequenti le complicanze tardive nel loro complesso: infiammazione ed infezione peristomale, perdite intorno alla stomia, ostruzione o rottura del sondino, migrazione della PEG nella parete addominale. Le complicanze immediate e precoci sono quelle potenzialmente più gravi e possono richiedere cure che vanno da un prolungamento del ricovero in ospedale fino ad un intervento chirurgico, le complicanze tardive si risolvono generalmente con la sostituzione della sonda (tubicino) con una nuova e differente sonda. Si possono avere effetti indesiderati dai farmaci sedativi utilizzati: i più frequenti includono capogiri e nausea. Sono spiegati di seguito i rischi più comuni: La sedazione usata può causare rallentamento della respirazione. In rari casi quando la sedazione è molto profonda c è il rischio di inalare il contenuto dello stomaco. Se questo succede dovrà rimanere in ospedale per il trattamento. PUNTI DI ATTENZIONE/PROBLEMI DI RECUPERO Solitamente è necessario attendere 24 ore prima di iniziare l alimentazione. Utile l assunzione di antibiotici per alcuni giorni dopo la procedura. Le sonde gastrostomiche hanno una durata media di alcuni mesi, devono poi essere sostituite con procedure che possono, talvolta, prevedere l esecuzione di una nuova EGDS (EsofagoGastroDuodenoScopia).Informazioni sulle modalità di utilizzo della PEG vengono fornite a parte. Per eseguire questa procedura è indispensabile avere gli esami preoperatori ( elettrocardiogramma, esami. del sangue). VI SONO ALTERNATIVE AL TRATTAMENTO? Le possibili alternative dipendono dalle singole e specifiche situazioni di ogni paziente. Nel suo caso consistono in:

4 Pag. 4 di 4 QUALI SONO I POSSIBILI ESITI DEL NON TRATTAMENTO? Se decide di non sottoporsi a questo esame/cura La informiamo che:... Se le informazioni che ha ricevuto non le sembrano chiare o se ha bisogno di altre informazioni, chieda un ulteriore colloquio di approfondimento con il medico. Può essere utile fare una lista di domande che si desidera porre ai medici e, se crede, farsi accompagnare da un famigliare (o da altra persona di sua fiducia) al colloquio. E un suo diritto chiedere spiegazioni, perché è importante che abbia la consapevolezza di come il trattamento sarà effettuato e di quali conseguenze avrà per Lei. Se pensa di non essere in grado di decidere subito, potrà sempre chiedere che le sia lasciato altro tempo per riflettere. Esprima il suo consenso informato all esecuzione dell esame/terapia in piena coscienza e libertà, sapendo che Lei ha la possibilità di revocare il consenso dato in qualsiasi momento. In caso di rifiuto del trattamento sarà comunque assicurata la continuità dell assistenza personale e delle cure di tipo complementare o palliativo individuate dal medico tra quelle disponibili nella nostra Azienda o presso altre strutture. Informativa redatta a cura della U.O. di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva che ne cura la revisione periodica almeno ogni tre anni.

5 Unità Operativa di GASTROENTEROLOGIA ED ENDOSCOPIA DIGESTIVA Direttore: Dott.ssa Elisabetta Buscarini PER POTER ESEGUIRE UNA ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS) LEI DOVRA PORTARE: La richiesta del Medico che ha prescritto l'esame (impegnativa) La documentazione sanitaria riguardante la sua malattia Elettrocardiogramma recente (non deve superare i 6 mesi) qualora sia affetta da malattia cardiaca IL GIORNO PRECEDENTE L ESAME PREPARAZIONE ALLA EGDS CENA LA COLAZIONE E IL PASTO DI MEZZOGIORNO SONO ASSOLUTAMENTE LIBERI Senza latte e derivati, frutta e verdura Esempio di dieta corretta: - un piatto di minestra in brodo - una porzione di carne - acqua o vino DIGIUNO DALLA MEZZANOTTE IL GIORNO DELL ESAME SI DEVE EVITARE DI FUMARE, DI USARE IL ROSSETTO E MAQUILLAGE. SI CONSIGLIA DI INDOSSARE INDUMENTO COMODI. Si può assumere l abituale terapia orale (anti-ipertensivi, terapia cardiologica). I pazienti in terapia con: anticoagulanti (coumadin o sintrom) antiaggreganti (aspirinetta, ticlid, cardioaspirina ecc ) concorderanno con il proprio medico curante le modalità di sospensione del farmaco. A.O. Ospedale Maggiore di Crema: Crema Largo Ugo Dossena 2 - Tel. (0373) fax (0373) Casella Postale n Ufficio Postale Crema Centro, Crema - C.F. e P.I U.O. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva: Segreteria tel. (0373) fax (0373) Reparto tel. (0373) gastro.endo@hcrema.it

6 MODULO PER IL CONSENSO INFORMATO GENERALE MOGastroEndo09/01 REV.4 20/09/2011 Pag 1 di 1 Dipartimento Medico ETICHETTA BARCODE DEL PAZIENTE xxxx xxx xx xxx x xxxxxx Io sottoscritto nato a il Dichiaro di essere stato esaurientemente informato, attraverso il colloquio con il/ i Dott. circa (scrivere patologia o sospetto diagnostico) e: acconsento non acconsento a sottopormi a (riportare procedura diagnostica o terapeutica-specificare sede e lato dell intervento) e all eventuale (riportare il consenso ad altri interventi connessi a quello principale). In particolare dichiaro di aver letto e compreso le informazioni contenute nella Nota Informativa (riportare codice) che mi è stata consegnata e spiegata chiaramente in tutti i suoi punti : - Descrizione del trattamento proposto - Potenziali benefici e svantaggi - Possibili rischi e complicanze - Possibili alternative - Possibili esiti del non trattamento - Possibili problemi di recupero Eventuali osservazioni Esprimo pertanto, in maniera libera ed esplicita il mio consenso alla realizzazione del trattamento proposto, consapevole che posso revocare il consenso dato in qualsiasi momento. Data,.../.../... Firma del paziente* Firma dei/del genitori/e o di colui che esercita la potestà genitoriale** Timbro e firma leggibile del medico Consenso ottenuto con l ausilio di un interprete/mediatore culturale : SI NO Firma dell interprete/mediatore culturale Avendo compreso quanto spiegato, decido liberamente e consapevolmente di NON ACCONSENTIRE ad essere sottoposto a prestazione sopradescritta, consapevole delle conseguenze derivanti da tale decisione. Firma del paziente Firma del Medico *Nel caso di paziente interdetto la firma deve essere apposta dal tutore; nel caso di paziente inabilitato la firma deve essere del soggetto inabilitato la cui volontà prevale su quella del curatore. **Esprime la volontà in oggetto anche per l altro genitore (a meno di esplicito dissenso di uno dei genitori, nel qual caso dovrà essere coinvolto il Giudice Tutelare). Nelle ipotesi di affidamernto esclusivo l esercizio della patria potestà spetta alla persona e/o genitore al quale il figlio è affidato. Mod /837