PARM PIANO ANNUALE DI RISK MANAGEMENT

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1 PAM PIANO ANNUALE DI ISK MANAGEMENT ASL OMA 5 INDICE 1. PEMESSA pag Contesto organizzativo pag Descrizione degli eventi/sinistri dell ultimo triennio pag Descrizione della posizione assicurativa pag esoconto delle attività del PAM precedente pag MATICE DELLE ESPONSABILITÀ DEL PAM pag OBIETTIVI pag Infezioni Correlate all Assistenza (ICA) pag ATTIVITÀ E MATICE DELLE ESPONSABILITÀ pag MODALITÀ DI DIFFUONE DEL PAM pag IFEIMENTI NOMATIVI pag BIBLIOGAFIA E TOGAFIA pag. 17

2 1.PEMESSA ispetto al contesto descritto nella Premessa che accompagnava il PAM del 2016, si registrano due importanti novità che riguardano proprio le principali criticità a suo tempo individuate e che di seguito sono sintetizzate: 1. La lettera a) del comma 539 della Legge 28 dicembre 2015, n. 208 recante Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabilità 2016), in virtù della quale i verbali e agli atti conseguenti all attività di gestione aziendale del rischio clinico, svolta in occasione del verificarsi di un evento avverso, si applica l articolo 220 delle norme di attuazione, di coordinamento e transitorie del codice di procedura penale, di cui al decreto legislativo 28 luglio 1989, n. 271 ; 2. Il riassetto delle Aziende Sanitarie della egione Lazio, previsto dalla Legge egionale n.17 del 31/12/2015 recante la Legge di stabilità regionale 2016, previsto per il luglio del Per quanto riguarda il primo punto, il Disegno di Legge recante Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie, nonostante le turbolenze politiche legate all esito referendario del 4 dicembre 2016, è stato approvato l 11 gennaio 2017 dal Senato ed è in attesa dell ultima e definitiva approvazione da parte della Camera dei Deputati. Fra le importanti novità introdotte, infatti, si segnala l opportuno emendamento del sopra citato comma 539 che, nella nuova versione, stabilisce che «i verbali e gli atti conseguenti all attività di gestione del rischio clinico non possono essere acquisiti o utilizzati nell ambito di procedimenti giudiziari». Questo non significa, è il caso di ribadirlo, deresponsabilizzare l attività degli operatori sanitari, ma sottolineare l assunto che le attività di M sono proiettate alla ricerca e alla correzione dei fattori contribuenti a un evento avverso, e non alla ricerca di un colpevole. icordiamo che l obiettivo delle attività di M non può essere quello di impedire ai medici incompetenti di danneggiare e talvolta uccidere i loro pazienti, ma di ridurre al minimo gli errori dei medici bravi 1. elativamente al riassetto delle Aziende Sanitarie del Lazio, invece, il Programma Operativo recante il Piano di riorganizzazione, riqualificazione e sviluppo del Servizio Sanitario egionale, ha stabilito che il 2017 rappresenti un anno di transizione su cui costruire un percorso di ulteriore accorpamento che verrà attivato nel 2018, anche in considerazione dei precedenti accorpamenti effettuati ai sensi del DCA U00606 del 30/12/2015 ed ancora in fase conclusiva in termini di integrazione dei servizi. Questo significa che, per almeno un biennio, l ASL oma 5 conserverà la completa autonomia nelle attività di gestione del rischio clinico. 1 Atul Gawande,

3 1.1 Contesto organizzativo Il territorio della ASL oma 5 (di seguito Azienda), comprende 70 Comuni divisi in sei Distretti Sanitari: Monterotondo, Guidonia, Tivoli, Subiaco, Palestrina e Colleferro, per una estensione di 1813,7 Km 2. La popolazione residente nel territorio aziendale è di cittadini (dato ISTAT al 1 gennaio 2016). Nella Tabella 1 sono schematizzati i dati strutturali e di attività sintetici per l azienda, mentre nella Tabella 2 sono riportati i dati di dettaglio dei singoli PO. TABELLA 1 ASL OMA 5. DATI AZIENDALI AGGEGATI 2 DATI STUTTUALI Estensione territoriale 1813,7 Km 2 Popolazione residente Distretti Sanitari Monterotondo Monterotondo Guidonia Tivoli Tivoli Presidi Ospedalieri Subiaco Subiaco Pubblici Palestrina Palestrina Colleferro Colleferro Area Medica 186,0 Area Chirurgica 194,6 Posti letto ordinari 419,9 4 SPDC 19,3 UTIC 10,0 Anestesia e ianimazione 9,9 Posti letto diurni 80,2 Servizi Trasfusionali 1 Numero Blocchi Operatori 5 Numero Sale Operatorie 16 Numero Terapie Intensive 2 Numero UTIC 2 DATI DI ATTIVITÀ Numero ricoveri ordinari Numero ricoveri diurni 5747 Numero accessi PS Numero neonati Prestazioni ambulatoriali Branche specialistiche 18 erogate da presidi (nelle UO ospedaliere) pubblici 5 2 Al momento dell elaborazione del documento non sono ancora disponibili i apporti O/AS/ES 2016 per cui, ove non diversamentespecificato, i dati riportati sono tratti dai apporti O/AS/ES 2015 curati dal Dott. Carlo De Luca, responsabile UOS O/AS/ES. 3 Dati ISTAT al 01/01/ I dati dei posti letto ordinari sono calcolati in tutte le tabelle al netto delle culle. 5 Il dato comprende le prestazioni ambulatoriali diagnostiche e terapeutiche (come dialisi, fisioterapia, ecc.). Dal dato sono invece escluse leanalisi di laboratorio. 3

4 TABELLA 2 ASL OMA G. DATI PE NGOLO PEDIO OSPEDALIEO 6 P.O. L. Parodi Delfino COLLEFEO Area Medica 37,5 Area Chirurgica 54,0 Posti letto ordinari 105,6 SPDC 7,3 UTIC 4,0 Anestesia e ianimazione 2,7 Posti letto diurni 19,0 Servizi Trasfusionali NO Numero Blocchi Operatori 1 Numero Sale Operatorie 4 Numero ricoveri ordinari Numero ricoveri diurni Numero accessi PS Numero neonati 219 P.O. SS. Gonfalone MONTEOTONDO Posti letto ordinari 33,9 Area Medica 12,5 Area Chirurgica 21,4 Posti letto diurni 3,5 Servizi Trasfusionali NO Numero Blocchi Operatori 1 Numero Sale Operatorie 3 Numero ricoveri ordinari Numero ricoveri diurni 334 Numero accessi PS Numero neonati 150 Posti letto ordinari P.O. Coniugi Bernardini PALESTINA 73,0 Area Medica 37,0 Area Chirurgica 36,0 Posti letto diurni 18,9 Servizi Trasfusionali NO Numero Blocchi Operatori 1 Numero Sale Operatorie 2 Numero ricoveri ordinari Numero ricoveri diurni Numero accessi PS Numero neonati Al momento dell elaborazione del documento non sono ancora disponibili i apporti O/AS/ES 2016 per cui, ove non diversamente specificato, i dati riportati sono tratti dai apporti O/AS/ES 2015 curati dal Dott. Carlo De Luca, responsabile UOS O/AS/ES. 4

5 P.O. A. Angelucci SUBIACO Area Medica 22,9 Posti letto ordinari 39,5 Area Chirurgica 15,4 Anestesia e ianimazione 7 1,2 Posti letto diurni 6,0 Servizi Trasfusionali NO Numero Blocchi Operatori 1 Numero Sale Operatorie 2 Numero ricoveri ordinari Numero ricoveri diurni 195 Numero accessi PS Numero neonati - P.O. S. Giovanni Evangelista TIVOLI Area Medica 76,1 Posti letto ordinari Area Chirurgica 67,8 168,0 SPDC 12,0 UTIC 6,0 Anestesia e ianimazione 6,0 Posti letto diurni 32,8 Servizi Trasfusionali 1 Numero Blocchi Operatori 1 Numero Sale Operatorie 5 Numero ricoveri ordinari Numero ricoveri diurni Numero accessi PS Numero neonati eparto trasferito al P.O. di Colleferro nel corso del

6 1.2 Descrizione degli eventi/sinistri Anno N. Sinistri N. Eventi Avversi N. Eventi Sentinella Descrizione della posizione assicurativa 10 Anno 2015 Polizza (scadenza) APP. N. ITO 0002 A POL N. ITOMM (31/03/2015) Compagnia Ass. AMTUST EUOPE LIMITED Premio lordo ( ) Franchigia ( ) , ,00 Brokeraggio UIB -Universal Insurance Broker Srl in co-brokeraggio con DP Broker Srl 2016 POL N. ITOMM (31/03/2016) AMTUST EUOPE LIMITED , ,00 UIB - Universal Insurance Broker Srl in co-brokeraggio con DP Broker Srl 2017 APP. N.ITO 0001 A POL N. ITOMM (31/03/2017) AMTUST EUOPE LIMITED , ,00 UIB -Universal Insurance Broker Srl in co-brokeraggio con DP Broker Srl 8 Nel corso del 2015 è stata implementata la procedura per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie. Ildato sugli eventi avversi, pertanto, comprende 29 cadute. 9 Di cui 22 cadute. 10 Dati forniti dalla UOC Affari Legali 6

7 OBIETTIVO 1 -Diffondere la cultura della sicurezza delle cure Attività 1 ealizzata Stato di attuazione Progettazione ed esecuzione di almeno un evento formativo sulla gestione del rischio clinico SÌ Nel corso del 2016 sono state effettuate cinque edizioni dell evento formativo La cultura della sicurezza nelle organizzazioni sanitarie: l implementazione delle raccomandazioni ministeriali nei percorsi clinico-assistenziali (20 ottobre; 8, 17, 22 e 24 novembre 2016). OBIETTIVO 2 - Migliorare l appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e monitoraggio e/o contenimento degli eventi avversi Attività 2 ealizzata Stato di attuazione Implementazione della accomandazione n. 1 del Ministero della Salute sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio (KCl) ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio accomandazione adottata con Deliberazione n del 21/12/2016 Attività 3 ealizzata Stato di attuazione Implementazione della accomandazione n. 2 del Ministero della Salute sulla prevenzione della ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all interno del sito chirurgico accomandazione adottata con Deliberazione n del 21/12/2016 Attività 4 ealizzata Stato di attuazione Implementazione della accomandazione n. 3 del Ministero della Salute sulla corretta identificazione dei pazienti, del accomandazione adottata con Deliberazione n del 21/12/2016 sito chirurgico e della procedura Attività 5 ealizzata Stato di attuazione Implementazione della accomandazione n. 4 del Ministero della Salute sulla prevenzione del suicidio di paziente in accomandazione adottata con Deliberazione n del 21/12/2016 ospedale Attività 6 ealizzata Stato di attuazione Implementazione della accomandazione n. 8 del Ministero della Salute sulla prevenzione degli atti di violenza a danno accomandazione adottata con Deliberazione n del 21/12/2016 degli operatori Attività 7 ealizzata Stato di attuazione Adozione di una procedura aziendale sulla vigilanza sugli incidenti e mancati incidenti conseguenti al malfunzionamento dei accomandazione adottata con Deliberazione n del 21/12/2016 dispositivi medici Attività 8 ealizzata Stato di attuazione Implementazione della accomandazione n. 12 del Ministero della Salute sulla prevenzione degli errori in terapia con accomandazione adottata con Deliberazione n del 21/12/2016 farmaci look-alike/sound-alike Attività 9 ealizzata Stato di attuazione Elaborazione del Piano aziendale per la prevenzione della caduta del paziente sulla base del documento di indirizzo regionale e contestuale revisione della procedura aziendale per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie NO Il Piano egionale Cadute è stato pubblicato sul BOLLETTINO UFFICIALE DELLA EGIONE LAZIO -N. 5 del 17/01/2017 per cui il termine per la presentazione del Piano Aziendale è il 17/04/2017. Questo ha comportato il ritardo nella elaborazione definitiva del documento, la cui proposta di adozione con deliberazione rispetterà il termine sopra indicato. 1.4 esoconto delle attività del PAM

8 OBIETTIVO 4 -Partecipare alle attività regionali in tema di risk management Attività 10 ealizzata Stato di attuazione Elaborazione di un documento di indirizzo regionale sulla Definizione dei criteri per la corretta classificazione degli eventi avversi e degli eventi sentinella (Gruppo di lavoro istituito con Determina regionale n. G14486 del 24/11/2015) Il documento è stato adottato dalla egione Lazio con Determinazione n. G12355 del 25/10/2016 Attività 11 ealizzata Stato di attuazione Elaborazione del Piano regionale per la prevenzione delle cadute dei pazienti (Gruppo di lavoro istituito con Determina regionale n. G14486 del 24/11/2015) Il documento è stato adottato dalla egione Lazio con Determinazione n. G12356 del 25/10/2016 8

9 La realizzazione del PAM riconosce due specifiche responsabilità: a) Quella del isk Manager che lo redige e ne monitorizza l implementazione; b) Quella della Direzione Strategica Aziendale che si impegna ad adottarlo con Deliberazione e a fornire al isk Manager e all organizzazione aziendale le risorse e le opportune direttive (ad esempio la definizione di specifici obiettivi di budget), per la concreta realizzazione delle attività in esso previste. Di seguito la matrice delle responsabilità per il PAM 2016: Azione edazione PAM e proposta di delibera Adozione PAM con delibera isk Manager Direttore Generale Direttore Sanitario aziendale Direttore Amministrativo aziendale Strutture Amministrative e Tecniche di supporto C C C - I C C - Monitoraggio PAM I C C C Legenda: = esponsabile C = Coinvolto I = Interessato 2.MATICE DELLE ESPONSABILITÀ DEL PAM 9

10 3.OBIETTIVI Il PAM del 2017 intende proseguire e rafforzare le azioni avviate nel corso del 2016 e, come sempre, si basa su questi presupposti: Diffusione della no-blame culture (che non significa deresponsabilizzazione degli operatori); Visione dell errore come opportunità di apprendimento; Approccio sistemico; Miglioramento continuo. È opportuno ribadire ancora una volta che il isk Manager rappresenta un facilitatore del cambiamento organizzativo che opera alle dirette dipendenze della Direzione strategica aziendale e la cui attività non può e non deve sollevare dalle specifiche responsabilità i soggetti formalmente preposti alla gestione dei processi clinico-assistenziali, comprendendo nel termine gestione anche gli aspetti non direttamente di tipo sanitario ma che hanno rilevanza sull erogazione delle prestazioni. ispetto a tali soggetti, il isk Manager coordina ed armonizza l intero sistema di governo del rischio partendo però dall assunto che ogni singolo operatore ricopre un ruolo determinante nella diffusione della cultura della sicurezza e nel successo degli interventi di gestione del rischio clinico. Le attività previste nel PAM concorrono inoltre al perseguimento degli obiettivi di appropriatezza e sostenibilità finanziaria nonché di quelli assegnati al Direttore Generale dalla egione. Tutte le strutture aziendali, per quanto di competenza, collaborano con il isk Manager per la riuscita degli interventi proposti nel PAM In ottemperanza a quanto previsto dalle Linee Guida per l elaborazione del Piano Annuale di isk Management (PAM) approvate con Decreto del Commissario ad Acta 4 novembre 2016, n. U00328, gli obiettivi strategici su cui progettare le attività del PAM 2017, sono i seguenti: 1. Diffondere la cultura della sicurezza delle cure. 2. Migliorare l appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e monitoraggio e/o contenimento degli eventi avversi. 3. Favorire una visione unitaria della sicurezza, che tenga conto non solo del paziente, ma anche degli operatori e delle strutture. 4. Partecipare alle attività regionali in tema di risk management. La definizione delle attività elencate al capitolo successivo, è stata fatta sulla base delle specificità e delle criticità aziendali, principalmente legate alla dotazione organica alla UOS isk Management. Come già evidenziato nei PAM precedenti si ritiene che, ceteris paribus, la dotazione di personale dedicata alla gestione del rischio clinico dovrebbe prevedere (oltre al isk Manager) almeno un impiegato amministrativo, due operatori sanitari del comparto e due dirigenti medici. 10

11 elativamente al Comitato Valutazione Sinistri (di seguito CVS), si è ancora in attesa delle indicazioni regionali sul tema. 3.1 Infezioni Correlate all Assistenza (ICA) iguardo al tema delle infezioni correlate all assistenza (di seguito ICA), il Comitato di Controllo delle Infezioni Correlate all Assistenza (di seguito CC-ICA), istituito con Deliberazione n. 251 del 29/04/2016, ha adempiuto agli obiettivi previsti dal Piano egionale della Prevenzione relativamente alla Definizione della composizione e attività del Gruppo operativo aziendale per l uso responsabile di antibiotici, antimicrobial stewardship (punto ) e individuato due Medici eferenti esperti in antibioticoterapia per pazienti con infezioni gravi o particolarmente critici (punto ). È in fase di elaborazione il Piano Annuale per le ICA che, una volta adottato, andrà ad integrare il PAM. 11

12 OBIETTIVO 1 Diffondere la cultura della sicurezza delle cure Progettazione ed esecuzione di almeno un evento formativo sulla gestione del rischio clinico INDICATOE Esecuzione di almeno un evento formativo entro il 31/12/2017 STANDAD ATTIVITÀ 1 UOS isk Management MATICE DELLE ESPONSABILITÀ Azione isk manager UO Formazione Progettazione del corso C Accreditamento del corso C Esecuzione del corso I OBIETTIVO 2 ATTIVITÀ 2 INDICATOE STANDAD Migliorare l appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e monitoraggio e/o contenimento degli eventi avversi Elaborazione del Piano aziendale per la prevenzione della caduta del paziente sulla base del documento di indirizzo regionale e contestuale revisione della procedura aziendale per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie Proposta di adozione di specifica procedura con Deliberazione aziendale entro il 17/04/2017. UOS isk Management MATICE DELLE ESPONSABILITÀ Azione isk Manager Direzione Generale Elaborazione del piano Proposta di adozione ATTIVITÀ 3 INDICATOE STANDAD Implementazione della accomandazione n. 5 del Ministero della Salute sulla Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 Proposta di adozione di specifica procedura con Deliberazione aziendale entro il 31/12/2017 UOS isk Management MATICE DELLE ESPONSABILITÀ Azione esponsabile MT isk Manager Direzione Generale Elaborazione della procedura C Validazione della procedura Proposta di adozione 4.ATTIVITÀ E MATICE DELLE ESPONSABILITÀ 12

13 ATTIVITÀ 4 INDICATOE STANDAD Adozione Manuale sul buon uso del sangue (Implementazione della accomandazione n. 5 del Ministero della Salute sulla Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 ) Proposta di adozione del Manuale Buon Uso del Sangue con Deliberazione aziendale entro il 31/12/2017 UOS isk Management MATICE DELLE ESPONSABILITÀ Azione esponsabile MT isk Manager Direzione Generale Elaborazione della procedura C Validazione della procedura Proposta di adozione ATTIVITÀ 5 Implementazione procedura aziendale sulla Corretta identificazione del paziente INDICATOE STANDAD Proposta di adozione di specifico documento con Deliberazione aziendale entro il 10/03/2017 UOS isk Management MATICE DELLE ESPONSABILITÀ Azione isk Manager Direzione Generale Elaborazione del documento Validazione del documento Proposta di adozione ATTIVITÀ 6 INDICATOE STANDAD Implementazione della accomandazione n. 11 del Ministero della Salute sulla Prevenzione della morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) Proposta di adozione di specifico documento con Deliberazione aziendale entro il 10/03/2017 UOS isk Management MATICE DELLE ESPONSABILITÀ Azione isk Manager Direzione Generale Elaborazione del documento Validazione del documento Proposta di adozione ATTIVITÀ 7 INDICATOE STANDAD Implementazione della accomandazione n. 6 del Ministero della Salute sulla Prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto Proposta di adozione di specifico documento con Deliberazione aziendale entro il 31/12/2017 UOS isk Management MATICE DELLE ESPONSABILITÀ Azione isk Manager Direzione Generale Elaborazione del documento Validazione del documento Proposta di adozione 13

14 ATTIVITÀ 8 INDICATOE STANDAD Implementazione della accomandazione n. 15 del Ministero della Salute sulla Prevenzione della morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage all interno del Pronto soccorso Proposta di adozione di specifico documento con Deliberazione aziendale entro il 31/12/2017 UOS isk Management MATICE DELLE ESPONSABILITÀ Azione isk Manager Direzione Generale Elaborazione del documento Validazione del documento Proposta di adozione ATTIVITÀ 9 INDICATOE STANDAD Implementazione della accomandazione n. 16 del Ministero della Salute sulla Prevenzione della morte o disabilità permanente nel neonato sano di peso > 2500 grammi non correlata a malattia genetica Proposta di adozione di specifico documento con Deliberazione aziendale entro il 31/12/2017 UOS isk Management MATICE DELLE ESPONSABILITÀ Azione isk Manager Direzione Generale Elaborazione del documento Validazione del documento Proposta di adozione ATTIVITÀ 10 Adozione procedura per la gestione del carrello per l emergenza INDICATOE STANDAD Proposta di adozione di specifica procedura con Deliberazione aziendale entro il 31/12/2017 UOS isk Management MATICE DELLE ESPONSABILITÀ Direzione Generale Azione eferente UOC Infermieristico- Ostetrica isk Manager Elaborazione della procedura C Validazione della procedura Proposta di adozione 14

15 OBIETTIVO 3 Favorire una visione unitaria della sicurezza, che tenga conto non solo del paziente, ma anche degli operatori e delle strutture ATTIVITÀ 11 Partecipazione all attività del CCICA INDICATOE Numero di sedute del CCICA convocate/numero di presenze (al netto delle assenze giustificate) STANDAD 75 % Segreteria CCICA MATICE DELLE ESPONSABILITÀ Azione Segreteria CCICA isk Manager Convocazione delle sedute C Partecipazione C ATTIVITÀ 12 Partecipazione all attività del COBUS INDICATOE Numero di sedute del COBUS convocate/numero di presenze (al netto delle assenze giustificate) STANDAD 75 % Segreteria COBUS MATICE DELLE ESPONSABILITÀ Azione Segreteria COBUS isk Manager Convocazione delle sedute C Partecipazione C OBIETTIVO 4 Partecipare alle attività regionali in tema di risk management ATTIVITÀ 13 Partecipazione alle sedute del Tavolo di Coordinamento Tecnico egionale INDICATOE Numero di sedute del Tavolo di coordinamento convocate/numero di presenze (al netto delle assenze giustificate) STANDAD 75 % Area regionale competente sul ischio Clinico MATICE DELLE ESPONSABILITÀ Azione Segreteria Tavolo Coordinamento isk Manager Convocazione delle sedute C Partecipazione C Legenda: = esponsabile C = Coinvolto I = Interessato 15

16 5.MODALITÀ DI DIFFUONE DEL PAM Il PAM verrà diffuso secondo le seguenti modalità: a. Pubblicazione sul portale aziendale nella sezione Intranet ed Internet b. Invio via mail alle Direzioni di P.O. e di Distretto 6.IFEIMENTI NOMATIVI 1. Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 recante iordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421 ; 2. D.P.. 14 gennaio 1997 recante Approvazione dell atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private ; 3. Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229 recante Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81, integrato con il Decreto legislativo n. 106/2009, recante Testo unico sulla salute e sicurezza sul lavoro ; 5. Decreto Ministero della Salute del 11/12/2009 Istituzione del Sistema Informativo per il Monitoraggio degli errori in Sanità 6. Circolare Ministeriale n.52/1985 recante "Lotta contro!e Infezioni Ospedaliere"; 7. Circolare Ministeriale n. 8/1988 recante "Lotta contro le infezioni ospedaliere: la sorveglianza" 8. Seduta della Conferenza Stato-egioni del 20 marzo 2008 recante Intesa tra Governo, egioni e Province Autonome di Trento e Bolzano concernente la gestione del rischio clinico e la sicurezza dei pazienti e delle cure. Intesa ai sensi dell art. 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n.131 ; 9. Determinazione egionale n. G04112 depn01/04/2014 recante Approvazione del documento recante: "Linee di indirizzo regionali per la stesura del Piano di isk Management (PAM): gestione del rischio clinico e delle infezioni correlate all assistenza (CC-ICA)" 10. Nota prot. n /G/11/26 del 03/02/2015 della Direzione egionale Salute e Integrazione Sociosanitaria Area Giuridico Normativa, Istituzionale e Gestione ischio Clinico recante elazione conclusiva Piani Annuali di isk Management delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere della egione Lazio 0014; Obiettivi 2015 ischio Clinico egione Lazio 11. Nota prot. n /G/11/26 del 23/02/2015 della Direzione egionale Salute e Integrazione Sociosanitaria Area Giuridico Normativa, Istituzionale e Gestione ischio Clinico recante Percorso Aziendale per il recepimento delle raccomandazioni ministeriali per la sicurezza dei pazienti. 12. Legge 28 dicembre 2015, n. 208 recante Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabilità 2016) 16

17 7.BIBLIOGAFIA E TOGAFIA 1. Ministero della Salute: isk Management in Sanità- il problema degli errori Commissione Tecnica sul ischio Clinico DM 5 marzo WHO World Alliance for patient safety - The second Global Patient Safety Challenge 2008 Safe Surgery Save Live 3. The New NHS: modern and dependable. London: Stationary Office, eason J, Managing the risks of organizational accidents, eason J, Human error: models and management, BMJ 2000; 320; accomandazioni e Manuale della sicurezza dei pazienti e degli operatori reperibili sul sito del Ministero della Salute: &menu=formazione 7. Ministero della Salute: Protocollo per il monitoraggio degli Eventi Sentinella luglio 2009: menu=sicurezza 17