MODULO RICHIESTA PROVVEDIMENTO

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1 Ufficio concessioni e autorizzazioni Via Fermi, Vicenza ( fax 0444 / ) Mod (agg 07/03/2005) Eventuale bollo da 14,62 Enti Pubblici Esenti D.P.R. 955/82 Vedi nota pag. 4 Vi.abilità agisce per conto della Provincia di Vicenza secondo la Convenzione di servizio stipulata con atto N del 21/08/2002 OGGETTO: MODULO RICHIESTA PROVVEDIMENTO Richiedente in qualità del legale rappresentante (scrivere in stampatello): Cognome Nome (se persona) o Ragione Sociale (se ditta o Comune) Codice fiscale / Partita I.V.A. Indirizzo CAP Località Provincia Telefono Fax Strade Provinciali interessate al provvedimento (se le strade provinciali sono più di quattro si prega di allegare un elenco a parte) N Strada N Strada N Strada N Strada Comune/i interessati al provvedimento (se i comuni sono più di due si prega di allegare un elenco a parte) CAP Comune CAP Comune Allegati Tecnici Numero Copie Allegati Amministrativi (Vedi pagina 4) Attestato di pagamento degli oneri di istruttoria Marca da bollo, in aggiunta a quella eventualmente apposta su questo documento Indirizzo cui inviare la corrispondenza Note Segue Pagina 1 di 4

2 ELENCO DEI PROVVEDIMENTI RICHIESTI (barrare il/i provvedimento/i richiesto/i) Ai fini dell individuazione del centro abitato bisogna fare riferimento alla delimitazione approvata con delibera di Giunta dal Comune di competenza, approvata dalla Provincia di Vicenza, ai sensi dell art. 4 del Codice della Strada. (1) ordinanza per sospensione della circolazione stradale (art del D.Lgs. n 285/92) dal motivazione del provvedimento al (2) ordinanza (fuori Centro Abitato) parere (dentro Centro Abitato) per istituzione del senso unico alternato (art. 7 del D.Lgs. n 285/92) dal al motivazione del provvedimento (3) autorizzazione (fuori Centro Abitato) nulla osta (dentro Centro Abitato) per installazione serbatoi G.P.L. o altri materiali infiammabili o esplosivi (art. 19 del D.Lgs. n 285/92) (4) autorizzazione (fuori Centro Abitato) nulla osta (dentro Centro Abitato) per occupazione temporanea della sede stradale con impalcature, chioschi, edicole o altre installazioni (gru di cantiere, veicoli, baracche, tende o simili) o per fiere e mercati (art. 20 D.Lgs. n 285/92) dal al con dimensioni pari a ml x = mq (5) autorizzazione (fuori Centro Abitato) nulla osta (dentro Centro Abitato) per interventi in fregio, installazione specchio parabolico, occupazione di aree con deposito di materiale, pensiline per fermate autobus, (art. 21 D.Lgs. n 285/92) per: realizzazione di una recinzione interventi in fregio alle strade provinciali occupazione aree con deposito di materiale taglio alberature ampliamento edificio in fregio installazione specchio parabolico pensiline per fermate autobus (6) autorizzazione (fuori Centro Abitato) nulla osta (dentro Centro Abitato) per accessi carrai e diramazioni di strade private su strade provinciali (art. 22 D.Lgs.. n 285/92) per: apertura di un accesso carraio di ml ampliamento accesso carraio da ml a ml spostamento accesso carraio di ml apertura accesso pedonale di ml (7) autorizzazione (fuori Centro Abitato) nulla osta (dentro Centro Abitato) per installazione segnali stradali verticali e/o orizzontali (art del D.Lgs. n 285/92) segnaletica di pericolo segnaletica di prescrizione segnaletica di indicazione segnali orizzontali segnali complementari (8) concessione (fuori Centro Abitato) nulla osta (dentro Centro Abitato) per posa di sottoservizi (art. 25 D.Lgs. n 285/92): posa in opera di una condotta in parallelismo per ml e relativi n allacciamenti allacciamento alla rete : idrica ml fognaria ml gas-metano ml attraversamento aereo di una condotta di ml (9) parere per abuso edilizio (art. 32 Legge n 47/85) (10) parere per impianti ENEL (L.R. n 24/1991 e L.R. 11/2001) Il richiedente dichiara di accettare tutte le condizioni che VI.ABILITA gli sottoporrà. Con riferimento alla Legge 31/12/1996 n 675 si precisa che i dati personali sono trattati nell ambito della normale attività di Vi.abilità per l adempimento degli obblighi previsti da leggi, regolamenti, e dalla normativa comunitaria, ovvero a disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla legge o da organi di vigilanza e controllo. Località Data Firma Pagina 2 di 4

3 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA ALLEGATI TECNICI (fare riferimento al numero corrispondente nell elenco dei provvedimenti) Provv.to Descrizione degli allegati richiesti planimetria 1:2000 con riferimenti toponomastici del tratto interessato dalla modifica della circolazione stradale (n 3 copie) 1-2 copia nulla osta/autorizzazione della Provincia o Vi.abilità per l esecuzione dei lavori In caso di sospensione della circolazione stradale il percorso alternativo, di cui devono essere dati i riferimenti toponomastici, deve essere individuato in accordo con i Comandi di Polizia Municipale di tutti i Comuni interessati 3 pianta in scala 1:100 del manufatto debitamente quotata con indicazione della distanza del manufatto rispetto il confine di proprietà catastale, sezione in scala 1:100 debitamente quotata comprendente anche la sede stradale (n 3 copie) 4 pianta in scala 1:100 del manufatto debitamente quotata con indicazione dello spazio di occupazione e quello residuo fino al confine stradale o margine carreggiata, sezione in scala 1:100 debitamente quotata comprendente anche la sede stradale, particolari costruttivi (n 3 copie) per gli interventi in fregio : piante, prospetti e sezioni (stato attuale, futuro e sovrapposizione) in scala 1:100 o altra adeguata, del manufatto, debitamente quotate che descrivono l intervento da eseguire, oltre al C.D.U. del sito interessato con l indicazione dei 5 vincoli di cui al D.I. 1404/68 ; per le occupazioni, specchi parabolici, pensiline, tagli alberature : pianta in scala 1:100 o altra adeguata, del manufatto o dell attuale alberatura, con indicazione dello spazio di occupazione e quello residuo fino al confine stradale o margine carreggiata, sezione in scala 1:100 debitamente quotata comprendente anche la sede stradale, particolari costruttivi, individuazione delle piante da tagliare e Autorizzazione del Corpo Forestale dello Stato (n 3 copie) rappresentazione grafica in scala adeguata (non sup. a 1:1000) con individuazione e misure rilevate, relative ad altri accessi carrai ed intersezioni di strade, nel raggio di ml 300 anche fronte strada 6 piante, prospetti e sezioni (stato attuale, futuro e sovrapposizione) in scala 1:100 o altra adeguata, del nuovo accesso, debitamente quotate che descrivono l intervento da eseguire, con la descrizione del tipo di pavimentazione e del sistema di smaltimento delle acque meteoriche previsto in corrispondenza dell accesso e sotto lo stesso per la continuità del deflusso delle acque dei fossi laterali, sezione in scala 1:100 o altra adeguata, debitamente quotata comprendente anche la sede stradale, particolari costruttivi (n 3 copie) planimetria in scala adeguata con indicata la posizione del segnale stradale con misurazioni riferite ad altri cartelli segnali stradali altri mezzi pubblicitari e incroci (n 3 copie) 7 bozzetto esatto del segnale stradale (bozzetto a colori con dimensioni e dicitura) (n 3 copie per segnale) documentazione fotografica del luogo di ubicazione nel raggio di ml. 150 visto per ogni senso di marcia con riportata la posizione del segnale stradale autodichiarazione, redatta ai sensi della legge 15/68, con la quale si attesti che l intervento sarà realizzato in conformità alla normativa vigente (allegato B in distribuzione presso l Ufficio) planimetria in scala adeguata relativa al posizionamento della tubazione e dei pozzetti, debitamente quotata, comprensiva di sezioni trasversali quotate in scala 1:100 dell intero corpo stradale in punti caratteristici in corrispondenza dell area di intervento 8 con evidenziata la quota di posa del sottoservizio e dei sigilli dei pozzetti d ispezione, rispetto al piano viabile, compresi eventuali particolari costruttivi per attraversamenti di opere d arte e/o manufatti stradali (n 3 copie) e segnate le tracce dell intervento 9 pianta, prospetti e sezioni (stato approvato, attuale, e sovrapposizione) in scala 1:100 o altra adeguata, del manufatto, debitamente quotate che descrivono l intervento eseguito, oltre al C.D.U. del sito interessato con l indicazione dei vincoli di cui al D.I. 1404/68 ; relazione tecnica con indicazione esatta della data di realizzazione dell abuso e documentazione fotografica con coni di visuale comprendenti anche la strada da ambo i sensi di marcia 10 planimetria 1:2000 in formato tipo A4 con evidenziata la traccia dell intervento planimetria in scala adeguata relativa al posizionamento della tubazione e dei pozzetti, debitamente quotata, comprensiva di sezioni trasversali quotate in scala 1:100 dell intero corpo stradale in punti caratteristici in corrispondenza dell area di intervento con evidenziata la quota di posa del sottoservizio e dei sigilli dei pozzetti d ispezione, rispetto al piano viabile, compresi eventuali Pagina 3 di 4

4 particolari costruttivi per attraversamenti di opere d arte e/o manufatti stradali (n 3 copie) e segnate le tracce dell intervento ALLEGATI AMMINISTRATIVI ONERI D ISTRUTTORIA L attestato del versamento degli oneri d istruttoria deve essere presentato in allegato. Importo degli oneri d istruttoria : Euro 13,00 (I.V.A. inclusa) per le istanze di tipo 1-2 Euro 65,00 (I.V.A. inclusa) per le istanze di tipo L importo dovrà essere versato anticipatamente utilizzando in alternativa i tre mezzi elencati (barrare quello utilizzato) ATTESTATO DI PAGAMENTO DEGLI ONERI DI ISTRUTTORIA Bollettino di C/c Postale n Pinzare qui la ricevuta Bonifico su C/c Postale n ABI CAB Bonifico su C/c Bancario UNICREDIT BANCA n ABI CAB MARCHE DA BOLLO MARCA DA BOLLO Pinzare qui Per le istanze di tipo: e solo se l intervento ricade fuori dai confini del centro abitato sono richieste due marche da bollo: Una marca da bollo da apporre sull apposito spazio di pagina 1 del presente documento Una marca da bollo da pinzare nello spazio a fianco, necessaria per l emissione del provvedimento. Gli Enti Pubblici sono Esenti (D.P.R. 955/82). Ai fini dell individuazione del centro abitato bisogna fare riferimento alla delimitazione approvata con delibera di Giunta dal Comune di competenza, approvata dalla Provincia di Vicenza, ai sensi dell art. 4 del Codice della Strada INDIRIZZO CUI INVIARE LA CORRISPONDENZA Pagina 4 di 4

5 Per ulteriori informazioni consultare il sito internet : http// Pagina 5 di 4