DOMANDA DI FINANZIAMENTO MICROCREDITO DI SOLIDARIETA

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1 Il richiedente deve consegnare n. 2 copie (una in originale e l altra in fotocopia). AL PRESIDENTE DELLA PROVINCIA DI LECCE SERVIZIO SICUREZZA E QUALITA SOCIALE Via Umberto I, LECCE DOMANDA DI FINANZIAMENTO MICROCREDITO DI SOLIDARIETA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA Il/La sottoscritto/a, in relazione a quanto disposto dal D.P.R. del n. 445 art. 47, previa ammonizione sulle conseguenze previste dall art. 26 Legge 15/68 in caso di dichiarazioni false o mendaci a pubblico ufficiale, dichiara e attesta quanto segue: cognome..nome... nato/a a:... Prov...il residente in via/piazza..... n. Comune.....CAP.. Prov... Telefono / cellulare.. Attività lavorativa: dipendente _ autonomo _ parasubordinato _ pensionato _ altro _ da specificare CHIEDE la concessione di un finanziamento denominato Microcredito di Solidarietà promosso dalla Provincia di Lecce, da erogarsi, con gli interessi passivi (TAN) a carico di codesto Ente, da parte della società CONSUM.IT S.p.A. (di seguito denominata CONSUM.IT), con sede legale in Siena, Piazza Salimbeni n. 3, specializzata nel finanziamento a privati sotto forma di credito al consumo e partecipata dalla Banca Monte dei Paschi di Siena, secondo le modalità e le condizioni riportare nell apposito avviso pubblico per un importo di euro 1 (riportare in lettere) A tal fine fa presente di avere una o più delle seguenti condizioni di priorità per l accesso al prestito agevolato (contrassegnare le caselle che interessano): FAMIGLIA COSTITUITA DA GIOVANE COPPIA, CON ETA DEI COMPONENTI NON SUPERIORE AD ANNI 36, CON MATRIMONIO CONTRATTO DOPO IL 31 DICEMBRE 2003 ED ENTRO LA DATA DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA. 1 Importo minimo erogabile 1.000,00 importo massimo erogabile ,00

2 LA FAMIGLIA E COSTITUITA DA NUMERO FIGLI DI ETA NON SUPERIORE AD ANNI 3. IL NUMERO DI FIGLI DI ETA SUPERIORE AD ANNI 3 CHE NON ABBIANO PERO COMPIUTO ANCORA IL 18 ANNO DI ETA E PARI A. LA FAMIGLIA E COMPOSTA DA UN SOLO GENITORE CON UNO O PIÙ FIGLI MINORI. FAMIGLIA CON UNO O PIU COMPONENTI MINORI DISABILI, AI SENSI DELL ART. 3 DELLA L. 104/92. Il/la sottoscritto/a DICHIARA, inoltre: 1. che la propria famiglia risiede da almeno sei mesi in un Comune della provincia di Lecce; 2.che la propria famiglia ha un reddito familiare non inferiore ad 7.500,00 e non superiore ad ,00; 3. che le persone inserite nel proprio stato di famiglia sono quelle indicate nella apposita tabella allegata e che il reddito lordo percepito nel corso del 2004 da ciascuna di esse è quello indicato nella colonna E; 4.che non ha usufruito di altre agevolazioni della stessa natura erogate da soggetti pubblici e/o privati, escluse le agevolazioni fiscali; 5. che il prestito è finalizzato per (contrassegnare una o più lettere dei punti che interessano) : a) l'anticipo dell'affitto, l'acquisto del primo arredo; b) spese per piccoli interventi di manutenzione ordinaria dell alloggio di residenza della famiglia (abitazione principale); c) spese relative ai bambini di 0/3 anni (asilo nido, acquisto di beni durevoli); d) formazione e riqualificazione professionale per il reinserimento nel mercato del lavoro; e) spese sanitarie non rimborsabili dal Servizio Sanitario Nazionale; f) spese scolastiche, compreso il trasporto, per gli studenti frequentanti la scuola media superiore, oppure spese per la scuola dell obbligo (esclusi servizi ed acquisti oggetto di altre agevolazioni, come ad esempio i libri di testo); g) spese relative a frequenza di master universitari, scuole di specializzazione, corsi di perfezionamento; h) spese di assistenza ai disabili per favorirne la permanenza nella residenza familiare e per l acquisto di ausili tecnico scientifici e informatici non soggetti ad altre agevolazioni o incentivi economici, esclusi quelli fiscali; i) spese per l acquisto di dotazione informatiche per i figli; l) spese per la pratica sportiva finalizzata al benessere psico fisico dei figli e degli anziani (iscrizione e frequenza di centri sportivi e palestre); m) altre spese di natura analoga per fare fronte ad eventi particolari, specificare quali:

3 6. che si obbliga a conservare le pezze giustificative delle spese (ricevute, fatture, quietanze) per tutto il periodo di rimborso del prestito, da esibire alla Provincia di Lecce nel caso di controlli che verranno effettuati a campione per verificare se il finanziamento è stato effettivamente destinato alle tipologie di spesa richiesta, e a non utilizzare il prestito erogato per le attività imprenditoriale e professionale eventualmente svolte. 7. di autorizzare, nel rispetto Decreto legislativo 30/06/2003, n. 196, la Provincia di Lecce, la Banca Monte dei Paschi di Siena, incaricata della gestione della procedura, e la società CONSUM.IT S.p.A. al trattamento dei dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti anche in futuro, per le attività strettamente funzionali all istruzione della domanda di ammissione ai benefici previsti e per le finalità connesse all adempimento di obblighi previsti da leggi, regolamenti e normativa comunitaria, nonché da disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla legge e da organi di vigilanza e controllo. 8. Inoltre, il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza e di accettare tutte le disposizioni previste dall apposito avviso pubblicato dalla Provincia di Lecce, allegando, ai soli fini della valutazione del merito creditizio da parte della società CONSUM.IT, la seguente documentazione (includere quella di eventuali coobbligati): - copia documento di identità in corso di validità; - copia codice fiscale; - autorizzazione alla Banca Monte dei Paschi di Siena e alla società specializzata nel credito al consumo CONSUM.IT al trattamento dati personali (si veda fac simile allegato); - certificato, anche cumulativo, di Residenza e Stato famiglia; - documentazione fiscale e reddituale (anche di eventuali famigliari a carico): *copia ultime due buste paga (per lavoratori subordinati e parasubordinati); *copia modello (redditi 2004), in assenza il modello CUD 2005; *copia del modello Unico 2005 (redditi 2004); *modello C2 Storico rilasciato dal Centro per l Impiego competente territorialmente (se dipendenti di aziende private a carattere stagionale e di piccole dimensioni). Il/la sottoscritto/a, infine, dichiara di essere a conoscenza: a) che la Banca Monte dei Paschi di Siena, incaricata della gestione della procedura, e la società di credito al consumo CONSUM.IT potranno richiedere, al sottoscritto e agli eventuali coobbligati, ogni ulteriore documentazione ed informazione utile alla propria istruttoria di merito creditizio, nonché attingere le informazioni dalle centrali rischi, procedendo alle verifiche che vengono normalmente effettuate nei confronti dei clienti prima della concessione dei finanziamenti; b) che l eventuale parere negativo di accettazione emesso dal soggetto finanziatore, a conclusione dell istruttoria riguardante il merito creditizio, comporterà il non accoglimento della richiesta di finanziamento; c) che copia della presente domanda, insieme ai documenti allegati di cui al precedente punto 8, sarà trasmessa alla Banca Monte dei Paschi di Siena, Agenzia. n. 3 di Lecce, sita in Via

4 Templari,9, incaricata della gestione della procedura e quindi inoltrata alla società specializzata nel credito al consumo CONSUM.IT S.p.A.; d) che, nel caso di accoglimento della richiesta di prestito agevolato, il sottoscritto dovrà sottoscrivere, a pena di esclusione dal beneficio, gli appositi moduli contrattuali forniti da CONSUM.IT e disponibili presso la Banca Monte dei Paschi di Siena, Agenzia di Lecce numero 3, sita in Via Templari, 9. Si allega copia di un documento di identità in corso di validità. Luogo e data In fede.

5 COMPONENTI DELLO STATO DI FAMIGLIA E REDDITI PERCEPITI NEL 2004 (dichiarazioni dei redditi presentate nell anno 2005) A B C D E Vedi nota 1 Grado di parentela Richiedente Cognome e nome Luogo e data di nascita F Vedi nota 2 Codice Fiscale Reddito lordo Modello TOTALE REDDITO FAMILIARE Nota (1): Riportare il reddito lordo percepito da ciascun componente, rilevabile da: 730/2005 (Mod ): il reddito lordo è dato dalla cifra indicata al Rigo 6 (reddito complessivo) UNICO 05: il reddito lordo è dato dalla cifra indicata al Rigo RN1 (reddito complessivo) CUD 2005 : il reddito lordo è dato dalla cifra riportata nella parte B del Punto 1. Nota (2): Specificare a quale modello si riferisce la cifra indicata (CUD 2005, 730/2005; UNICO 05). Nota bene: il prestito sull onore non è erogabile alle famiglie il cui reddito complessivo è inferiore ad 7.500,00 oppure superiore ad ,00. DATA FIRMA DEL RICHIEDENTE

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7 CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il Sottoscritto, nato il a, avendo presentato domanda per l ottenimento di un prestito agevolato denominato Microcredito di Solidarietà, dichiara di autorizzare: 1) la Provincia di Lecce, la Banca Monte dei Paschi di Siena, la cui Agenzia n.ro 3 di Lecce, sita alla Via Templari, 9, incaricata della gestione della procedura, e la società CONSUM.IT S.p.A., con sede legale in Siena, Piazza Salimbeni n. 3, specializzata nell erogazione di crediti ai privati nella forma di credito al consumo, al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, nel rispetto Decreto legislativo 30/06/2003, n. 196; 2) l utilizzo dei dati forniti, ovvero altrimenti acquisiti anche in futuro, per le attività strettamente funzionali all istruzione della domanda di ammissione ai benefici previsti e per le finalità connesse all adempimento di obblighi previsti da leggi, regolamenti e normativa comunitaria, nonché da disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla legge e da organi di vigilanza e controllo; 3) la Banca Monte dei Paschi di Siena, incaricata della gestione della procedura, e la società CONSUM.IT S.p.A a richiedere al sottoscritto, e agli eventuali coobbligati, ogni ulteriore documentazione ed informazione utile alla propria istruttoria di merito creditizio, nonché ad attingere le informazioni dalle centrali rischi, procedendo alle verifiche che vengono normalmente effettuate nei confronti dei clienti prima della concessione di finanziamenti. Luogo e data Firma