I - Responsabilità del reperimento e del trapianto di rene

Transcript

1 Allegato 1) OTT: LINEE GUIDA PER IL TRAPIANTO DI RENE E RENE-PANCREAS SOMMARIO I - Responsabilità del reperimento e del trapianto di rene; II - Composizione delle liste di attesa per assegnazione di rene da donatore cadavere; III - Rapporti fra Centro Trapianti e Centro Nefrologico; IV- Iscrizione e mantenimento in lista attiva; V- Doppio Trapianto di Rene; VI - Assegnazione degli organi; VII - Trapianto renale da donatore vivente; VIII - Trapianto di rene pancreas; IX - Percorso assistenziale del paziente; X- Algoritmo di allocazione dei reni. I - Responsabilità del reperimento e del trapianto di rene La Toscana ha un proprio programma di reperimento organi e, dal 1988, ha una lista di attesa unica regionale articolata oggi sui tre Centri Trapianto di Rene delle Aziende Ospedaliere Universitarie (AOU) di Pisa, Firenze e Siena. Gli organi prelevati in Regione Toscana vengono prioritariamente trapiantati in Regione. Solo in caso di mancanza di riceventi, l organo viene offerto al Centro Interregionale (CIR) dell Associazione InterRegionale Trapianti (AIRT), ed eventualmente in seconda istanza tramite questo alle altre Agenzie Nazionali di donazione e trapianto. Gli organi vengono assegnati ai pazienti, regolarmente in lista presso uno dei tre Centri di Trapianto della Regione Toscana, indipendentemente da dove è avvenuto il prelievo, secondo i criteri di seguito riportati. Ai sensi del punto 2.2 delle linee guida nazionali, in caso di assegnazione prioritaria di reni a pazienti iscritti in altre regioni, la regione ricevente è tenuta a restituire un organo alla Regione Toscana secondo i protocolli concordati tra i CIR ed il Centro Nazionale Trapianti. Nessuna restituzione è prevista nel caso di organi non utilizzati (eccedenze) e offerti ad altre aree. II- Composizione delle liste di attesa per assegnazione di rene da donatore cadavere Criterio generale per accedere alla lista per trapianto di rene da donatore cadavere è l avere iniziato il trattamento dialitico. L unica eccezione a questa condizione è rappresentata, per pazienti residenti in Regione Toscana, dall accettazione in lista anche 1

2 per un trapianto precedente l inizio del trattamento dialitico solo in caso di funzione renale stabilmente declinante e con filtrato glomerulare inferiore a 15 ml/min accertato col metodo della Cistatina C. L idoneità sarà accertata dal Centro Trapianti che inserisce in lista il paziente. Ogni paziente può iscriversi liberamente ad un solo Centro Trapianti della Regione Toscana. Nel caso che il paziente, successivamente, ritenga di cambiare Centro di iscrizione, l iscrizione al Centro precedente è automaticamente cancellata. La possibilità di iscrizione ai Centri Trapianto della Regione Toscana è aperta anche ai pazienti che eseguono dialisi e che sono residenti al di fuori della Regione Toscana. Ai sensi del punto 3.1 delle linee guida del Centro Nazionale Trapianti, i pazienti provenienti da fuori regione possono iscriversi complessivamente a 2 Centri del territorio Nazionale. L iscrizione a 3 Centri è concessa solo per pazienti provenienti da Regioni che abbiano un numero di donazioni inferiore a 5 donatori per milione di abitanti registrate nell anno precedente. A tal fine ogni paziente al momento della visita di iscrizione al Centro deve produrre un attestato del Nefrologo che lo ha in cura comprovante altre eventuali iscrizioni e sottoscritto dallo stesso paziente. Ai sensi ed a parziale rettifica del punto 3.4 delle linee guida nazionali emanate dal Centro Nazionale Trapianti, si ritiene che ogni Centro Trapianti della Regione Toscana debba avere un numero massimo di pazienti iscritti in lista che sarà determinato annualmente, in accordo con il Coordinatore Regionale Trapianti, e che terrà conto delle risorse in termini di donazione di organi e dei programmi multiorgano laddove effettuati. Ciò è motivato dalla considerazione che la lista Regionale è unica e dalla necessità conseguente di mantenere un equilibrio fra i programmi di trapianto di rene e rene-pancreas della Regione Toscana. Si raccomanda che la lista di attesa non sia superiore al sestuplo dei trapianti effettuati nell anno precedente. Vengono esclusi dal computo i pazienti con anticorpi preformati (>30%) ed i pazienti in attesa di retrapianto. Tali pazienti hanno infatti probabilità decisamente inferiori, in attesa di programmi specifici, di venire trapiantati. I pazienti residenti in Regione Toscana hanno diritto ad iscriversi al Centro di Trapianto della Regione Toscana di loro libera scelta. Si raccomanda che nella lista di attesa regionale i pazienti non residenti non superino il 60%, mentre per quanto attiene alle liste di ogni Centro Trapianti si raccomanda di non superare il 70% di pazienti non residenti. In caso di superamento di tali percentuali verrà sospesa l iscrizione in lista di pazienti non residenti fino al raggiungimento dei valori soglia suddetti. La lista è composta da pazienti in lista attiva (C1), e da pazienti in lista sospesa (C2). La lista attiva è composta da pazienti cui sia stata data l idoneità clinica, il cui siero sia stato studiato presso il Laboratorio di Istocompatibilità dell AOU Careggi che ha funzione di 2

3 coordinamento delle tre aree vaste regionali per lo studio ed il monitoraggio dei sieri dei pazienti inseriti in lista di attesa, che non siano in attesa di bonifiche cliniche per poter entrare in lista, che non abbiano avuto episodi clinici di rilievo tali da ritenere opportuna la temporanea sospensione dall iscrizione in lista. I pazienti che abbiano manifestato modifiche dello stato clinico possono essere posti in lista sospesa (C2). La permanenza in lista sospesa è ammessa, di norma, fino al massimo di 1 (uno) anno consecutivo. Trascorso tale periodo il paziente esce dalla lista di attesa, e per una eventuale riammissione dovrà essere riattivato tutto il percorso di valutazione. III - Rapporti fra Centro Trapianti e Centro Nefrologico Uno specifico percorso assistenziale (Allegato 1) prevede le modalità di iscrizione in lista di attesa al Centro, le modalità per il mantenimento in lista e le modalità per l ottimizzazione dei rapporti fra Centro Trapianti e le UUOO di Nefrologia e Dialisi di riferimento. Per ottimizzare il percorso e snellire le procedure nei momenti critici (chiamata al trapianto), ogni UUOO di Nefrologia e Dialisi della Regione Toscana dovrà nominare un Medico Referente per i rapporti col Centro Trapianti. Tale Medico, da non identificarsi nella figura apicale, ma di sua nomina, curerà specificatamente i rapporti con il Centro Trapianti. E richiesto dalla Organizzazione Toscana Trapianti che anche le UUOO di Nefrologia e Dialisi delle altre Regioni che seguono pazienti in lista e/o trapiantati in Toscana, identifichino un Referente e ne diano comunicazione al Centro Trapianti. IV - Iscrizione e mantenimento in lista attiva 1) Iscrizione in lista L ingresso ed il mantenimento in lista per trapianto di rene e rene-pancreas in Regione Toscana è regolamentato dall Allegato 1. Al paziente che chiede l iscrizione in lista il Centro Trapianti fornisce le indicazioni specifiche e la modulistica necessaria per presentare la domanda tramite il Nefrologo di riferimento e/o il Diabetologo di riferimento per il programma di rene-pancreas. Nel caso di pazienti residenti fuori Regione è opportuno che l insieme della modulistica venga inviato per raccomandata alla UO di Nefrologia e Dialisi che segue il paziente. Entro 30 giorni dalla richiesta, se non ostano problemi, il paziente riceve la comunicazione della data della visita per l inserimento oppure la richiesta di completare la documentazione. La modulistica necessaria per l inserimento in lista comprende: La cartella di immissione in lista per trapianto renale da cadavere; 3

4 Certificato attestante l eventuale iscrizione presso altri Centri Trapianto. Tale modulistica sarà curata e aggiornata concordemente dai Centri di Trapianto della Regione Toscana. La procedura di immissione in lista prevede: Il prelievo per la determinazione del gruppo AB0 Rh e per lo studio di eventuali Anticorpi in ambito eritrocitario. Il prelievo per la tipizzazione HLA, per la ricerca di Anticorpi linfocitotossici e per l esecuzione di eventuali cross-match; Visita nefrologica di idoneità; Visita chirurgica di idoneità; Valutazione anestesiologica, se richiesta, e altre visite specialistiche; Firma del consenso informato per il trapianto di rene singolo e/o per il trapianto doppio impiegando una modulistica comune ai Centri di Trapianto della Regione Toscana; Consegna al paziente della Carta dei Servizi e di specifiche informazioni sul trapianto renale e sulle sue conseguenze; Consegna della modulistica necessaria per restare in lista attiva e che deve essere periodicamente inviata dal Nefrologo di riferimento al Centro Trapianti. La valutazione si conclude con uno dei seguenti provvedimenti: Firma della cartella sanitaria ed invio della documentazione al CRT ed al Laboratorio di Istocompatibilità di dell AOU Careggi; Indicazione di ulteriori esami o approfondimenti o temporanea inidoneità; Esclusione dalla lista per non idoneità ( che dovrà comunque essere motivata). Dell esito della visita deve essere informato il Nefrologo referente attraverso una modulistica comune a tutti i Centri. Devono essere contestualmente inseriti nell opportuno archivio informatico i dati anagrafici del paziente compatibili con il formato richiesto dal Centro Nazionale Trapianti. 2) Carta dei Servizi Ai sensi del punto 3.9 delle linee guida nazionali ogni Centro Trapianti fornisce al paziente una carta dei servizi che riporti: i criteri di iscrizione al Centro; le cadenze ed il protocollo dei controlli per rimanere in lista attiva; i criteri adottati per l assegnazione dei reni; il numero globale dei pazienti in lista; il tempo medio di inserimento in lista attiva; il tempo medio di attesa pretrapianto; la percentuale di soddisfacimento del bisogno; il numero di donatori utilizzati nell ambito regionale nell ultimo anno; il numero di trapianti da donatore cadavere effettuati nell ultimo anno e la media degli ultimi 5 anni; 4

5 il numero dei trapianti da donatore vivente effettuati nell ultimo anno e la media degli ultimi 5 anni; i risultati ad 1 anno e 5 anni in termini di sopravvivenza dell organo e del paziente, sia per i pazienti trapiantati da donatore vivente che per quelli trapiantati da donatore cadavere; l operatività del Centro in termini di mesi/anno, precisando eventuali periodi di chiusura; dove è possibile ottenere ulteriori informazioni. 3) Mantenimento in lista attiva Il trapianto renale da cadavere, anche per la relativa scarsità di organi, può avvenire a distanza anche di alcuni anni dalla visita di inserimento. Durante questo periodo di tempo sono indispensabili scambi di informazioni cliniche e di laboratorio. Ogni 3 (tre) mesi devono pervenire al Laboratorio di Istocompatibilità campioni di siero necessari per il continuo aggiornamento della sieroteca ed il modulo attestante la stabilità delle condizioni cliniche o gli avvenuti cambiamenti. Il Laboratorio di Istocompatibilità dovrà far pervenire immediatamente tale modulo al Responsabile del Centro Trapianti. Il non invio di un siero determina l avviso da parte del Laboratorio di Istocompatibilità al paziente ed alla UO di Nefrologia e Dialisi di riferimento del fatto che un successivo mancato invio determinerebbe l esclusione del paziente dalla lista attiva. Il non invio di due sieri e/o moduli clinici consecutivi è causa di esclusione dalla lista. Qualora un paziente rimosso dalla lista di attesa per inadempienze richieda di essere riammesso si dovrà riattivare tutto il percorso di valutazione. Indipendentemente dall invio dei sieri e dei moduli clinici ogni tre mesi, il Nefrologo referente è tenuto a segnalare tempestivamente ogni variazione clinica che comporti l esclusione o la sospensione dalla lista. I pazienti in lista di attesa di età inferiore ai 55 anni e privi di complicanze cliniche particolari saranno rivisti, se non trapiantati, dal Centro Trapianti ogni 5 (cinque) anni. I pazienti oltre i 55 anni di età o con particolari problematiche cliniche, saranno rivisti ogni 2 (due) anni. Indipendentemente da ciò, ogni anno, per tutti i pazienti iscritti in lista attiva, dovranno pervenire al Centro Trapianti gli accertamenti previsti dai Centri Trapianti della Regione Toscana. 5

6 V - Doppio Trapianto di Rene I Centri Trapianto di Pisa, Firenze e Siena praticano il doppio trapianto di rene. In caso di donatore anziano (>65 anni) o di filtrato glomerulare secondo Cockcroft-Gault <70cc, è opportuno praticare biopsia dei reni a cuneo. Se lo score istologico risulta superiore a 4 si ritiene opportuno trapiantare entrambi i reni in un solo ricevente allo scopo di fornire adeguata massa nefronica. Il doppio trapianto di rene viene eseguito in pazienti con età superiore ai 55 anni, che abbiano firmato uno specifico consenso informato. VI - Assegnazione degli organi Ai sensi del punto 4.1 delle linee guida nazionali, la Regione Toscana ha adottato un proprio algoritmo di assegnazione sia del rene da trapiantare in singolo, che del rene da trapiantare in doppio. Tale algoritmo, riportato al capitolo X, prevede in dettaglio i criteri di allocazione dei reni sia in singolo che in doppio. Con la finalità di dare pari opportunità di trapianto ai pazienti dializzati in Regione Toscana, viene assegnato a tali pazienti uno score di 2 (due) punti da aggiungere a quello conseguito per la compatibilità immunologica ed inoltre si considera prioritaria la residenza in Regione Toscana rispetto all anzianità di lista. VII - Trapianto renale da donatore vivente I tre Centri Toscani effettuano il trapianto di rene da donatore vivente che comunque, ai sensi del punto 2 delle linee guida nazionali, ha carattere aggiuntivo e non sostitutivo dell attività di trapianto da donatore cadavere. Il prelievo di un rene da un donatore vivente viene effettuato su esplicita, motivata, libera richiesta del donatore e del ricevente, dopo una corretta e completa informazione dei potenziali rischi per il donatore, per il beneficio terapeutico del paziente. Allo scopo, al momento della domanda di effettuare il trapianto, viene fornito alla coppia donatorericevente apposito consenso informato. I Centri Trapianto della Regione Toscana riconoscono la validità del trapianto precedente l inizio del trattamento dialitico. Il trapianto da donatore vivente potrà essere effettuato anche laddove il ricevente ritenuto idoneo non figuri iscritto in lista di attesa per il trapianto da donatore cadavere. Ogni Centro Trapianti, nella valutazione del donatore vivente segue un proprio algoritmo che, ai sensi del punto 5 delle linee guida nazionali, prevede accertamenti clinici che escludano la presenza di specifici fattori di rischio in relazione a precedenti patologie del 6

7 donatore ed accertamenti immunologici che evidenzino il grado di compatibilità donatorericevente. In Regione Toscana il trapianto da donatore vivente viene eseguito nel rispetto della compatibilità del gruppo sanguigno e della negatività del cross-match immunologico. Sul donatore viene effettuato anche un accertamento che verifichi le motivazioni della donazione, la conoscenza di potenziali fattori di rischio e delle reali possibilità di trapianto in termini di sopravvivenza dell organo e del paziente, l esistenza di un legame affettivo con il ricevente (in assenza di consanguineità o di legame di legge) e la reale disponibilità a un consenso libero ed informato. L accertamento di cui sopra, viene condotto da una parte terza riconosciuta dalla Organizzazione Toscana Trapianti e viene effettuato in modo indipendente dai curanti del ricevente (chirurgo trapiantatore e nefrologo). Al termine dell algoritmo previsto la coppia, ai sensi della legge vigente, si reca dal Presidente del Tribunale o suo delegato accompagnata da una dichiarazione di idoneità clinica. Per quanto non espressamente detto valgono le linee guida nazionali in vigore per il trapianto renale da donatore vivente. VIII - Trapianto di rene pancreas Presso il Centro Trapianti di Pisa è attivo un programma di trapianto rene-pancreas a favore di pazienti con nefropatia diabetica non necessariamente ancora in fase dialitica. Per garantire il successo di tale programma è opportuno che ad esso siano destinati organi di persone al di sotto dei 45 anni di età. In caso di donatore al di sotto dei 45 anni uno dei due reni viene prioritariamente offerto a tale programma, comprendente il trapianto combinato rene-pancreas ed il trapianto sequenziale di pancreas dopo rene, indipendentemente dalla compatibilità immunologica. Allo scopo di ottenere un equilibrio fra i programmi di trapianto di rene e di rene-pancreas, patrimonio dei programmi di trapianto della Regione Toscana, si conviene che il Centro ci Trapianti di Pisa abbia una lista di attesa attiva (C1) per trapianto di solo rene da cadavere pari al 60% della analoga lista di attesa dei Centri di Trapianto di Firenze e Siena. In seguito a tale contingentamento delle liste non sarà prevista la restituzione del rene quando allocato al programma rene-pancreas. In caso di donatori in cui sia idoneo un solo rene e ed il donatore sia idoneo per un trapianto di rene-pancreas questo sarà prioritario rispetto al trapianto di solo rene, in rispetto delle linee guida nazionali che prevedono una priorità dei trapianti combinati. Il Centro Regionale Trapianti, attraverso il Responsabile del Laboratorio di Istocompatibilità dell AOU Careggi, monitorizzerà la lista di attesa regionale e quelle dei 7

8 rispettivi Centri e si farà garante del rispetto del contingentamento percentuale delle liste e del rispetto dei numeri massimi di arruolamento previsti per ogni anno in accordo con i componenti del Gruppo di Lavoro trapianto rene dell Organizzazione Toscana Trapianti. IX Percorso assistenziale del paziente 1) Individuazione del paziente da avviare al trapianto I responsabili delle UU.OO. di Nefrologia o dei Centri Dialisi o loro delegati che seguono il paziente per il quale si pone la necessità di essere avviato al trapianto, prendono contatti con il Centro di Trapianti della Regione Toscana indicato dal paziente. Sarà cura dello stesso specialista redigere le relazioni cliniche necessarie per il Centro di Trapianti e di compilare la modulistica prevista. 2) Accesso al sistema Il referente prende contatti col Centro di Trapianti indicato dal paziente. Per accedere al sistema di trapianto da donatore cadavere il paziente deve avere iniziato il trattamento dialitico periodico. Per i pazienti residenti in Regione Toscana è prevista l opzione di trapianto precedente l inizio del trattamento dialitico solo in caso di funzione renale stabilmente declinante e con filtrato glomerulare inferiore a 15 ml/min accertato col metodo della Cistatina C. Da parte del Centro Dialisi deve essere completata in ogni sua parte la cartella della Regione Toscana per inserimento in lista da donatore cadavere. Gli esami richiesti e previsti dalla cartella sono analoghi per tutti i pazienti, fatta salva la libertà del Centro Trapianti di chiedere esami supplementari per condizioni cliniche particolari. Per snellire le procedure si raccomanda che la cartella clinica di ingresso in lista venga inviata in anticipo al Centro di Trapianti per evitare inutili viaggi ai pazienti che necessitino di esami non previsti o supplementari. Il Centro di Trapianti, in base all anamnesi, all esame clinico, alla documentazione ed in caso di riconosciuta idoneità del paziente, ai sensi delle attuali linee guida riempie apposita documentazione per la UO di Nefrologia di Riferimento e invia i campioni biologici per gli esami di istocompatibilità. 3) Iscrizione in lista di attesa Al termine della visita nefro-chirurgica, infatti, il paziente viene giudicato: Idoneo. Il paziente entrerà in lista di attesa appena esaminato il siero da parte del Laboratorio di Istocompatibilità; Non idoneo temporaneamente per incompletezza della documentazione fornita o per la sopravvenuta necessità di eseguire esami ulteriori. il Centro Dialisi di riferimento viene 8

9 invitato a completare la documentazione clinica ed il paziente entrerà in lista di attesa ufficiale non appena pervenuto quanto richiesto. Non idoneo per controindicazioni assolute al trapianto. Il paziente non viene inserito in lista di attesa. Il paziente riceverà comunicazione scritta della sua condizione di lista o di esclusione. 4) Mantenimento in lista di attesa In questa fase il paziente è periodicamente sottoposto a controlli dei quali il Nefrologo di riferimento deve periodicamente ragguagliare il Centro Trapianti. Il Nefrologo di riferimento deve altresì curare che, con la cadenza prevista, venga inviato il siero del paziente al Laboratorio di Istocompatibilità. 5) Chiamata al trapianto Nel caso si renda disponibile un organo per un paziente in lista di attesa, il Centro di Trapianti avverte immediatamente la Nefrologia di riferimento per allertare il paziente che, secondo le modalità convenute, dovrà recarsi nel più breve tempo possibile al Centro Trapianti. 6) Monitoraggio clinico post-trapianto Il paziente, viene dimesso dal Centro Trapianti ed inviato alla Nefrologia di riferimento con il programma dei controlli diagnostici da effettuare periodicamente presso il Centro stesso e presso la Nefrologia di riferimento. X- Algoritmo di allocazione dei reni Le modifiche e le integrazioni alle procedure di assegnazione dei reni, come del resto tutte le altre procedure di allocazione dei reni, hanno come obbiettivo di fondo quello di garantire la trasparenza e l equità delle allocazioni, ancorandole, nel contempo, a criteri clinici oggettivi e predefiniti di selezione dei riceventi (matching immunologico, abbinamento per fasce di età, anzianità di lista, ecc.). 1) Gruppo AB0 TABELLA 1: abbinamenti secondo il gruppo AB0 DONATORE 0 DONATORE A DONATORE B DONATORE AB RICEVENTI 0, B RICEVENTI A, AB RICEVENTI B, AB RICEVENTI AB 9

10 Nel caso di donatore di gruppo 0, la selezione verrà effettuata anche sulla lista dei riceventi A, B ed AB: al fine di individuare eventuali riceventi ad elevato grado di compatibilità (score 18 e 20) al fine di individuare possibili riceventi nella lista toscana qualora le prime selezioni non avessero dato esito positivo. 2) Fascia di eta' Sono indicati gli anni di età dei donatori e dei riceventi, quindi l'età è calcolata per millesimo: anno in corso - anno di nascita, e non per data. Esistono solo due eccezioni a questo metodo di calcolo*, di seguito indicate (lettera CRRT del 17/04/03). *TABELLA 2:metodo di calcolo dell'età del donatore in casi particolari Donatore quindicenne (Ai fini della selezione) Donatore quarantacinquenne (Ai fini della selezione) Donatore sessantenne ai fini della sola compensazione tra CT, infatti donatori con età > 60 aa non sono ritenuti proponibili a questo fine. si calcola l'età, non per millesimo, ma per data anagrafica: nel 2003 i nati nel 1988 non sono tutti da considerare quindicenni, ma solo i nati dal 1 gennaio al 17 aprile 1988, se si prende come riferimento la data in cui è stato scritto questo documento; questa precisazione ha effetti sulla decisione di avviare o meno al programma pediatrico tali soggetti : come sopra: nel 2003 non sono quarantacinquenni tutti coloro che sono nati nel 1958, ma solo i nati dal 1 gennaio al 17 aprile Questa precisazione ha effetti sulla decisione di avviare o meno al programma rene pancreas tali soggetti idem come sopra. Questa precisazione ha effetti sulla decisione di utilizzare il donatore per compensare o meno il CT che ha "anticipato" un donatore al CT di Pisa per il programma rene pancreas. TABELLA 3: definizione fasce di età DONATORE A B C D E > 70 RICEVENTE A B C D 1 > 66 10

11 TABELLA 4: abbinamenti secondo le fasce di età Donatore A B C D E Ricevent e 1a Selezion e Ricevent e 2a Selezion e A1 A1 B1 C1 C1 D1 D1 B1 B1 A1# B1# C1* la freccia indica l'abbinamento con una (una sola lettera) o più fasce di età (più lettere) l'eventuale seconda freccia indica l'estensione della ricerca ad altra fascia di età in seguito ad esito negativo del primo abbinamento. # in questo caso comunque la differenza di età donatore/ricevente non può essere >15aa previa valutazione nefrochirurgica 3) Soglie di score per la selezione 3.1 lo score in base al match per il sistema HLA Il punteggio dei vari loci :5 per il DR, 3 per il B e 2 per l A. L identità di un DR è la condizione minima di compatibilità, rappresentata dal punteggio 5 corrispondente a 2A + 2B + 1DR.,vedi tabella seguente: Tabella 5: soglie di score per la selezione Numero di mismatch Score Soglie 0 20 per sola compatibilità 1A 18 (non identità) ABO 1B 17 2A 16 per ritrapianto, o PRA > 50% (P6-0) 11

12 1A + 1B oppure 1DR 15 2B 14 1A + 1DR oppure 2A + 1B 13 1B + 1DR oppure 1A + 2B 12 2A + 1DR 11 1A + 1B + 1DR oppure 2A + 2B 10 2B + 1DR 9 2A + 1B + 1DR 8 1A + 2B + 1DR 7 2A + 2B + 1DR 5 per PRA 10-50% (P1-5) NE N1 SOGLIA MINIMA In primo luogo sono esclusi dalle selezioni di tutti i pazienti che non raggiungono gli standard immunologici ( immunizzati e trapiantati con score bassi). casi particolari: Un paziente non potrà essere selezionato per un secondo trapianto qualora non esprima un Ag HLA di classe 1 o 2 presente, invece, sia sul primo che sul secondo donatore Paziente selezionato, che in una precedente occasione sia gia stato trapiantato ed espiantato immediatamente prima del declampaggio, si considera al primo trapianto solo a fronte di una notizia certa in tal senso (certa = certificata) 3.2 incremento dello score per pazienti toscani Ai fini dell'attuazione del presente algoritmo sono considerati toscani tutti quei soggetti che effettuano dialisi presso Centri Nefrologici toscani. Aggiunta di due punti di score ai pazienti toscani ( codici 01-26). Precedenza ai pazienti toscani nei "blocchi di score:", cioè nel sottoinsieme di pazienti che hanno lo stesso punteggio. 3.3 ordinamento secondo altri parametri Nel "blocco di score" vi può essere, in conseguenza dell'applicazione delle regole precedenti, un primo gruppo di pazienti toscani, che saranno ordinati secondo la data di ingresso in lista e, nei casi di data identica, secondo l'anzianità dialitica, e un secondo gruppo di pazienti non toscani, ordinati secondo gli stessi criteri. 12

13 Il fatto di essere in lista per secondo o terzo trapianto oppure di presentare un PRA >50% costituisce elemento di priorità rispetto all'anzianità di lista; Comunque la valutazione clinica nefrochirurgica del ricevente è il criterio definitivo di attribuzione dell'organo Parità di match:cioè nell'ambito dello stesso gruppo di score l'assegnazione viene fatta attribuendo 1 rene a ciascuno dei centri trapianto nel caso non vi siano pazienti afferenti ad uno dei 3 centri, il rene viene attribuito al 2 paziente del 1 centro senza scendere al punteggio successivo; se invece, in quel punteggio, c'è un solo paziente di un centro, il secondo rene viene dato nel punteggio successivo ad un altro centro trapianti. Se applicando tutte le procedure esistenti non viene individuato alcun possibile ricevente, il CRT proporrà ai Centri Trapianto della Regione di ricercare comunque un potenziale ricevente anche al di fuori delle suddette procedure, con criteri validi per tutti i Centri. Ogni Centro avrà la facoltà di non accettare le nuove proposte se le ritiene non compatibili con le caratteristiche cliniche dei propri pazienti. I Centri che accettano le proposte dovranno dichiararlo formalmente. CRITERI DI ALLOCAZIONE NEL TRAPIANTO DUPLICE DI RENE (doppio rene) 1) Il trapianto di doppio rene si effettua dopo che tutti e tre i centri toscani hanno giudicato gli organi non utilizzabili per trapianto singolo. 2) Il trapianto si attua a pazienti di età superiore ai 55 che abbiano espresso un consenso informato all uopo. 3) ad eccezione dei punti che seguono, si utilizzano gli stessi criteri del rene singolo. a) i donatori di gruppo 0 successivamente alla prima selezione vengono estesi ai riceventi di gruppo A e AB. b) si estende la selezione fino alla score "0". c) non è valida la limitazione dei 15 anni di differenza tra donatore e ricevente. CASI CRITICI * Nel caso in cui, in corso di selezione dei potenziali riceventi, siano ravvisate problematiche per l attribuzione d organo al programma di trapianto di rene singolo o doppio, tali che non siano contemplate nella attribuzione ordinaria e che quindi siano identificate come situazione critica, si ricorda agli operatori in servizio di reperibilità presso il Centro Regionale per l allocazione di organi e tessuti che tali problematiche devono essere 13

14 immediatamente comunicate al Responsabile del Centro Dr. A. Chiarelli e che quest ultimo è tenuto ad informare il Coordinatore Regionale; Questi ultimi consulteranno gli Esperti nominati a questo scopo, in relazione all Area Vasta in cui è stato generato il donatore di organi: Prof. Maurizio Salvadori, per l Area Vasta fiorentina e senese; Prof. Gaetano Rizzo, per l Area Vasta pisana; Sentito il parere del Consulente Esperto, il Coordinatore Regionale ed il Responsabile del Centro Regionale per l allocazione di organi e tessuti esprimeranno la decisione in merito, e ne faranno oggetto di verbale che verrà allegato agli atti (comunicazione del Coord.Reg.le 08/09/03). 14