Incontri Oftalmologici Bassanesi Occhio al Laser ORGANIZZATORI. Segreteria Organizzativa e Provider ECM 547 Unika Srl - Conferences & Events

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1 Ospedale di Bassano del Grappa S.C. Oculistica Direttore: Simonetta Morselli Incontri Oftalmologici Bassanesi Occhio al Laser Bassano del Grappa (VI) 13 aprile 2013 ORGANIZZATORI Simonetta Morselli, Romeo Altafini, Ezio Cappello, Alessandra De Gregorio, Giovanni Rappo, Antonio Toso, Danise Zanotto Accreditato Residenziale per Medici Oftalmologi, Ortottisti e Infermieri Segreteria Organizzativa e Provider ECM 547 Unika Srl - Conferences & Events Sede operativa: c/o Holiday Inn Via E. Mattei, Ravenna Tel.: Fax: Altra sede: Via G. Spontini, 22 - Roma

2 Chirurghi, Moderatori e Relatori INVITATI Alessio Giovanni, Bari Altafini Romeo, Bassano Del Grappa Bellucci Roberto, Verona Beltrame Giorgio, Pordenone Bianchi Costantino, Milano Bohm Elisabetta, Mestre Bordin Paolo, Legnago Boscolo Rizzo Pino, Chioggia Camellin Massimo, Rovigo Caporossi Orsola, Firenze Caporossi Aldo, Siena Cappello Ezio, Bassano Del Grappa Caramello Guido, Cuneo Caretti Luigi, Padova Carli Michele, Schio Chizzolini Marzio, Camposampiero Cian Roberto, Vicenza Cimberle Ugo, Ravenna Crestani Armando, Schio De Gregorio Alessandra, Bassano Del Grappa Figus Michele, Pisa Fontana Luigi, Reggio Emilia Franch Antonella, Mestre Franchini Alessandro, Firenze Frezzotti Paolo, Siena Galan Alessandro, Padova Gandolfi Stefano, Parma Genisi Claudio, Mestre Iester Michele, Genova Ligabue Edoardo, Milano Mantovani Enrico, Camposampiero Marchini Giorgio, Verona Marraffa Michele, Bussolengo Martini Enrico, Sassuolo Mastropasqua Leonardo, Chieti Mencucci Rita, Firenze Michieletto Paolo, Roma Miglior Stefano, Milano Morselli Simonetta, Bassano Del Grappa Mularoni Alessandro, Bologna Musig Andrea, Desenzano Del Garda Nubile Mario, Chieti Nucci Paolo, Milano Pedrotti Emilio, Verona Ponzin Diego, Mestre Pucci Vincenzo, Desenzano Del Garda Rapizzi Emilio, San Donà Di Piave Rappo Giovanni, Bassano Del Grappa Rossi Scipione, Roma Santin Giorgio, Verona Servadei Roberto, Forlì Spadea Leopoldo, L aquila Surace Dario, Schio Tavolato Marco, Padova Tognetto Daniele, Trieste Toso Antonio, Bassano Del Grappa Vinciguerra Paolo, Milano Zanotto Danise, Bassano Del Grappa

3 Occhio al Laser PROGRAMMA PRELIMINARE Registrazione dei partecipanti Saluto delle autorità LASER E GLAUCOMA Discussione Il Punto CHIRURGIA IN DIRETTA Finger Lunch VANTAGGI E SVANTAGGI DELLE TECNICHE: LASER VERSO TRADIZIONALE Chirurgia Refrattiva Chirurgia della Cataratta Discussione Il Punto VIDEOSESSIONE: NUOVI LASER E RETINA Discussione Consegna Test Ecm e Chiusura dei Lavori

4 Incontri Oftalmologici Bassanesi Occhio al Laser SCHEDA di ISCRIZIONE Bassano del Grappa 13 Aprile 2013 Si prega di compilare il modulo in stampatello in ogni sua parte e di inviarlo via mail all indirizzo oppure al n. di fax DATI ANAGRAFICI (i dati verranno trasmessi a Min. della Salute, Age.na.s e COGEAPS). Tutti i dati sono obbligatori. CODICE FISCALE (La corretta compilazione del Codice Fiscale è indispensabile per l assegnazione dei crediti ECM) PARTITA IVA DATA DI NASCITA MOdalità di pagamento LUOGO RESIDENTE IN VIA NUM. CAP CITTÀ ( ) TELEFONO PRIVATO FAX PRIVATO CELL. (utilizzata per invio attestato ECM) QUALIFICA PROF.LE POSSEDUTA DISCIPLINA INQUADRAMENTO PROF.LE Libero Professionista Dipendente Convenzionato Privo di occupazione ISCRITTO ALL ORDINE/COLLEGIO/ASSOCIAZIONE DELLA PROVINCIA DI Dichiaro inoltre NUMERO ISCRIZIONE di essere a conoscenza che i punti ECM sponsorizzati potranno concorrere per un massimo di 1/3 dei crediti formativi acquisti nel triennio di riferimento [CNFC del 18 gennaio 2011]. Secondo la CNFC ECM il termine reclutamento è inteso come rapporto diretto tra uno sponsor e il partecipante all evento formativo, che beneficia di vantaggi economici e non, per la partecipazione all evento formativo stesso e che possono essere rappresentati dall esonero del costo dell iscrizione al corso, ai costi relativi, ai trasferimenti, pernottamenti e così via [CNFC del 18 gennaio 2011]. Le Informazioni verranno utilizzate per trasmettere i dati della vs. partecipazione al ministero della sanità nell ambito di ECM (Educazione Continua Medica), a DELL art. 23 DEL D. LGS N. 196/2003 a tutela della privacy. Dichiaro che i dati sopra riportati sono esatti e che sarà mia cura informarvi di eventuali cambiamenti. La raccolta ed il trattamento dei Suoi dati personali avviene al fine di gestire il rapporto che ci lega e di realizzare attività di informazione attraverso l invio di prodotti editoriali scientifici, nonché fornendole informazioni su corsi, prodotti, convegni correlati alla Sua attività che ci consentano di essere sempre più vicini alle Sue necessità. I dati da Lei forniti sono utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie per fornirle i servizi desiderati, Il conferimento dei Suoi dati è del tutto facoltativo, ma la mancanza delle informazioni rende impossibile la gestione dei rapporti organizzativi. I dati da Lei forniti saranno trattati con strumenti informatici e cartacei. In qualsiasi momento Lo ritenesse opportuno potrà avere conoscenza dei Suoi dati in nostro possesso ed esercitare i diritti che l art. 13 della Legge 675/96 Le riconosce, ovvero accedere ai dati che La riguardano, farli correggere, integrarli, aggiornarli ovvero trasformarli in forma anonima, ottenere il blocco e la cancellazione o opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendosi alla SEGRETERIA UNIKA. Lei può decidere liberamente di dare o no il Suo consenso per l utilizzazione dei Suoi dati per le finalità sopra descritte. DATI PER LA FATTURA RAGIONE SOCIALE (se diversi da quelli sopraelencati) VIA NUM. CAP CITTÀ ( ) P. IVA COD. FISCALE CATEGORIA DI APPARTENENZA: MEDICO E SPECIALIZZANDO E ORTOTTISTA E INFERMIERE E Gli importi si intendono IVA inclusa SI AUTORIZZA UNIKA SRL AL PRELIEVO DI E SULLA SEGUENTE CARTA DI CREDITO: VISA MASTERCARD MAESTRO AMERICAN EXPRESS NUMERO SCADENZA / INTESTATA A SI ACCLUDE COPIA DEL BONIFICO BANCARIO DI E EFFETTUATO A FAVORE DI UNIKA SRL UNICREDIT BANCA SPA IT 10 Z SI ACCLUDE COPIA DEL BONIFICO BANCARIO DI E EFFETTUATO A FAVORE DI UNIKA SRL BANCA POPOLARE DI ANCONA IT 54 S Le quote danno diritto a: partecipazione ai lavori scientifici, kit congressuale, finger lunch e attestato di partecipazione. Le quote non sono rimborsabili. In caso di cancellazione verrà erogato un buono per poter partecipare a un congresso di organizzazione di Unika Srl entro l anno 2013

5 Incontri Oftalmologici Bassanesi Occhio al Laser SCHEDA di PRENOTAZIONE ALBERGHIERA Bassano del Grappa 13 Aprile 2013 NUM. DUS (doppia uso singola) E NUM. DOPPIA/MAT E I prezzi si intendono comprensivi di prima colazione, connessione wifi e Iva CANCELLAZIONI Hotel Glamour **** Via Valsugana, Cassola (VI) Distanza dalla sede congressuale: 400 m circa Entro il 31/03/2013 nessuna penalità Dopo il 31/03/ % di penalità Hotel Al Camin**** Via Capitelvecchio, Bassano del Grappa (VI) Distanza dalla sede congressuale: 700 m circa NUM. DUS (doppia uso singola) E NUM. DOPPIA/MAT E I prezzi si intendono comprensivi di prima colazione, connessione wifi e Iva CANCELLAZIONI Entro il 31/03/2013 nessuna penalità Dopo il 31/03/ % di penalità MODALITÀ DI PRENOTAZIONE Inviare il presente form compilato all indirizzo mail o al num. di fax per richiedere la disponibilità alberghiera Attendere nostra conferma di disponibilità Procedere al versamento della quota nelle modalità sottodescritte MODALITÀ DI PAGAMENTO SI AUTORIZZA UNIKA SRL AL PRELIEVO DI E SULLA SEGUENTE CARTA DI CREDITO: VISA MASTERCARD MAESTRO AMERICAN EXPRESS NUMERO SCADENZA / INTESTATA A BONIFICO BANCARIO di E effettuato a favore di UNIKA SRL: UNICREDIT BANCA SPA IT 10 Z oppure UNIKA SRL BANCA POPOLARE DI ANCONA IT 54 S DATI PER LA FATTURAZIONE RAGIONE SOCIALE VIA N. CAP CITTÀ ( ) P.IVA COD.FISCALE

6 INFORMAZIONI UTILI ACCREDITAMENTO ECM L evento è Accreditato Residenziale per Medici Oftalmologi, Ortottisti ed Infermieri. Per l ottenimento dei crediti formativi sono necessarie: - La partecipazione effettiva all intera durata dell evento - La compilazione della scheda di valutazione - La compilazione del test di apprendimento (almeno 75% di risposte corrette) - La restituzione del fascicolo completo di firme e dati anagrafici alla Segreteria Organizzativa. Per la verifica della presenza dei partecipanti al Congresso verranno utilizzati i registri di presenza. FGE srl - Fabiano Gruppo Editoriale - Canelli (AT) SEDE CONGRESSUALE Sala Convegni Ospedale San Bassiano Via dei Lotti, 40 Bassano del Grappa COME ARRIVARE A4 E70: Serenissima Venezia Milano uscita Padova est A13: Bologna-Padova uscita Padova sud A27: Uscita Treviso A31: Vicenza-Piovene Rocchette uscita Dueville Ss47: Padova-Trento Ss248: Schiavonesca-Marostica SEGRETERIA ORGANIZZATIVA E PROVIDER ECM 547 Unika Srl - Conferences & Events c/o Holiday Inn Via E. Mattei, Ravenna Tel.: Fax: Altra sede: Via G. Spontini, 22 - Roma

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