Telemedicina izzivi v urgenci in na čezmejnem območju. Telemedicina SFide nella medicina D urgenza E nell area TranSFronTaliera

Transcript

1 Telemedicina izzivi v urgenci in na čezmejnem območju Telemedicina SFide nella medicina D urgenza E nell area TranSFronTaliera

2

3 TELEMEDICINA IZZIVI V URGENCI IN NA ČEZMEJNEM OBMOČJU TELEMEDICINA SFIDE NELLA MEDICINA D URGENZA E NELL AREA TRANSFRONTALIERA Zbornik strokovnega posveta standardnega projekta IntegrAid (Integriran pristop k izboljšanju nujne medicinske pomoči na čezmejnem območju) Atti del convegno del progetto standard IntegrAid (Approccio integrato al miglioramento dell assistenza medica di urgenza nell area transfrontaliera) Kongresni center Bernardin, Portorož, 20. junij 2014 / Centro congressi Bernardin, Portorose, 20. giugno 2014 Programski in organizacijski odbor / Comitato per il programma e l organizzazione del convegno: dr. Katja Štrancar Fatur, Splošna bolnišnica Izola Peter Golob, Splošna bolnišnica Izola Ernest Starič, SmartCom d.o.o. Vera Dobravec, Agencija Versus Peter Florjančič, Studio Refleks Izdaja in založba: Splošna bolnišnica Izola projekt IntegrAid, junij 2014 Edizione e pubblicazione: Splošna bolnišnica Izola progetto IntegrAid, giugno 2014 Urednika / editori: dr. Katja Štrancar Fatur, Peter Golob Prevod / traduzione: Dvojka d.o.o. Tehnični urednik, oblikovanje / editor tecnica, design: Peter Florjančič, Studio Refleks Tisk / stampa: PIGRAF d.o.o. Število natisnjenih izvodov / il numero di copie da stampare: 500 Dopolnjena izdaja, september 2014 / Edizione riveduta, settembre 2014 Pričujoča publikacija je na voljo v elektronski obliki na spletni strani / La presente pubblicazione è reperibile in formato elettronico all indirizzo: sofinanciran v okviru Programa čezmejnega sodelovanja Slovenija-Italija iz sredstev Evropskega sklada za regionalni razvoj in nacionalnih sredstev. / Progetto finanziato nell ambito del Programma per la Cooperazione Transfrontaliera Italia-Slovenia , dal Fondo europeo di sviluppo regionale e dai fondi nazionali.vsebina publikacije ne odraža nujno uradnega stališča Evropske unije. Za vsebino publikacije je odgovoren izključno avtor. / Il contenuto della presente pubblicazione non rispecchia necessariamente le posizioni ufficiali dell Unione europea. La responsabilità del contenuto della presente pubblicazione appartiene all'autore.«cip - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 61:621.39(082) STROKOVNI posvet standardnega projekta IntegrAid (2014 ; Portorož) Telemedicina - izzivi v urgenci in na čezmejnem območju : [zbornik strokovnega posveta standardnega projekta IntegrAid : (integriran pristop k izboljšanju nujne medicinske pomoči na čezmejnem območju) : Kongresni center Bernardin, Portorož, 20. junij 2014] = Telemedicina - sfide nella medicina d'urgenza e nell'area transfrontaliera : [convegno del progetto standard IntegrAid : (approccio integrato al miglioramento dell'assistenza medica di urgenza nell'area transfrontaliera) : Centro congressi Bernardin, Portorose, 20. giugno 2014] / [urednika, editori Katja Štrancar Fatur, Peter Golob ; prevod Dvojka]. - Izola : Splošna bolnišnica, projekt IntegrAid, 2014 ISBN Gl. stv. nasl. 2. Vzp. stv. nasl

4 Telemedicina izzivi v urgenci in na čezmejnem območju TELEMEDICINA SFIDE NELLA MEDICINA D URGENZA E NELL AREA TRANSFRONTALIERA Zbornik strokovnega posveta Atti del convegno Uredila / A cura di: dr. Katja Štrancar Fatur in / e Peter Golob Portorož, 20. junij 2014 Portorose, 20 giugno 2014

5 KAZALO Matjaž Fležar Medicinski vidiki uporabnosti telemedicine s poudarkom na telekonzultacijah v urgentni medicini 9 Dejan Dinevski, Bogdan Dugonik, Dejan Vrzel Informacijsko - tehnološki vidiki telemedicine 19 Odvetniška pisarna Erman Pravni vidiki telemedicine - v urgenci in na čezmejnem območju 32 Marko Potokar Telemedicina z vidika varstva osebnih podatkov 44 Peter Golob, Sandi Šverko, Simon Ralca, Katja Štrancar Fatur Medicinske telekonzultacije projekta IntegrAid - prve izkušnje 53 Bogdan Dugonik, Dejan Dinevski Tehnična rešitev telekonzulatacij v okviru projekta IntegrAid pro & contra v primerjavi z drugimi tehničnimi rešitvami 63 Ernest Starič, Tiziano Tommasini, Sandi Šverko, Simon Ralca, Peter Golob, Katja Štrancar Fatur Čezmejni vidik uporabe medicinskih telekonzultacij - kaj gre lahko narobe? 77 Bojana Žvan Projekt TeleKap - prve izkušnje 87

6 indice Matjaž Fležar Aspetti medicinali dell uso delle teleconsultazioni nella medicina di emergenza/urgenza 93 Dejan Dinevski, Bogdan Dugonik, Dejan Vrzel Aspetti informatici e tecnologici della telemedicina 104 Studio legale Erman Aspetti giuridici della telemedicina in urgenza e nell area transfrontaliera 118 Marko Potokar Telemedicina dal punto di vista della tutela dei dati personali 131 Peter Golob, Sandi Šverko, Simon Ralca, Katja Štrancar Fatur Teleconsultazioni mediche nel progetto IntegrAid - le prime esperienze 141 Bogdan Dugonik, Dejan Dinevski Soluzione tecnica delle teleconsultazioni nell ambito del progetto IntegrAid pro & contro rispetto ad altre soluzioni tecniche 151 Ernest Starič, Tiziano Tommasini, Sandi Šverko, Simon Ralca Peter Golob, Katja Štrancar Fatur L aspetto transfrontaliere dell uso delle teleconsultazioni mediche i problemi 166 Bojana Žvan Progetto TeleKap le prime esperienze 177

7 UVOD Telemedicina bistveno spreminja način izvajanja zdravstvenih storitev, saj odpira možnosti dostopa do konziliarnih, diagnostičnih in terapevtskih storitev na daljavo - z uporabo informacijsko-komunikacijskih tehnologij. S tem prinaša lažjo dostopnost do zdravstvenih storitev, ker lahko namesto prevoza pacienta v specializirano ustanovo prenašamo samo njegove klinične podatke. To je še posebej pomembno v urgentnih zdravstvenih stanjih, ko je časovna komponenta zagotovitve storitve ključna. Pri vzpostavljanju dela z uporabo telemedicine se odpira vrsta medicinskih, tehničnih in pravnih vidikov. Ti so še bolj pereči, kadar gre za uporabo telemedicine na čezmejnem področju in v urgentnih primerih. V okviru projekta Integriran pristop k izboljšanju nujne medicinske pomoči na čezmejnem območju (IntegrAid) smo osvetlili nekatere vidike uporabe telemedicine v čezmejnem okolju Italija- Slovenija, še posebno v primerih urgentnega zdravstvenega stanja. V pričujočem zborniku prikazujemo koncept mreže medicinskih telekonzultacij, ki je bila vzpostavljena v okviru projekta IntegrAid, in prve izkušnje z delovanjem sistema. Posebno pozornost smo namenili tehničnim in drugim preprekam, na katere smo naleteli pri uporabi telemedicine v praksi na čezmejnem področju. Vidike uporabe in varstva osebnih podatkov v telemedicini je predstavil Urad informacijske pooblaščenke. Veseli nas, da je z nami prve izkušnje uporabe telemedicine v slovenskem prostoru delil projekt TeleKap. Z željo, da prednosti, ki jih prinaša telemedicina, presežejo medicinske in pravne prepreke in da se telemedicina sčasoma zasidra v redno prakso, vas vabimo k branju. projektna skupina IntegrAid Peter Golob, Katja Štrancar Fatur

8 INTRODUZIONE La telemedicina modifica notevolmente le modalità di svolgimento dei servizi sanitari, poiché offre opportunità di accesso a servizi di consulto, diagnostici e terapeutici a distanza con l applicazione di tecnologie informativo-comunicative. Ciò significa una migliore accessibilità ai servizi sanitari. Invece di trasportare il paziente in un centro specializzato, trasmettiamo i suoi dati clinici. È particolarmente importante nei casi di medicina d urgenza, quando il fattore tempo è fondamentale. L instaurazione dell attività con l applicazione della telemedicina apre questioni mediche, tecniche e legali, particolarmente significative nell utilizzo della telemedicina nella zona transfrontaliera e nei casi urgenti. Nell ambito del progetto Approccio integrato al miglioramento dell assistenza medica di urgenza nell area transfrontaliera (IntegrAid), abbiamo fatto luce su alcuni aspetti riguardanti l utilizzo della telemedicina nella zona transfrontaliera Italia-Slovenia, particolarmente nei casi urgenti. Nei presenti atti rappresentiamo il concetto di rete delle teleconsultazioni mediche, instaurata nell ambito del progetto IntegrAid, e le prime esperienze inerenti al funzionamento del sistema. Una particolare attenzione è stata dedicata agli ostacoli tecnici e altri ostacoli riscontrati nell applicazione pratica della telemedicina nella zona transfrontaliera. Gli aspetti inerenti all utilizzo e alla tutela dei dati personali nella telemedicina sono stati presentati dall Ufficio del tutore della privacy. Siamo felici che il progetto TeleKap abbia condiviso con noi le prime esperienze nell utilizzo della telemedicina in Slovenia. Con il desiderio che i vantaggi della telemedicina superino gli ostacoli medici e legali, affinché si possa integrare al meglio nella prassi quotidiana, Vi invitiamo alla lettura. Gruppo progettuale IntegrAid Peter Golob, Katja Štrancar Fatur

9

10 9 MEDICINSKI VIDIKI UPORABNOSTI TELEMEDICINE S POUDARKOM NA TELEKONZULTACIJAH V URGENTNI MEDICINI Matjaž Fležar Klinika Golnik, matjaz.flezar@gmail.com POVZetek Telemedicina je v zadnjem desetletju doživela vrsto praktičnih aplikacij v različnih okoljih. Vključuje komunikacijo zdravstvenih delavcev med seboj in z bolniki, prenos podatkov na daljavo in druge aplikacije sodobne informacijske tehnologije. Tehnološki razvoj je že prehitel razvoj uporabnih sistemov, v večini primerov še ni na voljo analiz ekonomske vzdržnosti teh tehnologij. Prispevek opisuje možnosti in dosedanje analize uporabnosti telemedicine v praksi. Ključne besede: telemedicina, telekonzultacija, urgentna medicina, ABSTRAct Telemedicine has evolved a lot during the last decade and a lot of new applications are available for different settings. In a broad sense it includes communication among healthcare workers and the patients, transmition of medical data over distance and other tools of modern informational technology. Key words: telemedicine, teleconsultation, emergency medicine TELEMEDICINA SFIDE NELLA MEDICINA D URGENZA E NELL AREA TRANSFRONTALIERA

11 10 1 UVOD Telemedicina je veda, ki se razvija vzporedno z razvojem informacijske tehnologije. Razvoj informacijskih orodij je bil tudi tesno povezan z razvojem medicinskih aparatur, senzorjev, merilcev in podobnega, ki so lahko zbrane podatke posredovali na daljavo. Dandanašnji je slednje že preseglo nivo uporabnosti in regulatorne zdravstvene institucije so se začele zavedati, da je potrebno uvesti nadzorne mehanizme, ki take vrste aparatur lahko priporočijo varni uporabi pri ljudeh. Potrebna je standardizacija tehnologije za uporabo v telemedicini. Ravno tako tudi zakonodaja ni dozorela in ne sledi razvoju telemedicine, saj še vedno nimamo ustrezne zakonodaje, ki bi predpisovala prenos osebnih informacij - informacij o bioloških meritvah pri človeku - na daljavo. Vse to otežkoča celotnemu področju telemedicine, da zares zaživi in postane širše uporabno. Drugo področje, kjer telemedicina lahko izboljša obravnavo bolnikov, pa je izkoriščanje znanja strokovnjakov na daljavo. Človeški viri - ravno v intenzivnih enotah - so velik problem in telekonzultacije med eksperti lahko izboljšajo obravnavo bolnikov tudi na lokacijah, kjer teh človeških virov ni. Telekonzultacije in izmenjava medicinskih podatkov o bolnikih med zdravstvenimi delavci v realnem času (sinhrone) in odložene (asinhrone) so uporabne tudi pri racionalizaciji dela z bolniki. Predvsem slednje so za uporabnika manj moteče in razen za urgentna stanja enako učinkovite. 2 DEFINICIJA TELEMedICIne TELEMEDICINA IZZIvi v URGENCI IN NA čezmejnem območju Telemedicina je veda, ki se ukvarja z izmenjavo medicinskih informacij o bolniku na daljavo brez neposrednega stika zdravstvenih delavcev ali bolnika (1). Za to se uporablja različne vrste elektronskih komunikacij z namenom izboljšati izhode bolnikovega stanja oz. dosegati primerljive rezultate kot s standardnim načinom obravnave bolnika. Veda se razvija že 40 let in se ukvarja z različnimi aplikacijami in pristopi, ki vključujejo dvosmerno izmenjavo video signala, elektronsko pošto, uporabo pametnih telefonov, uporabo različnih brezžičnih orodij in ostale oblike telekomunikacijske tehnologije. Pojmi in razlaga pojmov v telemedicini Telehealthcare celovita obravnava zdravja s pomočjo informacijske tehnologije. Pričakovanja s strani telehealthcarea so predvsem v potencialu nadzora na daljavo za izboljšanje kakovosti, varnosti in stroškovne učinkovitosti zdravstvenih sistemov, ravno tako tudi večjo primernost in uporabnost s strani bolnika, ki mu ne bo treba obiskovati zdravstvenega delavca. Potreba se pojavlja tudi zato, ker se starajoča se populacija stara, kroničnih bolezni pa je vedno več. Zdravstveni sistemi ne zagotavljajo več zadostne obravnave teh bolnikov na klasičen način. Široko uporabna telehealthcare medicina je osnova evropske digitalne agende in ključna tudi v agendi Združenega kraljestva kot tudi v ZDA. V ZDA v trans administration pričakujejo, da bo lahko v kratkem ponudila članom telezdravstveno povezavo in oskrbo. Predhodna definicija telehealthcare pomeni zagotavljanje personalizirane zdravstvene oskrbe na razdaljo daljavo in ni več zadostna, saj ne opisuje obojestranske komunikacije zdravstvenega delavca in bolnika ter zdravstvenih delavcev med

12 11 seboj. Dandanašnji se telehealthcare opisuje kot sinhrona, to pomeni v realnem času, in nesinhrona, kar pomeni z zakasnelim odgovorom (elektronska pošta, spletni forumi, etc.) M-health mobilno zdravje: pojem vključuje z zdravjem povezane aplikacije na pametnih telefonih in tabličnih računalnikih. TeleHealth telezdravje: vsestranska skrb za zdravje, ki ni vezana samo na bolne ljudi, pač pa vključuje tudi postopke ohranjanja zdravja. Telemedicine - telemedicina: najširši pojem pridobivanja informacij o bolnikovem stanju, sporočanje teh informacij in konzultacij z bolnikom na daljavo s pomočjo elektronskih omrežij ali mobilnih tehnologij. Teleconsultation - telekonzultacija: pojem, ki označuje komunikacijo na daljavo; direktno, kadar gre za kontakt med dvema osebama v realnem času, npr. telefon, skype, viber, ipd. ali indirektno, npr. elektronska pošta, forumi, platforme ipd. Telemonitoring: zajemanje podatkov iz merilca vitalnih znakov, ki ga ima bolnik pri sebi izven zdravstvene ustanove Case manager: zdravstveni delavec, ki se ukvarja s spremljanjem bolnikov po predefiniranem protokolu Razvoj telemedicine Kot že rečeno, se je telemedicina razvila z namenom sledenja zdravstvenega stanja bolnikov, ki so se zdravili v bolnišnici in potem po odpustu stanovali v oddaljenih krajih države, kjer je gostota prebivalstva majhna. Tak primer je bil pionirski razvoj telemedicine v Avstraliji. Dandanašnji ne povezuje samo bolnika in zdravstvenih delavcev, pač pa tudi regulatorne zdravstvene agencije, posebne oddelke, domove za oskrbo ostarelih in tudi nekatera delovna mesta. Telemedicina ni posebna medicinska veda, pač pa vključuje določne postopke obravnave bolnikov z uporabo sodobne informacijske tehnologije. Zdravstvene inštitucije so primorane vlagati v razvoj te tehnologije že zaradi regulatornih zadev o varstvu podatkov in tudi sledenja bolnikovih zdravstvenih podatkov tak primer je bolnikov elektronski zdravstveni karton. Poleg tega se na ta način obračunavanja dela z bolnikom veže tudi plačni sistem, ki se v večini sodobnih držav že sporoča elektronsko in beleži on line. V preteklosti je bila tako telemedicina kot telezdravje en in isti pojem z nekoliko širšim obsegom storitev pri slednjem in vključitvijo večjega števila tistih subjektov, ki se ukvarjajo z zdravjem. Dandanašnji telemedicina vključuje: konzultacijo bolnika z zdravstvenim delavcem, konzultacijo med zdravstvenimi delavci, merjenje vitalnih funkcij s pomočjo pametnih tehnoloških aparatov za uporabo na domu, spremljanje zdravstvenega stanja bolnikov preko mobilnih naprav, kontuinirano izobraževanje glede zdravja, v določenih centrih za zagotavljanje zdravstvenega varstva. Telemedicina torej pomeni celoten spekter zdravstvenih storitev, ki se lahko izmenjujejo s pomočjo informacijske tehnologije (2). TELEMEDICINA SFIDE NELLA MEDICINA D URGENZA E NELL AREA TRANSFRONTALIERA

13 12 3 REGULATIVI ZA UPORABO MedICINSKIH TEHNOLOGIJ V Ameriki je FDA (Food and Drug Administration) že od leta 1976 usmerjena k nadzoru uporabe medicinskih aparatur v smislu varnosti za bolnika (3). Klasificira medicinske aparature, pripomočke in ostale tehnološke pridobitve klasificira v tri razrede: prvi razred je za bolnike manj nevaren, drugi je bolj nevaren in tretji je lahko življenjsko nevaren. Glukometri in infuzijske črpalke za sladkorne bolnike npr. spadajo v skupino 2 teh naprav. V letu 2011 je FDA izdala t.i. medicial device data system (MDDS) v katerem opisuje vse naprave, ki vključujejo tako hardware kot software za zbiranje, analizo, prikazovanje ter pošiljanje medicinskih podatkov (Preglednica 1) (4,5). Naprava, ki je namenjena aktivnemu monitoriranju bolnika, je tista, ki zadostuje enemu izmed naslednjih treh kriterijev: Preglednica 1. Regulativi FDA, ki določajo, kaj je naprava za monitoriranje bolnika FDA opisuje napravo, ki je namenjena monitoriranju bolnika, kot sledečo: Je namenjena zanesljivi uporabi in kliničnemu ukrepanju glede na pridobljeni rezultat Vključuje detekcijo, merjenje ali zajem meritev bolnikovih podatkov Prenaša na daljavo, shranjuje, konvertira ali prikazuje medicinske podatke, na podlagi katerih se sprejemajo klinične odločitve ali take, ki se bodo uporabljali za kontinuirni monitoring s strani bolnika, zdravstvenega delavca ali uporabnika Pri diabetesu npr. se s strani FDA regulirajo le določeni posegi oziroma naloge bolnika (Preglednica 2). TELEMEDICINA IZZIvi v URGENCI IN NA čezmejnem območju Preglednica 2. FDA regulirani posegi pri diabetesu Telesna aktivnost Dieta Ostali postopki FDA regulirano Monitoriranje telesne aktivnosti pri zdravljenju debelosti Spremeniti dietne navade z namenom obvladovanja nivoja krvnega sladkorja pri diabetiku Prilagajanje doziranja insulina na podlagi kontinuirnega merjenja krvnega sladkorja Nejasen status reguliranosti Omogočiti zdravniku, da pregleda monitorirane zapiske telesnme aktivnosti Promoviranje normalizacije telesne teže za osebe s kronično boleznijo Omogočiti zdravniku da spremlja dieto in telesno aktivnost bolnika Ni FDA regulirano Monitoranje telesne aktivnosti za splošno izboljšanje počutja in zdravja Spremljanje kalorijskega vnosa pri zdravih osebah Omogočiti diabetiku, da ročno vodi dnevnik meritev krvnega sladkorja Zaradi velikega števila medicinskih naprav, ki se uporabljajo preko mobilnih aplikacij in mobilnih pametnih telefonov ipd., je nujno potrebna regulativa, ki ureja

14 13 kakovost teh aplikacij in naprav, po drugi strani pa ovira razvoj ter širšo uporabo teh naprav v splošni populaciji. FDA bo torej vsaj na ameriškem tržišču postavila standarde za določene naprave in s tem skušala preprečiti škodo za zdravje bolnikov in tistih, ki bi uporabljali nepreverjene medicinske pripomočke. 4 DOSTOPNOST INTERneTA Med POPULACIJO V maju 2013 statistika za ameriško tržišče govori, da 85% odraslih ljudi uporablja internet, 91% jih ima mobilni telefon, od tega 56% pametne telefone, 1/3 ljudi ima že pametni telefon. Približno polovica tistih, ki imajo pametne telefone, je po telefonih že iskala kakršnokoli informacijo o zdravju, 19% takih je na svoj telefon naložila eno ali več aplikacij v zvezi z zdravjem. Je pa res, da se s starostjo uporaba te tehnologije zmanjšuje in nad 60 let uporablja računalnik ter pametne naprave le še dobrih 20% ljudi (6,7). 5 TELEMedICINA V URGenTNI MedICINI Urgentna medicina se izvaja na intenzivnih oddelkih različnih bolnišnic, ne samo kliničnih centrov. V Ameriki je situacija taka, da veliko teh oddelkov nima t.i. certificiranega zdravnika intenzivista, zato se velikokrat postavlja vprašanje pravilnosti ukrepanja pri bolniku. V letu 2010 je bilo npr. v ZDA 6000 intenzivnih enot (intensive care unit - ICU) in samo 5500 intenzivnih zdravnikov, ki so delali v teh enotah. Oblikovanje t.i. telemedicinskih konzultacijskih centrov v bolnišnicah z dobro opremljenimi intenzivnimi oddelki (tele-icu konzultacije) je ponujalo rešitev kakovostne obravnave kritično bolnih bolnikov. Intenzivisti, ki so imeli dostop do tele-icu konzultacije, so bolje obravnavali svoje bolnike, ker je bil možen nadzor nad ventilacijo bolnikov, nad izvidi, pri interpretaciji laboratorijskih izvidov, naročanju diagnostičnih testov in implementaciji intervencij preko daljinske kontrole naprav, ki vzdržujejo življenje, npr. ventilatorjev. S tem se je intenzivnost dela in produktivnost intenzivistov izboljšala (8,9). Razvoj telemedicine, tele-icu, se je začel že leta 1970, ko se je med konzultanti in zdravniki intenzivnih enot vzpostavila povezava preko videokonference. Že v letu 2000 je bilo 41 ICU centrov v Ameriki povezano z različnimi specialisti na drugih enotah, pokrivali so 5789 postelj v kar 249 bolnišnicah. To je pomenilo med 5 in 7 % intenzivnih postelj v ZDA. Da se stvar ni razvila bolj na široko, je bila kriva demotiviranost zdravnikov in pa odpor do sprememb. Ovire za še širši razvoj tele-icu so v glavnem v smislu nerazumevanja s strani zaposlenih, tako zdravnikov kot sester. Tele-ICU ima suportivno vlogo, kar pomeni, da večino postopkov še vseeno naredi zdravnik, ki je na intenzivni enoti v službi, da pa prilagaja svoja dejanja glede na posvete s specialistom s tega področja. Izkazalo se je, da je zelo pomembna integracija z obstoječimi hospitalnimi kartoni, ki morajo biti seveda v elektronski obliki, zato da zdravnik, ki daje nasvet, pride do čim več strukturiranih podatkov. 5.1 Rezultati zdravljenja pri uporabi tele-icu: Rezultati morajo biti boljši, kar se tiče bolnikovih rezultatov zdravljenja in zmanjševanja zapletov. Nekatere študije kažejo na to, da je rezultat intervencije v skrajšanju ležalne dobe v intenzivnih enotah in tudi zmanjšanju mortalitete teh bolni- TELEMEDICINA SFIDE NELLA MEDICINA D URGENZA E NELL AREA TRANSFRONTALIERA

15 14 kov, vendar si raziskave glede mortalitete niso enotne. Uporaba telemedicine tudi zmanjšuje stres oz. čas prisotnosti intenzivcev na intenzivnih enotah in s tem t.i. sindrom izgorevanja teh zdravnikov, ki je v zelo frekventnih intenzivnih enotah vedno prisoten. Pomaga tudi, da večino nalog lahko prevzamejo mlajši zdravniki, ki ki z uporabo telemedicine lahko dobijo ustrezna navodila nadzornega specialista. 5.2 Ekonomska analiza in stroški telemedicinskih programov za potrebe urgentne medicine in intenzivnih enot bolnišnic Tehnologija nikoli ni visok strošek, potrebno je urediti sistem in pa beleženje vseh konzultacij, ki se uporabljajo zaradi dokazovanja stika oz. naročil zdravnika. Vzdrževanje medicinskih aparatur je tesno vezano na delovanje informacijskih sistemov, praktičen problem je le kompatibilnost obeh sistemov (10). Zdravljenje bolnikov v enoti intenzivne oskrbe je najdražja med hospitalnimi obravnavami. Morbidnost teh bolnikov je velika, mortaliteta ravno tako in v zadnjem desetletju se smrtnost bolnikov na intenzivnih enotah ni bistveno spremenila. V januarju 2013 je bilo na voljo 8 raziskav, ki so preučevale stroške uvedbe telemedicinskih programov v enote intenzivne medicine. Teh 8 študij je vključevalo 29 intenzivnih enot iz 26 različnih bolnišnic v ZDA. Kategorije stroškov so bile naslednje: TELEMEDICINA IZZIvi v URGENCI IN NA čezmejnem območju Stroški Nakup telemedicinskega programa in opreme Stroški instalacije in vzdrževanja Stroški kadra: stroški, ki vključujejo centralni monitoring bolnikov, kar pomeni potovanja, izobraževanja, plačilo dodatnih ur in dodatnega dela -zaposlitev več osebja za ravnanje s telemedicinsko opremo Stroški licenc in programske opreme, kar se tiče elektronskih bolnikovih zapisov, povezave z informacijskimi sistemi v bolnišnici in pa ostale opreme (senzorji, skenerji), povezave z medicinsko aparaturo ipd. Komunikacije (internetni stroški in telefonski stroški) Dodatna infrastruktura, kot so računalniki, nadzorni centri sobe, ipd. Hospitalni stroški: stroški povezani s potrošnim materialom, laboratorijskim materialom, radiološkim materialom, z intervencijami ipd. V ZDA so ocenjeni stroški za eno telemedicinsko opremljanje postelj v intenzivni enoti med 50 in 100 tisoč dolarji. Rezultat te raziskave je bil, da se po uvedbi tele-icu nadzora prihrani okrog dolarjev na bolnika, kar pomeni manj kot 5 % prihranka. V večji študiji, ki je pokrivala kar 170 postelj intenzivnih enot s stroškom čez 5 milijonov dolarjev, pa se je pokazalo, da je v prvem letu dodaten strošek za vpeljavo tele ICU tehnologije približno med 70 in 80 tisoč dolarji na eno posteljo. Sistematični pregled člankov na to temo pokaže le 8 člankov zadostne kakovosti za analizo. Slabost te študije je, da vse preučevane aplikacije še niso bile dejansko funkcionalne. Poleg tega študija obravnava le prvo leto uvedbe te tehnologije na intenzivnih enotah. Ni torej dolgoročnih ocen stroškov, pač pa samo ocene stroškov v začeni fazi uporabe te tehnologije. Ker je tehnologija sorazmerno nova, je moč njene učinke pričakovati tudi v večletnem obdobju.

16 Telemedicinski hospitalni sistem enot za intenzivno medicino Kaj vse zajema delujoč sistem intenzivnih enot, ki vključujejo telemedicino? V prvi vrsti sistema ni mogoče vzpostaviti, če bolnišnica nima delujočega elektronskega zdravstvenega kartona bolnika in ustrezne varnostne zaščite delovanja informacijskega okolja. Nujni sestavni deli sistema so prikazani v preglednici 4. Preglednica 4. Sestavni deli Sistema telemedicinskega nadzora intenzivne enote Bolnikova soba: TV monitor HD kamera z daljinskim nadzorom mikrofon in zvočnik Telemetrični merilci s povezavo na hospitalni server in/ali hospitalni informacijski sistem Povezava bolnik nadzorna soba: Videonadzor v realnem času Glasovna povezava in nadzor bolnikoega gibanja Komunikacijski sistem znotraj ustanove: intranetna povezava: Enosmerna povezava za prenos podatkov z bolnikovega telemonitorskega sistema v realnem času Dvosmerna komunikacija s serverjem in zdravstvenim osebjem Enoten zajem podatkov na serverju Enoten bolnikov karton: vsi medicinski podatki o bolniku so na voljo na enem mestu Hospitani serverji: Skrbnik informacijskega sistema EHR, bolnikova baza podatkov, integracija laboratorijev, RTG oddelka, slikovnih izvidov Hramba in varnostno kopiranje Povezava hospitalni informacijski sistem - nadzorna soba: Dvosmerna komunikacija s hospitalnimi serverji, Dostop do vseh medicinskh podatkov bolnika Naročanje preiskav, postopkov, posegov Nadzorna soba: Zdravnik tele-intenzivist, tele-icu sestra, podporno osebje (informatik, etc.) Video povezave Telemonitorski sistemi Telefonski klic Intenzivni oddelek: ZDRAVNIKI/SESTRE Centralni telemetrijski sistem Računalniki za vnos medicinskih podatkov o bolniku in EHR; scanner in fax, če ni na voljo elektronskih izvidov Telefonska povezava s sobo, kjer se monitoring izvaja Povezava bolnik - nadzorna soba intenzivnega oddelka: Videokonferenca v realnem času Dvosmerna komunikacija bolnika (zvok in slika) z monitorjem v realnem času, alarmi, sestrski klic Video nadzor nad bolnikovim gibanjem Nadzor na telemetrijskimi parametri bolnikovih senzorjev Povezava zdravstveno osebje - nadzorna soba: Direktna telefonska linija Paging Videokonferenca Paging z računalniško podprto aplikacijo Sestrski klic Programska oprema za naročanje preiskav, postopkov, materialov Ustrezen prostor z lahkim in enostavnim dostopom TELEMEDICINA SFIDE NELLA MEDICINA D URGENZA E NELL AREA TRANSFRONTALIERA

17 16 6 CLINICAL ENDPOINT KLINIČNI IZIDI Klinične izide bi bilo potrebno dokazovati z zmanjšanjem trajanja hospitalizacij, zmanjšanjem obolevnosti in smrtnosti, zmanjšanjem frekvence hospitalizacij, zmanjšanjem oskrbnih dni (11,12). Velikokrat pa se v člankih pojavljajo drugačni posredni kazalci, kot so npr. zmanjšanje srednje vrednosti glikiranega hemoglobina, znižanje krvnega pritiska, izboljšanje lipidnega profila, izboljšanje pljučne funkcije ipd. Pri diabetesu so npr. s pomočjo telezdravja dosegli znižanje vrednosti glikiranega hemoglobina pri tipu I. diabetesa, vendar za manj kot 1%. Na področju krvnega tlaka so študije pokazale, da se s pomočjo telehealthcare srednji sistolni krvni tlak zniža za približno 2,6 mmhg, diastolni pa za 1,7 mmhg, kar je sorazmerno malo. Poleg tega so si rezultati študij med seboj deloma nasprotujoči (13). Neposredni klinični markerji so bili največ študirani pri spremljanju kroničnih srčnih bolnikov. Tam se je pokazalo zmanjšanje smrtnosti iz katerega koli razloga z relativnim tveganjem za 0,6, kar pomeni skoraj za polovico manjše tveganje. Pri teh bolnikih se je izkazalo tudi to, da telefonska konzultacija ni zadosti, pač pa da je potrebno zbrati več podatkov preko telemonitoringa. Izkazalo se je, da v študijah, ki so primerjale hospitalno ali zdraviliško rehabilitacijo srčnih bolnikov s tisto na domu, ni bilo nobenih pomembnih razlik kar se tiče smrtnosti (14). Tudi pri bolnikih z rakom neposredni kontakt z bolnikom v ambulantah napram telemedicinskem spremljanju ni pokazal bistvene spremembe v preživetju teh bolnikov. TELEMEDICINA IZZIvi v URGENCI IN NA čezmejnem območju Pri bolnikih z mentalnimi problemi se je pokazalo, da je kompjuterizirana kognitivna vedenjska terapija uspešna pri spremljanju velike depresije, ne pa tudi pri paničnih ali anksioznih motnjah (15). Pregled vseh študij na tem področju je pokazal, da telehealthcare pri psihiatričnih boleznih lahko nekoliko zmanjša simptomatiko in s tem potrebo po terapiji, tako v odrasli kot v adolescentski dobi. Sinhrona oblika telehealthcarea, kot so videokonference, se je izkazala primerna za rehabilitacijske tehnike po poškodbi hrbtenjače ali po kapi, vendar določene študije tega niso uspele potrditi (16). Pri astmi so študije pokazale nekonzistentne rezultate o tem, da bi kakršnokoli telemedicinsko nadzorovanje z dnevnimi monitoringi v pljučni funkciji in izobraževanje pripeljalo do boljših pretokov v izdihu (PEF peak expiratory flows) (17). Pri KOPB ni bilo spremembe pri mortaliteti, vendar pa sta spletna videokonferenca ali»case manager«- usposobljena oseba za delo z bolnikom - lahko izboljšala kakovost življenja bolnikov, ni pa bilo spremembe v mortaliteti. Kombinacija več preiskav, kot so intergrirane intervencije s pomočjo telemedicine, telefonski klici, telekonference kot tudi obiski na domu, lahko prinesejo v to področje precejšnje izboljšanje (18). 7 ZAKLJUČEK Telemedicina bo zaživela. Vrsta evropskih projektov interregijskega značaja, sedmega okvirnega programa EU, programa Horizon 2020, ipd. je namenjenih evalvaciji in razvoju telemedicinskih rešitev v realnem okolju. Tudi v Sloveniji smo s projekti na nacionalnem nivoju (eastma, edepresija, ihub, etc.) in mednarodnem nivoju (EPSOS, ALIAS, NATHCARE, IntegrAid, etc.) zaorali ledino telemedicine v

18 17 poskusnih okoljih. Nacionalni projekt E-Zdravja, ki se bliža koncu, naj bi prinesel odgovore in rešitve enotne bolnikove kartoteke in povezovanja bolnikovih podatkov iz različnih zdravstvenih ustanov (E Hrbtenica, EHR). Čakajo nas tehnološki izzivi, ki pa niso najpomembnejši. Pomembno je predvsem to, da tako zdravstveni delavci kot tudi bolniki sprejmejo telemedicino kot uporabno pri uveljavljanju in izvajanju zdravstvenih storitev, plačnik zdravstvenih storitev pa kot možnost optimizacije in ekonomske vzdržnosti zdravstvenega sistema v celoti. Predvsem države, ki imajo na voljo več denarja za razvoj zdravstvenih sistemov, intenzivno raziskujejo telemedicinske modele za izboljšanje vodenja kroničnih bolnikov, predvsem starejše populacije. Kljub temu še nimamo na voljo nedvoumnih rezultatov, kar pomeni, da so učinki telemedicine manjši oz. odvisni od patologije, ki si jo izberemo. Kaže pa se, da ni zadosti samo en način vodenja bolnika na daljavo, kot so npr. telefonski klici, pač pa integracija več različnih načinov komunikacije in vodenja. Opolnomočenje bolnika, ki s pomočjo telemedicine bolj aktivno začne skrbeti za svoje zdravje, je mogoče tisti cilj, ki bo razvoj telemedicinskih aplikacij usmeril v pravo smer in ne bo osredotočen le na nove tehnologije. 8 LITERATURA: 1. Sood S, Mbarika V, Jugoo S, Dookhy R, Doarn CR, Prakash N, Merrell RC. What is telemedicine? A collection of 104 peer-reviewed perspectives and theoreticalunderpinnings. Telemed J E Health Oct;13(5): Whitten P, Sypher BD. Evolution of telemedicine from an applied communication perspective in the United States. Telemed J E Health Oct;12(5): Review Barton AJ. The regulation of mobile health applications. BMC Med May 8;10:46. doi: / Review 4. 4.Brooke MJ, Thompson BM. Food and Drug Administration regulation of diabetes-related mhealth technologies. J Diabetes Sci Technol Mar 1;7(2): Review 5. Klonoff DC. The current status of mhealth for diabetes: will it be the next big thing? J Diabetes Sci Technol May 1;7(3): Review. 6. Moorhead SA, Hazlett DE, Harrison L, Carroll JK, Irwin A, Hoving C. A new dimension of health care: systematic review of the uses, benefits, and limitations of social media for health communication. J Med Internet Res Leist AK. Social media use of older adults: a mini-review. Gerontology. 2013;59(4): doi: / Epub 2013 Apr 16. Review. 8. Ries M. Tele-ICU: a new paradigm in critical care. Int Anesthesiol Clin Winter;47(1): doi: /AIA.0b013e Review. 9. Kumar S, Merchant S, Reynolds R. Tele-ICU: efficacy and cost-effectiveness of remotely managing critical care. Perspect Health Inf Manag Apr 1; Sisk JE, Sanders JH. A proposed framework for economic evaluation of telemedicine. Telemed J Spring;4(1):31-7. Review. 11. McLean S, Sheikh A, Cresswell K, Nurmatov U, Mukherjee M, Hemmi A, Pagliari C. The impact of telehealthcare on the quality and safety of care: a systematic overview. PLoS One Aug 19;8(8). TELEMEDICINA SFIDE NELLA MEDICINA D URGENZA E NELL AREA TRANSFRONTALIERA

19 Kitsiou S, Paré G, Jaana M. Systematic reviews and meta-analyses of home telemonitoring interventions for patients with chronic diseases: a critical assessment of their methodological quality. J Med Internet Res Jul 23;15(7). 13. Elbert NJ, van Os-Medendorp H, van Renselaar W, Ekeland AG, Hakkaartvan Roijen L, Raat H, Nijsten TE, Pasmans SG. Effectiveness and cost-effectiveness of ehealth interventions in somatic diseases: a systematic review of systematic reviews and meta-analyses. J Med Internet Res Apr 16;16(4). 14. Bhimaraj A. Remote monitoring of heart failure patients. Methodist Debakey Cardiovasc J Jan-Mar;9(1): Review. 15. Deslich S, Stec B, Tomblin S, Coustasse A. Telepsychiatry in the 21(st) century: transforming healthcare with technology. Perspect Health Inf Manag Jul 1; Wechsler LR, Tsao JW, Levine SR, Swain-Eng RJ, Adams RJ, Demaerschalk BM, Hess DC, Moro E, Schwamm LH, Steffensen S, Stern BJ, Zuckerman SJ, Bhattacharya P, Davis LE, Yurkiewicz IR, Alphonso AL; American Academy of Neurology Telemedicine Work Group. Teleneurology applications: Report of the Telemedicine Work Group of the American Academy of Neurology. Neurology Feb 12;80(7). 17. McLean S, Chandler D, Nurmatov U, Liu J, Pagliari C, Car J, Sheikh A. Telehealthcare for asthma: a Cochrane review. CMAJ Aug 9;183(11):E McLean S, Nurmatov U, Liu JL, Pagliari C, Car J, Sheikh A. Telehealthcare for chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane Review and meta-analysis. Br J Gen Pract Nov;62(604):e TELEMEDICINA IZZIvi v URGENCI IN NA čezmejnem območju

20 19 informacijsko-tehnološki vidiki telemedicine Dejan Dinevski Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, dejan.dinevski@um.si Bogdan Dugonik Fakulteta za elektrotehniko, računalništvo in informatiko, Univerza v Mariboru Dejan Vrzel Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru POVZetek Beseda»telemedicina«označuje zelo široko področje uporabe informacijsko komunikacijske tehnologije v medicini. Njena glavna vloga je v omogočanju hitrega in učinkovitega povezovanja zdravstvenih delavcev s kolegi ali bolniki. Telemedicina prinaša številne prednosti kot so višja kakovost medicinskih storitev, izboljšanje komunikacije, učinkovitejše izkoriščanje virov in zmanjševanje stroškov. Tehnologija, ki jo uporablja telemedicina, je znana, vendar ni standardizirana. Obstaja širok nabor videkonferenčnih tehnoloških rešitev na internetni infrastrukturi in nekaj primerov satelitske tehnologije. Glavne zvrsti telemedicine so telepresence ali prisotnost na daljavo, telementoring ali mentorstvo na daljavo, telemonitoring ali nadzor na daljavo, izobraževanje na daljavo in konzultacije na daljavo. Ključne besede: telemedicina, informacijska tehnologija v medicini, videokonferenčna tehnologija, standardi v e-zdravju ABSTRAct Telemedicine is a buzzword that is describing very wide area of information and communication technology implementation in medicine. Its primary role is the provision of fast and effective link between medical staff with their peers or with the patients. The known advantages of telemedicine are: higher quality of the medical services, better communication, effective resource management and cost control. Technology used in telemedicine is known, but there is a lack of its standardization. A wide spectrum of videoconferencing technology based on the internet infrastructure is offered at the market, but only few based on satellite technology. The main areas of telemedicine are: telepresence, telementoring, telemonitoring, teleconsultation and teleducation. Key words: telemedicine, information technology in medicine, videoconferencing technology, e-health standards TELEMEDICINA SFIDE NELLA MEDICINA D URGENZA E NELL AREA TRANSFRONTALIERA

21 20 1 UVOd telemedicina, definicije in podzvrsti Pojem telemedicina je bil prvič uporabljen za opisovanje zdravljenja na daljavo v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja, ko je Thomas Bird pisal o bolniški oskrbi, pri kateri so zdravniki za klinični pregled uporabili telekomunikacijske tehnologije. Sicer pa posvetovanje in komunikacija med zdravniki na daljavo sega že v 19. stoletje od pojava telegrafije in telefonskih tehnologij. Telemedicina je širok pojem, ki zajema tako primer telefonskega pogovora dveh strokovnjakov zdravstvene stroke, ki razpravljata o kliničnem primeru, kot primer uporabe videokonference s prenosom signala preko satelita med dvema zdravstvenima centroma v različnih državah. Največji potencial telemedicine je v zmanjševanju razlik v kvaliteti zdravstvene oskrbe med ljudmi, ki živijo v urbanih okoljih in bližini zdravstvenih ustanov, ter ljudmi, ki živijo v oddaljenih krajih s slabšimi povezavami in dostopnostjo do ustanov zdravstvene oskrbe. Pri tem je glavna vloga telemedicine v omogočanju hitrega povezovanja izkušenih zdravnikov in njihovih bolnikov z uporabo telekomunikacijskih in informacijskih tehnologij, neglede na bolnikovo lokacijo (Dinevski et al, 2011). Ob tem telemedicina prinaša še številne druge prednosti, kot so višja kakovost storitev, izboljšanje komunikacije, učinkovitejše izkoriščanje virov in zmanjševanje stroškov (Cao et al, 2012). Telemedicina se ne smatra kot ločena veja medicine, ampak kot praksa, ki se uporablja na vseh medicinskih področjih. Uporablja informacijsko in telekomunikacijsko tehnologijo za prenos medicinskih informacij v klinične, diagnostične, terapevtske, administrativne in izobraževalne namene. Pri tem gre za uporabo avdio, video in podatkovnih komunikacij. Ena najstarejših zvrsti uporabe telemedicine je teledermatologija, ki nima visokih tehničnih zahtev (večinoma le prenos navadne slike v povprečni resoluciji). Najbolje definirana in standardizirana zvrst telemedicine je teleradiologija. TELEMEDICINA IZZIvi v URGENCI IN NA čezmejnem območju Spekter telemedicinskih tehnologij je širok in sega vse od telefona, faksa in elektronske pošte, do prenosov zvoka in slike v živo preko satelitske povezave med dvema ali več lokacijami z dodano telestracijo (Dinevski et al, 2011). V Sloveniji nimamo sprejete strategije razvoja telemedicine, kljub temu pa je bilo izvedenih in se še izvaja več projektov na področjih telemedicinskega spremljanja bolnikov in telemedicinskih konzultacij. Nekaj projektov je financiranih iz programov EU, nekateri pa so pilotni in jih financira gospodarstvo ali pa institucije same. Dosedanji projekti so večinoma predstavljeni v publikacijah Slovenskega društva za medicinsko informatiko, ki so večinoma dostopne online na spletni strani društva ( 2 TehnOLOšKI vidiki telemedicine Osnovno tehnologijo, na kateri temelji telemedicina, delimo v dva sklopa (Austerberry, 2006): (1) Periferne naprave, med katere uvrščamo: video kamere, mikrofone, zvočnike, video prikazovalnike, specialne naprave, kot je digitalni mikroskop z vgrajeno kamero, video enoskop, ultrazvokovni sistemi ipd. in (2) Naprave za transport signala. V to skupino naprav uvrščamo IKT naprave, ki skrbijo za učinkovit prenos in kodiranje zvoka in video slike preko ožičenih ali brezžičnih telekomunikacijskih kanalov.

22 Pretakanje avdio/video signala v računalniško omrežje Z razvojem spletnih tehnologij, visoke pasovne prepustnosti omrežij in vse večje zmogljivosti kodekov za stiskanje so se pojavile možnosti za neposredno prenašanje avdio in video vsebin v omrežje. Zvok in video zaobjemata veliko podatkov za realistični prikaz. Pri prenosu po internetu to lahko predstavlja velik problem, še posebej zaradi premalo širokih ali nekakovostnih povezav. Pretočni avdio/video je izboljšan način prenosa zvoka in videa po internetu. Pri prenosu večpredstavne datoteke brez pretočnega videa moramo pri kliku na povezavo za prenos počakati, da se datoteka v celoti prenese na naš računalnik, šele nato jo lahko predvajamo, medtem ko pri prenosu s pretočnim videom s posebno programsko opremo lahko na t.im. video strežniku, ki nudi to storitev, začnemo s prenosom datoteke in si medtem preneseni del že ogledujemo. Pretočni video je smiselno uporabljati samo za prenos avdia in videa. Avdio in video sta namreč časovno odvisna (zaporedna, sinhrona) medija, zato morajo, če želimo tekoče predvajanje, biti paketi informacij prejeti pravočasno in v dobrem stanju. Internet je medij, ki temelji na asinhronem sistemu, pri katerem ni pomemben vrstni red prihajanja paketkov podatkov. TCP/IP (ang. Transfer Control Protocol) zagotovi, da so paketi zbrani po določenem vrstnem redu, in zahteva zamenjavo za izgubljene ali pokvarjene pakete. Pri pretočnem videu si določeno izgubo paketov lahko privoščimo pri sliki in zvoku (trzajoče predvajanje, kockanje slike), pri prenosu drugih podatkov pa bi morali datoteko zavreči. Uspešnost kakovostnega prenašanja (brez izgub paketkov) avdio in video vsebin v omrežje je izredno odvisna od prepustnosti omrežja. Pretok video- in avdio- vsebin je zato mogoč le pri zadostni pasovni širini prenosnega kanala. Že uporabniki s prepustnostjo okoli 10 Mbps lahko spremljajo video preko omrežja IP v kakovosti HD. Širokopasovna omrežja zato lahko zagotavljajo povsem brezhiben in učinkovit prenos avdio in video vsebin visoke kakovosti. Vse bolj učinkovite so tudi metode za kompresijo video in avdio signalov, kar je pomemben kriterij za prenos avdio in video vsebin preko spleta. V osnovi je potrebno definirati tudi oceno za kakovost pri prenosu avdiovizualnih vsebin, kajti norme za kakovost se z nenehnim razvojem tehnologij tudi povečujejo. Pred desetletjem je še veljal normativ za visoko kakovosti slika v formatu 4:3 (16:9), predvajan z ločljivostjo SD in 25 prenesenimi video slikami v sekundi (oz. 50 prenesenimi polslikami s prepletanjem). Danes osnovni nivo predstavlja format 16:9 ločljivosti HD s prenosom 50 slik na sekundo. Trenutno za prenos AV vsebin visoke ločljivosti HD potrebujemo omrežje s prepustnostjo od 4 in 6 Mbps, uporaba kodeka HEVC (High Efficiency Video Coding) pa za enako pasovno širino omogoča prenos formata UHD1 (3840x2160 slikovnih točk). Potrebna pasovna širina za prenos videa po spletu je odvisna od vrste kriterijev. V prvi vrsti od načina stiskanja podatkov oz. od uporabljenega kodirnega standarda, velikosti video okvirja (števila prenesenih slikovnih točk), števila prenesenih video okvirjev v sekundi, ter tudi od same vsebine. 2.2 Tehnološke rešitve za prenos videa in avdia v telemedicni Na področju telemedicine za prenos avdia in videa ni predpisanih eksplicitnih standardov. V dosedanji praksi na področju telemedicine se je najbolj uveljavil prenos zvoka in videa preko omrežij s protokolom IP z rabo namenskih tele-konferenčnih sistemov (najbolj znani proizvajalci so: Cisco-Tandberg, Polycom, Vidyo, Radvision). Potrebno je omeniti, da so sistemi, bazirani na standardu H.323, relativno dragi in se zato v telemedicini uporabljajo tudi druge tehnološke rešitve: TELEMEDICINA SFIDE NELLA MEDICINA D URGENZA E NELL AREA TRANSFRONTALIERA

23 22 Skype Ena najbolj enostavnih in cenenih ter zelo razširjenih spletnih komunikacijskih platform, ki se občasno uporabljajo tudi v telemedicini, je Skype, ki temelji na protokolu VoIP (»Voice over Internet Protocol«) in po omrežju lahko prenaša avdio in video ter tekst od točke do točke dvosmerno in sinhrono (istočasno). Skype deluje na različnih napravah, npr. računalnikih, tablicah, telefonih. Posamezne naprave, ki uporabljajo različne operacijske sisteme (Windows,Windows Phone, OS X, ios, Linux, Android, BlackBerry OS, Symbian, PSP, PSVita, Xbox One) a so med seboj vseeno povezljive. Uporaba sistema Skype pa ne zagotavlja popolne zasebnosti, saj nima zagotovil v skladu s pravili HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) in zato takšnega sistema praviloma v medicinske namene ne bi smeli uporabljati. Dodatno ima Skype tudi težave z zagotavljanjem stalne kakovosti pri prenosu žive slike in zvoka (QoS). Kljub navedenim omejitvam pa se Skype, predvsem zaradi enostavnosti uporabe in splošne razširjenosti, uporablja v telemedicinski praksi, predvsem za ad hoc konzultacije na daljavo. TELEMEDICINA IZZIvi v URGENCI IN NA čezmejnem območju VSee Sistem, ki tudi deluje protokolu VoIP deluje (podobno kot Skype), vendar odpravlja naštete pomanjkljivosti in varnostne težave (uporaben v medicinske namene) je system VSee ( Je zelo razširjen sistem za uporabo v medicini. Podatki, ki se prenašajo preko javnega spletnega omrežja so zakodirani s 265-bitnim ključem AES. V primeru, kadar požarni zid ne omogoča prenosa podatkov s protokolom UDP (User Datagram Protocol), se sistem samodejno preklopi v varni način HTTP/SSL. Sistem VSee omogoča integracijo različnih medicinskih naprav, kot so stetoskop, ultrazvok in podobne druge naprave. Video se prenaša v obeh smereh v kakovosti HD in zaradi učinkovitega kodeka je za prenos potrebna relativno majhna pasovna širina. Uporabnik sistema VSee zagotovi vsem varnostnim zahtevam, ki jih predpisuje prej omenjeni standard HIPAA. Ker uporablja izredno napredne kodirne sisteme, potrebuje v primerjavi s Skype-om le 50% pasovne širine in je primeren za videkonferenčne prenose videa tudi preko mobilnih omrežij 3G in 4G. Polycom Polycom je eden najbolj razširjenih videokonferečnih sistemov, ki se uporabljajo v telemedicini. Proizvajalec izdeluje tudi namenske sisteme, prav za uporabo v medicini. Polycom je IP videokonferenčni sistem, ki uporablja protokol H.323. Za prenos videa je pomembno, da je ta v zadostni meri stisnjen. To izvedemo z algoritmi za stiskanje podatkov kodekom (codec = coder/decoder), ki kompleksne video sekvence pretvori v precej manjše, ki jih je mogoče prenesti preko omrežija IP. Video stiskamo na dva načina, prostorsko in časovno. Prostorsko kodiranje je podobno stiskanju slike jpeg, ko z več ali manj stiskanja izpustimo za oko manj pomembne podatke v posamezni video sliki. Več pa pridobimo pri časovnem stiskanju. Pri videkonferenčnih sistemih, kot je Polycom, lahko opazimo, da se kakovost slike med konferenco lahko večkrat spremeni. Razlog je v tem, da želi sistem zagotoviti tekoče predvajanje video slike glede na trenutno prepustnost omrežja, kar pa lahko izvede le na račun kakovosti slike s prilagajanjem razdalje med dvema okvirjema. Večina Polycomovih sistemov ima vgrajene kamere z ločljivostjo 1080p in 720p. Vidyo Podjetje Vidyo je razvilo svoj programski koncept konferenčne in komunikacijske opreme. Napredne tehnologije so uporabniško prijazne, pregledne in jih priporočajo za uporabo v telemedicini. Prenos avdia in videa od točke do točke je v visoki lo-

24 23 čljivost HD, končni uporabnik video in avdio lahko predvaja na kateri koli tehnološki platformi (računalnik, tablica, mobilni telefon, tudi drugi videokonferenčni sistemi, npr. Polycom, Cisco-Tandberg in drugi). Navajamo še nekaj proizvajalcev, ki ponujajo videokonferenčne rešitve in sisteme za uporabo v medicini, tudi na ključ: Helix Media, Wowza media, Teradec, Streambox, Eyevis, Unreal Streaming Technologies, Haivision, Livestream, Image Stream Medical, Barco, RGB, Vitec Video Innovations, Techex, Matrox. 3 STAndARdIZAcIJA na področju telemedicine Informacijsko komunikacijska tehnologija (IKT) je močno vpeta v večino procesov, ki tečejo v zdravstvenem sektorju. Področje uporabe IKT v zdravstvu največkrat imenujemo kar»e-zdravje«. Telemedicina je sestavni del e-zdravja in nanjo se aplicirajo enaka pravila standardizacije. Ker ožje področje telemedicine nima namenskih standardov, predstavljamo standardizacijo na področju e-zdravja s poudarki na standardih in priporočilih, ki se uporabljajo v telemedicinskih procesih. Standardi na področju e-zdravja so v operativnem smislu podani v obliki tehničnih specifikacij in zahtev. Ločimo štiri tipe standardov: uradni standardi, ki jih je obvezno uporabljati, prostovoljni standardi, lastniški standardi (industrijski, večinoma z zaprtimi oziroma neobjavljenimi specifikacijami) in odprti standardi. Standardi imajo izjemno velik pomen, saj pomembno znižajo stroške, olajšajo procese, pospešijo razvoj tehnologije in omogočajo interoperabilnost. Trenutno stanje na področju standardov v e-zdravju lahko strnemo v dve ugotovitvi: Standardizacija v e-zdravju ni krovno in področno regulirana in zato se uporablja mnogo različnih, mnogokrat konfliktnih standardov ali pa različnih verzij in implementacij istega standarda. Posledično prihaja do velikega problema pri interoperabilnosti informacijskih sistemov in tehnologij e-zdravja. Največ»problematičnih«standardov je lastniških/industrijskih. Na področju e-zdravja je izredno malo namenskih standardov torej tistih, ki bi bili razviti za aplikacije e-zdravja in konkretne primere uporabe (npr. za telemedicinske namene). Informacijski in računalniški sistemi v zdravstvu so prevečkrat samostojni»standalone«zaprti sistemi, ki nimajo standardiziranih protokolov za izmenjavo podatkov z drugimi sistemi v isti ali drugih zdravstvenih institucijah. Ključni problem pomanjkanja standardov je nižja kakovost zdravstvenih storitev in visoka cena doseganja interoperabilnosti. Ponudniki (delno tudi regulatorji) zdravstvenih storitev zato praviloma namenjajo velika sredstva, da omogočijo vsaj omejeno povezovanje in interoperabilnost med sistemi, ki delujejo v okviru različnih standardov. Opisane značilnosti so globalne narave, čeprav je v ZDA stanje nekoliko bolj urejeno kot v Evropi ali azijskih državah. ZDA je leta 2008 (US Department of Health and Human Services) izdala priporočila zveznim agencijam, da sistematično uvajajo standardizacijo na področju e-zdravja s temeljnim namenom zagotavljanja interoperabilnosti in izmenjave informacij. To je prvi resni korak k oblikovanju obveznih standardov, ki bo imel vpliv tudi na procese v EU. TELEMEDICINA SFIDE NELLA MEDICINA D URGENZA E NELL AREA TRANSFRONTALIERA