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Albana Graziani
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Settore 4 Lavori Pubblici Protezione Civile - Sport Servizio Sport Modulo Codice e revisione 70517.

1 Settore 4 Lavori Pubblici Protezione Civile - Sport Servizio Sport Modulo Codice e revisione /9 RENDICONTO ANNUALE GESTIONE IMPIANTO SPORTIVO COMUNALE stagione sportiva (da presentare entro il 30 giugno di ogni anno dati riferiti a stagione sportiva trascorsa) Impianto sportivo comunale Società concessionaria impianto sportivo Codice Identificativo Gara (CIG) Il sottoscritto nato/a a il residente in Via in qualità di presid./legale rappr. dell'associazione In attuazione di quanto previsto dalla convenzione per la concessione dell'impianto sportivo comunale, dichiara (ai sensi dell'art. 47 D.P.R , n. 445) sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia in caso di dichiarazioni non veritiere o di formazione o uso di atti falsi (art. 76 D.P.R. 445 del ) che: 1) il rendiconto di gestione dell'impianto sportivo in oggetto, per la stagione sportiva è il seguente: SPESE PER UTENZE utenza energia elettrica Utenza gas Utenza acqua Altre utenze (specificare) TOTALE SPESE UTENZE SPESE PER APERTURA, CHIUSURA, VIGILANZA E PULIZIA N.B. vanno riportate le spese effettive e le spese figurative per prestazioni persone volontarie; in caso di spese figurative, l'importo orario da considerare è di 12,00 spesa figurativa spesa effettiva apert./chiusura/vigilanza (n. ore/anno util. sq.proprie)

2 apert./chiusura/vigilanza (n. ore/anno util. sq. esterne) pulizia parti coperte e scoperte altre voci TOTALE SPESE (apertura/chiusura/vigilanza e pulizia) SPESE PER INNAFFIO, TAGLIO ERBA, SEGNATURA CAMPO, RIPARAZIONE RETI PORTE, REINTEGRO, SPIANATURA, RULLATURA TERRICCIO, CONCIMAZIONE E TRASEMINA DEL CAMPO, MANUTENZIONE DELLE RECINZIONI, MANUTENZIONE DEGLI IMMOBILI N.B. vanno riportate le spese effettive e le spese figurative per prestazioni persone volontarie; in caso di spese figurative, l'importo orario da considerare al fine del calcolo di spesa di ciascuna voce/intervento - è di 15,00 spesa figurativa spesa effettiva riporto terreno vegetale-sabbioso, stesura, rullatura taglio erba, irrigazione, segnatura campo gioco reintegro, spianatura, rullatura terriccio concimazione e trasemina del campo riparazione, verniciatura panchine, porte e altre strutture manutenzione reti calcio riparazione ordinaria reti recinzione sostituzione lampade, lampadine, reattori svuotamento pozzi neri e pulizia vasche tinteggiatura di vani, di bagni e docce, tintegg. esterna riparazioni impianto idraulico, termico revisione estintori, conservazione segnaletica sicurezza altro TOTALE SPESA PER MANUTENZIONI TOTALE COMPLESSIVO SPESE (figurative ed effettive) (somma totale utenze, totale apertura/chiusura/vigilanza/pulizia e totale manutenzioni) ENTRATE PER UTILIZZI PROPRI E DI TERZI (il calcolo dell'entrata sia per utilizzi propri e sia per utilizzi terzi - va fatto con applicazione delle tariffe di cui a contratto di concessione) UTILIZZI PROPRI - allenamenti squadre giovanili n. allenam./settim. n. settim./anno tot.allenam./anno

3 n. allenam./settim. n. settim./anno tot.allenam./anno n. allenam./settim. n. settim./anno tot.allenam./anno - allenamenti squadre non giovanili n. allenam./settim. n. settim./anno tot.allenam./anno n. allenam./settim. n. settim./anno tot.allenam./anno n. allenam./settim. n. settim./anno tot.allenam./anno - partite squadre giovanili - partite squadre non giovanili UTILIZZI DI TERZI - allenamenti squadre giovanili n. allenam./settim. n. settim./anno tot.allenam./anno n. allenam./settim. n. settim./anno tot.allenam./anno n. allenam./settim. n. settim./anno tot.allenam./anno - allenamenti squadre non giovanili n. allenam./settim. n. settim./anno tot.allenam./anno n. allenam./settim. n. settim./anno tot.allenam./anno n. allenam./settim. n. settim./anno tot.allenam./anno - partite squadre giovanili

4 - partite squadre non giovanili TOTALE ENTRATE DA UTILIZZI (propri e di terzi) ALTRE ENTRATE: Proventi dal pubblico nel corso di partite campionato Proventi per eventuale gestione punto somministrazione alimenti e bevande TOTALE ENTRATE DA INGRESSO PUBBLICO E DA EVENTUALE GESTIONE BAR ALTRO: (indicare) TOTALE COMPLESSIVO ENTRATE (utilizzi propri e di terzi, altre entrate/proventi) 2) che le pezze giustificative relative alle spese effettive di cui al presente rendiconto sono in possesso dell'associazione, che ha ottemperato ad ogni e qualsiasi obbligo fiscale; 3) che si impegna in caso di utile di gestione a investire la somma in miglioramenti dell'impianto; 4) di essere informato, ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo n. 196, di quanto segue: - dei diritti contemplati dall art. 7 del citato Decreto Legislativo n. 196/2003; - che i dati compresi nella seguente richiesta, il cui conferimento è obbligatorio per l istruttoria della pratica, saranno trattati dal Comune di Schio per le sole finalità di cui alla presente domanda, anche con l utilizzo di procedure informatiche; - che il rifiuto a fornire tali dati comporterà la sospensione del procedimento o la parziale esecuzione; - che il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Schio, mentre il responsabile del trattamento è la Sig.ra Terry Tomasi con domicilio in Schio via Pasini n 33 tel sport@comune.schio.vi.it. L elenco aggiornato dei responsabili del trattamento è consultabile presso il sito del Comune di Schio al link privacy. Luogo e data Firma Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato i n presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia (non autenticata) di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

5 Io sottoscritto Note Schio, lì A CURA DEL SERVIZIO attesto che la dichiarazione sopra presentata: è stata sottoscritta in mia presenza dall interessato identificato mediante conoscenza diretta o mediante il documento di riconoscimento (Carta Identità, Patente,...) n. del, rilasciato da è stata sottoscritta e presentata unitamente alla copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante firma

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