RICHIESTA PER ACCREDITAMENTO SOCI OPERATIVI

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Cipriano Gattini
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2 Associazione Nazionale CIVES - Onlus (Ai sensi della Legge 266/91 e del D. Lgs. 460/97, Iscritta nell elenco Nazionale del Dipartimento della Protezione Civile prot. n. DPC/VRE/ del 13/06/2007) Coordinamento Infermieri Volontari Emergenza Sanitaria RICHIESTA PER ACCREDITAMENTO SOCI OPERATIVI Mod. B, da compilare per associazionismo di tipo operativo, allegare al Mod. A. l sottoscritt_..... chiede di essere inserito nell albo dei soci operativi dell Associazione Nazionale CIVES, a tale scopo consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice Penale e dalle leggi speciali in materia (art. 76 DPR , n 445) fornisce i seguenti dati in integrazione a quelli rilasciati nella scheda Mod. A AREA DI INTERVENTO: coordinamento attività ospedaliere (direzione); coordinamento attività territoriali (direzione); emergenza e terapia intensiva ospedaliera; centro ustioni; emodialisi; unità spinale; emergenza extraospedaliera (mezzi di soccorso); elisoccorso; centrale operativa 118; area pediatrica (emergenza e terapia intensiva); area pediatrica ospedaliera; area pediatrica territoriale; sanità pubblica / assistenza territoriale di base; area chirurgica; area chirurgica (sala operatoria); area medica; ortopedia e traumatologia; area della salute mentale. DISPONIBILITA PER ATTIVITÀ / MISSIONE: di essere in possesso dell idoneità fisica per l espletamento delle funzioni provinciali durata breve (non oltre i tre giorni) regionali durata medio breve (non oltre i sette nazionali giorni) internazionali (possesso del durata lunga (oltre i sette giorni) passaporto, vaccinazioni e quanto previsto dalla normativa vigente) partenza immediata (entro sei ore) partenza con preavviso (almeno 24 ore) partenza programmata

3 CONSCENZA LINGUA STRANIERA: CORSI BLSD PBLSD ALS PALS - PTC ALTRO: (specificare luogo, data, linee guida) QUALIFICHE / BREVETTI NEL CAMPO DEL SOCCORSO: CURRICULUM FORMATIVO / PROFESSIONALE (o in allegato): PATENTE DI GUIDA: SI NO TIPO Luogo e Data... Firma..

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i.) Il/La sottoscritto nato a il residente a Via codice fiscale consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del richiamato D.P.R.; ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. sotto la propria responsabilità DICHIARA Che la copia fotostatica della carta di identità/ patente n Rilasciata il dal È conforme all originale Dichiara, infine, di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs 30 giugno 2003 n 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa., li Il Dichiarante Ai sensi e per gli effetti dell art. 38, D.P.R. 445 del e s.m.i., la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

5 Consenso al trattamento dei dati personali e sensibili D. Lgs 196/ Art. 23 (da redigere in carta semplice a cura dell iscritto a CIVES PISA) Il sottoscritto... nato a. il residente a.. Via..n autorizza, ai sensi dell art. 23 del Decreto Legislativo 196/2003, l associazione CIVES PISA, al trattamento dei propri dati personali e curriculari per l istruzione delle pratiche relativa all iscrizione al gruppo CIVES (Coordinamento Infermieri Volontari per l Emergenza Sanitaria) nazionale. Data.. Firma. INFORMATIVA PRIVACY Ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 recante disposizione in materia di protezione dei dati personali, si rendono le seguenti informazioni: - i dati personali sono richiesti, raccolti e trattati per lo svolgimento delle specifiche funzioni istituzionali e nei limiti previsti dalla relativa normativa; - la comunicazione o la diffusione dei dati personali a soggetti pubblici o privati sarà effettuata solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessaria per lo svolgimento delle funzioni istituzionali; - l interessato potrà in ogni momento esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196; - il titolare dei dati trattati è il Presidente del Nucleo Provinciale Pisano di CIVES; - il responsabile del trattamento dei dati è il Direttore Operativo del Nucleo Provinciale Pisano di CIVES..

CIVES Nucleo di PISA CF: 93084810501 Sede legale Via Metastasio 17, 56010 località La Fontina San Giuliano terme (PI) c/o Collegio IPASVI PISA Fax:050/7912099 Per rendere effettiva l iscrizione oltre

6 CIVES Nucleo di PISA CF: Sede legale Via Metastasio 17, località La Fontina San Giuliano terme (PI) c/o Collegio IPASVI PISA Fax:050/ Per rendere effettiva l iscrizione oltre questi modelli si rende necessario allegare: 1 copia di un documento di riconoscimento in corso di validità, 2 fotografie formato tessera 1 copia della ricevuta di versamento della quota associativa. Dati per il bonifico bancario IBAN: IT85S Banca di Pisa e Fornacette - Credito Cooperativo Filiale di La Fontina Via Carducci, Pisa (PI) Codice CAB Codice ABI Intestato a: C.I.V.E.S. Pisa ONLUS via Pietro Metastasio San Giuliano Terme (P) Nella Causale sarà necessario specificare: COGNOME, NOME, CODICE FISCALE, NUOVA ISCRIZIONE ANNO

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