INTESTATARIO I. Dati anagrafici Nome:. Cognome:... Nato a: Prov. il:... Residente in: (via). Sesso: M F Codice Fiscale:. Cittadinanza...

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1 0 Spett.le BANCA POPOLARE DI MILANO Modulo di Richiesta DATI ANAGRAFICI DEL CLIENTE (COSÌ INDICATO ANCHE IN CASO DI PIÙ INTESTATARI) I campi contrassegnati dal simbolo * non devono essere obbligatoriamente compilati, tuttavia l indicazione di tali dati permetterà alla Banca di fornire un servizio migliore. Gli altri campi devono essere obbligatoriamente compilati. INTESTATARIO I Dati anagrafici Nome:. Cognome:... Nato a: Prov. il:..... Residente in: (via). Località:... Comune. CAP:. Prov: Sesso: M F Codice Fiscale:. Cittadinanza... Altri Dati Documento di identità Tipo. Numero. Luogo di emissione. Rilasciato da il. Indirizzo .. Titolo di studio*:... Professione*:. Telefono (casa):. Telefono (lavoro)*:. Telefono (cellulare)*: INTESTATARIO II (opzionale) Dati anagrafici Nome:. Cognome:... Nato a: Prov. il:..... Residente in: (via). Località:... Comune. CAP:. Prov: Sesso: M F Codice Fiscale:. Cittadinanza... Altri Dati Documento di identità Tipo. Numero. Luogo di emissione. Rilasciato da il. Indirizzo .. Titolo di studio*:... Professione*:. Telefono (casa):. Telefono (lavoro)*:. Telefono (cellulare)*: INTESTATARIO III (opzionale) Dati anagrafici Nome:. Cognome:... Nato a: Prov. il:..... Residente in: (via). Località:... Comune. CAP:. Prov: Sesso: M F Codice Fiscale:. Cittadinanza... Altri Dati Documento di identità Tipo. Numero. Luogo di emissione. Rilasciato da il. Indirizzo .. Titolo di studio*:... Professione*:. Telefono (casa):. Telefono (lavoro)*:. Telefono (cellulare)*: 1

2 Indirizzo al quale inviare la corrispondenza (solo se diverso dai precedenti) Intestazione: Indirizzo:..... Località:... Comune... CAP:... Prov: AVVERTENZA IN CASO DI PIU INTESTATARI Si ricorda che in caso di più Intestatari il regime della cointestazione è necessariamente disgiunto, ai sensi e per gli effetti dell art. 2.6 delle Norme Generali che disciplinano il Servizio CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Con la sottoscrizione del presente Modulo di Richiesta il Cliente esprime il Suo consenso ai trattamenti di dati strettamente necessari per le operazione e i servizi da Lui richiesti o per gestire i rapporti con Lui intercorrenti, nonché, per il trattamento in modo stabile, a CRIF Spa, con sede in Bologna Via Lamè 15, quale società di rilevazione dei rischi creditizi e di insolvenze. La Banca non chiede né tratta dati sensibili del cliente; tuttavia può capitare che specifiche operazioni da Lui richieste determino di per se stesse la conoscenza di alcuni dati sensibili (ad esempio, versamenti a sindacati, partiti ed altre associazioni). In relazione a ciò, il consenso prestato dal Cliente riguarda anche il trattamento di tali dati (1). Note: 1) Per specifici servizi che comportano la conoscenza da parte della Banca di dati sensibili, relativi, ad esempio, al Suo stato di salute (mutui assistiti da assicurazione, polizze vita, eccetera) Le sarà richiesti un consenso di volta in volta. Il Cliente può anche acconsentire a che i Suoi dati siano: - comunicati dalla Banca a società di rilevazione della qualità dei servizi erogati dalla Banca stessa o da società del - utilizzati dalla Banca per iniziative promozionali dei prodotti e servizi propri o del e per ricerche di mercato - utilizzati dalla Banca per iniziative promozionali e per ricerche di mercato per conto di società terze - comunicati dalla Banca a società terze per iniziative promozionali e ricerche di mercato relative a loro prodotti e servizi N.B. In caso di rapporto cointestato, le scelte si intendono effettuate congiuntamente da tutti gli intestatari. Ciascun intestatario può, comunque, esprimere scelte differenti indicando distintamente i propri dati anagrafici, compilando e sottoscrivendo il Modulo Aggiuntivo di cui all allegato 1 2

3 CONTRATTI CONCLUSI Il presente Modulo di Richiesta fa espresso riferimento ai rapporti contrattuali di seguito specificati ed Allegati, e precisamente: norme generali che regolano il Servizio (Allegato 2); norme generali che regolano il rapporto di conto corrente (Allegato 3); norme generali che regolano il rapporto di deposito titoli (Allegato 4); norme generali che regolano il servizio Bancomat (Allegato 5); norme generali che regolano il servizio Carta di Credito Carta Sì (Allegato 6); norme generali che regolano il servizio di informazione finanziaria (Allegato 7). SERVIZIO Con la sottoscrizione del presente Modulo di Richiesta il Cliente accetta le Norme Generali che regolano il Servizio di cui all Allegato 2. CONTO CORRENTE Con la sottoscrizione del presente Modulo di Richiesta il Cliente accetta le norme per i conti di corrispondenza e servizi connessi di cui all Allegato 3. L efficacia di tale rapporto resta condizionata esclusivamente a quanto disposto dall art. 2.2 del Contratto che disciplina il Servizio CUSTODIA TITOLI Qualora il Cliente abbia interesse al servizio di Custodia titoli attraverso con la sottoscrizione del presente Modulo di Richiesta il Cliente accetta le norme per i depositi di titoli a custodia ed amministrazione adottate dalle Aziende di Credito Italiane sotto gli auspici dell Associazione Bancaria Italiana di cui all Allegato 4. Tale rapporto si intende immediatamente efficace qualora indicato nella sezione Attivazione dei Servizi, altrimenti resta sospeso fino alla richiesta di attivazione, ovvero espressa deroga fatta pervenire dal Cliente ai sensi del Contratto che disciplina il Servizio CARTA BANCOMAT Qualora il Cliente sia interessato al servizio Bancomat, con la sottoscrizione del presente Modulo di Richiesta il Cliente accetta le norme che disciplinano il servizio Bancomat, Credito Prest Cash Prestiposs, pagamento pedaggi autostradali e bancomat internazionali di cui all Allegato 6. Tale rapporto si intende immediatamente efficace qualora indicato nella sezione Attivazione dei Servizi, altrimenti resta sospeso fino alla richiesta di attivazione, ovvero espressa deroga fatta pervenire dal Cliente ai sensi del Contratto che disciplina il Servizio La carta emessa comprende: Servizio Bancomat internazionale e nazionale, PagoBancomat Self Service, Pedaggio autostrade. CARTA SÌ Qualora il Cliente sia interessato al servizio Bancomat, con la sottoscrizione del presente Modulo di Richiesta il Cliente accetta le norme che disciplinano la richiesta di Carta Sì di cui all Allegato 7. Tale rapporto si intende immediatamente efficace qualora indicato nella sezione Attivazione dei Servizi, altrimenti resta sospeso fino alla richiesta di attivazione ovvero espressa deroga fatta pervenire dal Cliente ai sensi del Contratto che disciplina il Servizio INFORMAZIONI FINANZIARIE Qualora il Cliente sia interessato al servizio in oggetto, con la sottoscrizione del presente Modulo di Richiesta il Cliente accetta le norme che disciplinano la richiesta del servizio per la fornitura di Informazioni finanziarie di cui all Allegato 8. Tale rapporto si intende immediatamente efficace qualora indicato nella sezione Attivazione dei Servizi, altrimenti resta sospeso fino alla richiesta di attivazione ovvero espressa deroga fatta pervenire dal Cliente ai sensi del Contratto che disciplina il Servizio 3

4 CONSIDERATI TUTTI I CONTRATTI SOPRA INDICATI Il Cliente dichiara di aver preso visione e letto attentamente tutti gli articoli, le clausole, le informazioni e avvertenze del presente Modulo di Richiesta, nonché le Norme Generali, le informazioni e le avvertenze contenute nei seguenti documenti Allegati: Allegato 1 ( Informativa e consenso legge 675/96 ) Allegato 2 ( Norme Generali che disciplinano il Servizio ) Allegato 3 ( Norme per i conti di corrispondenza e servizi connessi dall art. 1 all art. 19) ( Integrazione alle norme che regolano i conti correnti di corrispondenza e servizi connessi dall art. 1 all art.5) Allegato 4 ( Norme per i Depositi di titoli a custodia ed amministrazione adottate dalle aziende di credito italiane sotto gli auspici dell associazione bancaria italiana ) Allegato 5 ( Norme che regolano i servizi Bancomat Pagobancomat ) Allegato 6 ( Norme Richiesta Cartasì ) Allegato 7 (Norme Richiesta Informazioni Finanziarie) Allegato 8 (Condizioni Economiche dei Servizi/Prodotti) e accetta integralmente i termini e le condizioni contrattuali ed economiche di tutti i relativi Servizi/Prodotti, con la sola esclusione di quelli indicati da non concludere nel riepilogo posto nella sezione Attivazione dei Servizi. ATTIVAZIONE DEI SERVIZI INDICARE PER CIASCUN CONTRATTO SE: SI INTENDE ATTIVARLO CON EFFICACIA IMMEDIATA in deroga all ex art. 6 del Contratto (barrare la casella ATTIVARE) SI INTENDE SOSPENDERLO CON POSSIBILITA DI ATTIVARLO SUCCESSIVAMENTE ai sensi del contratto che disciplina il servizio (barrare la casella SOSPENDERE). Questa opzione viene fornita al cliente che decida di attivare in un secondo tempo servizi che al momento non interessano. Quando deciderà di attivare un servizio potrà farlo direttamente dal sito, senza dover firmare nuovi moduli o rispedire contratti, risparmiando tempo e denaro. Nessun costo verrà addebitato fino a quando il cliente non procederà all attivazione del servizio. NON SI INTENDE CONCLUDERLO, (barrare la casella NON CONCLUDERE) in questo caso il servizio non potrà essere attivato successivamente tramite il sito, ma dovrà essere richiesta e ritornata firmata l apposita documentazione. Se non diversamente indicato e in caso di segni contrastanti i contratti si intendono conclusi e sospesi. Custodia Titoli ATTIVARE SOSPENDERE NON CONCLUDERE Carta Bancomat ATTIVARE SOSPENDERE NON CONCLUDERE Carta Sì ATTIVARE SOSPENDERE NON CONCLUDERE Informazioni finanziarie ATTIVARE SOSPENDERE NON CONCLUDERE Dati Necessari per l attivazione dei Contratti barrare la casella che interessa CONTO CORRENTE Valuta di denominazione del conto corrente Lire Euro In caso di mancata opzione la Valuta è in Euro se il Cliente ha scelto il servizio di Custodia Titoli barra le caselle che interessano per l attivazione REGIME FISCALE Con la presente, ai sensi dell Art.5 e 6 de D.L. 461/97 sul "Riordino della disciplina tributaria dei redditi di capitale e dei redditi diversi" DICHIARO/DICHIARIAMO Di optare, ai fini della tassazione dei redditi conseguiti sul conto titoli per uno dei seguenti regimi: (barrare l opzione di interesse) Regime del risparmio amministrato Art. 6 D.L. 461/97 Regime ordinario (Dichiarazione dei redditi) Art. 5 D.L. 461/97 Con questa scelta il risparmiatore delega le complesse operazioni di calcolo alla propria Banca. E una soluzione riservata agli utenti del servizio di custodia titoli e fa sì che siano delegati alla Banca il conteggio delle imposte e il pagamento delle stesse. Si evita così la compilazione della Dichiarazione dei Redditi relativamente alle operazioni finanziarie effettuate nella custodia. Questa soluzione obbliga il risparmiatore ad effettuare da sé complessi calcoli ed inserire i redditi conseguiti a titolo di capital gain nella propria dichiarazione dei redditi. Scegliendo questo regime quindi il contribuente dovrà calcolare personalmente i guadagni o le perdite realizzate nell anno (al netto dei redditi di capitale già assoggettati a ritenuta o imposta sostitutiva a titolo definitivo). Il regime della dichiarazione è obbligatorio per i detentori di partecipazioni qualificate. Dichiaro altresì, nel caso di opzione per il regime del risparmio amministrato, di non avere in deposito alcuna partecipazione "qualificata" ai sensi del vigente art. 81, lettera c, Dpr 917/86 e di impegnarmi a dare immediata comunicazione alla Banca nel caso in cui superassi, per una qualsiasi ragione e per uno o più titoli, detta soglia. 4

5 REGIME DI TASSAZIONE DEI DIVIDENDI Con la presente, ai sensi di quanto previsto dall art.27, comma 5, del D.P.R.600/73, così come modificato dall art.12 del D.L.461/97, relativamente agli utili in qualunque forma corrisposti dalle società e dagli enti indicati nelle lettere a) e b) del comma 1 dell art.87 del Testo Unico delle imposte sui redditi DICHIARO/DICHIARIAMO (barrare l opzione di interesse) Opzione 1 - che le azioni depositate in detto conto titoli non sono relative all attività di impresa né rappresentano una partecipazione qualificata ed i relativi dividendi dovranno pertanto essere assoggettati a prelievo definitivo ai sensi degli artt. 27 -comma 1- e 27ter del D.P.R. 29/9/73 n 600. Al verificarsi di tutte le citate condizioni con questa opzione i dividendi relativi ai titoli azionari depositati nella custodia saranno assoggettati ad una ritenuta a titolo definitivo del 12,50%, il risparmiatore evita così di dover inserire i dividendi nella dichiarazione annuale dei redditi. N.B. In caso di rapporto cointestato, le scelte si intendono effettuate congiuntamente da tutti gli intestatari Opzione 2 - che voglio/vogliamo avvalerci della facoltà prevista dall art. 27 comma 4- del D.P.R. 29/9/73 n 600 ed i dividendi relativi ai titoli azionari depositati nella custodia sopra indicata non dovranno essere assoggettati ad alcun prelievo alla fonte a titolo definitivo. Con questa opzione la banca accrediterà i dividendi azionari al lordo ovvero senza alcuna ritenuta. In questo caso il risparmiatore è quindi obbligato a dichiarare i dividendi incassati nella propria Dichiarazione dei Redditi. se il Cliente ha scelto questo servizio, barra le caselle che interessano per l attivazione CARTA BANCOMAT Numero di Carte Bancomat richieste Una Due Tre se il Cliente ha scelto questo servizio, barrare le caselle che interessano per l attivazione CARTA SI' Carte di Credito richieste e intestatario/i del rapporto Intestatario I Intestatario II Solo se il conto è cointestato. Indicare il rapporto parentale (es. coniuge, figlio, ecc.) con Intestatario I. Circuito scelto Carta Intestatario I Visa MasterCard Carta Intestatario II Visa MasterCard Intestatario III Solo se il conto è cointestato. Indicare il rapporto parentale (es. coniuge, figlio, ecc.) con Intestatario I Carta Intestatario III Visa MasterCard se il Cliente ha scelto questo servizio, barra le caselle che interessano per l attivazione INFORMAZIONI FINANZIARIE (Indicare la modalità di fruizione) Informazioni in tempo reale Informazioni differite Scelta Agenzia di riferimento (opzionale) Qualora il cliente lo ritenga opportuno può indicare nello spazio sottostante un Agenzia di appoggio della presso la quale effettuare in via preferenziale le operazioni che prevedono il ritiro e la consegna di valori Agenzia N Il Cliente è consapevole che le attivazioni richieste a mezzo della presente avverranno a discrezione della Banca, sul presupposto che sussistano tutte le condizioni previste dal Contratto e dai Contratti per cui è avanzata la presente richiesta. Firma Intestatario I Firma Intestatario II Firma Intestatario III Indirizzo di corrispondenza Luogo. Data.././. Codice cliente.. Lo/Gli intestatario/i è/sono stato/i identificato/i ai sensi dell art.2 della Legge 197/91 e del relativo decreto di attuazione del 19 dicembre 1991 e successive modifiche ed integrazioni. Nome e Cognome Incaricato: Firma incaricato: 5

6 Per accettazione delle Norme che disciplinano il Servizio (Allegato 2) Agli effetti dell art e 1342 Cod. Civ. il Cliente dichiara di aver preso visione di tutti gli articoli e clausole delle NORME riportate nell allegato 2 e di approvare specificatamente le seguenti clausole: Artt. 2.2 e 2.4 (Conclusione del Contratto); Artt. 3.2 e 3.3 (Il Servizio); Artt. 4.6 e 4.7 (Utilizzo del Servizio); Art. 5.2 (Disponibilità del Servizio); Artt. 7.4 e 7.6 (Rischi); Art. 8.1 (limiti operativi); Artt e 12.2 (Modifica condizioni contrattuali); Artt. 13.1, 13.3 e 13.4 (Condizioni Economiche e relativa Modifica); Artt. 14.2, 14.3 e 14.4 (Nuovi Servizi e Varie); Art (Foro competente). Per accettazione delle Norme per i conti di corrispondenza e servizi connessi (Allegato 3) Agli effetti dell art e 1342 Cod. Civ. il Cliente dichiara di aver preso visione di tutti gli articoli e clausole delle NORME riportate nell allegato 3 e di approvare specificatamente le seguenti clausole: Art. 1 comma 2 e 3 e Art. 12. comma 2 e 3 (Revoca e modificazione di rappresentanza); Art. 5 (Privilegi, diritto di ritenzione e compensazione); Art. 6 punto c) e d) (Facoltà di recesso dalla apertura di credito ed obbligo di restituzione con preavviso di un giorno); Art. 8 (Termini di decadenza per l impugnazione dell estratto conto); Art. 13 comma 3 (Responsabilità principale dei beni personali dei coniugi); Art. 19 (Deroga di competenza giudiziaria). Per accettazione dell Integrazione alle norme che regolano i conti correnti di corrispondenza e servizi connessi (Allegato 3) Agli effetti dell art e 1342 Cod. Civ. il Cliente dichiara di aver preso visione di tutti gli articoli e clausole dell INTEGRAZIONE ALLE NORME riportate nell allegato 3 e di approvare specificatamente le seguenti clausole: Art. 3 (Divieto di apposizione della clausola effettivo) Per accettazione delle Norme per i depositi di titoli a custodia ed amministrazione adottate dalle aziende di credito italiane sotto gli auspici dell associazione bancaria italiana (Allegato 4) Agli effetti dell art e 1342 Cod. Civ. il Cliente dichiara di aver preso visione di tutti gli articoli e clausole delle NORME riportate nell allegato 4 e di approvare specificatamente le seguenti clausole: Art. 4 commi 2 e 3 (revoca di rappresentanza) Art. 12 commi 2 e 3 (revoca di rappresentanza) Art. 19 (deroga di competenza giudiziaria) Per accettazione delle NORME che regolano i Servizi bancomat, pagamento pedaggi autostradali e bancomat internazionale (Allegato 5). Agli effetti dell art e 1342 Cod. Civ. il Cliente dichiara di aver preso visione di tutti gli articoli e clausole delle NORME riportate nell allegato 6 e di approvare specificatamente le seguenti clausole: Per il servizio Bancomat: Art. 3 Facoltà di modificare, sospendere od abolire il Servizio esonero di responsabilità per interruzione del Servizio Art. 4 Facoltà del blocco della carta Art. 5 Opponibilità della denuncia di smarrimento o di sottrazione Art. 7 Opponibilità della revoca della rappresentanza Art. 9 Valore probatorio delle scritture Art. 10 Facoltà di recesso Art. 14 Deroga di competenza giudiziaria Per il servizio pagamento pedaggio autostradali: Art. 1 Mancata digitazione del codice segreto Art. 2 Esonero della Banca da responsabilità e facoltà di interruzione, sospensione e abolizione del servizio da parte della Banca Per il servizio presticash-prestipos: Art. 1 Limiti di utilizzo Art. 3 Autorizzazione di addebito Art. 4 Esonero di responsabilità Art. 6 Rinvio alle norme regolanti il conto corrente ed il servizio Bancomat-PagoBancomat. Art. 7 Foro competente Per accettazione delle NORME che regolano la richiesta di Cartasì (Allegato 6). Agli effetti dell art e 1342 Cod. Civ. il Cliente dichiara di aver preso visione di tutti gli articoli e clausole delle NORME riportate nell allegato 7 e dichiara di approvare specificatamente le seguenti clausole: Art. 1 Limiti di utilizzo ed esonero responsabilità Art. 3 Variazione dei limiti di utilizzo Art Recesso dell Emittente per giustificato motivo Art. 8 Facoltà di recesso Art termine di decadenza per l approvazione dell estratto conto Art Decadenza dal beneficio del termine Art. 13 Obbligo di custodia e responsabilità del titolare Art. 17 Facoltà di modifica delle condizioni generali anche in senso sfavorevole al titolare Il/La/I sottoscritto/a/i confermano sotto la propria responsabilità che la presente dichiarazione è completa e veritiera in tutti i suoi punti. Il/La/I si impegnano altresì ad utilizzare la carta valida all estero nei limiti previsti dalle disposizioni ministeriali pro-tempore vigenti all epoca dell utilizzo. Resta inteso che il richiedente e l effettivo titolare anche della carta Famiglia e della carta Aggiuntiva ed è responsabile delle obbligazioni derivanti dal loro uso ai sensi del regolamento trascritto a tergo del presente modulo, compresa quella relativa ai pagamenti di cui agli articoli 12 e 13. Si intende che l intestatario di una carta Famiglia o Aggiuntiva deve ovviamente attenersi per quanto concerne l uso delle stesse, alle prescrizioni previste da questo regolamento per il Titolare. Qualsiasi controversia è disciplinata dalla legislazione italiana ed è competente in via esclusiva il Foro di Roma. Emissione carte e condizioni di utenza (Legge 154/92) A) Quota di adesione: non richiesta B) Quota annuale : L individuale (primo anno gratuito); L Aggiuntiva e Familiare C) Tasso applicato sulle dilazioni di pagamento: 21% nominale annuo con capitalizzazione mensile, in via posticipata sul residuo debito a partire dal secondo estratto conto, corrispondente ad un Tasso Annuale Effettivo Globale massimo del 23,14% - D) Cambio praticato sulle operazioni in valuta: tasso di cambio applicato dai sistemi internazionali VISA/EU-MC maggiorato dell 1% - E) Commissioni su operazioni effettuate a mezzo apparecchiature automatiche: non è prevista tariffazione aggiuntiva rispetto all operazione manuale F) Commissioni su operazioni di anticipo contante: 4% commissione minima: L in Italia, L all estero G) Frequenza e spese invio estratti conto: mensile (nel caso in cui venga effettuata una operazione di addebito al titolare). Spese di spedizione: L H) Giorni valuta per addebito estratto conto sul c/c bancario: valuta pari alla data dell estratto conto (ultimo giorno del mese). Per accettazione delle NORME che regolano il contratto di fornitura di Informazioni finanziarie (Allegato 7). Agli effetti dell art e 1342 Cod. Civ. il Cliente dichiara di aver preso visione di tutti gli articoli e clausole delle NORME riportate nell allegato 8 e di approvare specificatamente le seguenti clausole: Art. 1 Richiamo alle Norme Generali del Servizio Art. 3.2 Recesso e perdita del corrispettivo pagato Art. 4.3 Modifica condizioni economiche Firma Intestatario I Firma Intestatario II Firma Intestatario III Mod.4187 Ed.1/2000 6

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