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1 Richiesta di Subentro USO DOMESTICO (Richiesta contratto con contatori chiusi) L AZIENDA, NEL RISPETTO DELLA NORMATIVA IN VIGORE, SI RISERVA DI NON DAR CORSO ALLA PRESENTE RICHIESTA QUALORA SUSSISTANO INSOLUTI A CARICO DEI CLIENTI. Tutti i dati sono obbligatori, salvo dove espressamente specificato DATI DEL RICHIEDENTE Cognome Nome Codice Fiscale In alternativa Ragione Sociale Partita Iva (solo per la pubblica amministrazione con fatturazione elettronica) Codice IPA Cognome e Nome Legale Rappresentante Codice Fiscale Telefono fisso Cellulare PEC (solo per aziende) Fascia oraria preferita per il contatto telefonico dalle 8 alle 12 dalle 12 alle 14 dalle 14 alle 17 INDIRIZZO DELLA FORNITURA Indirizzo n civico Località Comune CAP Prov DICHIARAZIONE ATTESTANTE PROPRIETA, REGOLARE POSSESSO, DETENZIONE DELL IMMOBILE IL CLIENTE AI SENSI DELL ART. 47 E 76 DEL DPR 445/2000 E IN CONFORMITÀ A QUANTO PRESCRITTO DALL ART. 5 COMMA 1 DEL DL 28 MARZO 2014, N. 47, CONVERTITO IN LEGGE 80/2014, DICHIARA CHE PER L IMMOBILE SITO ALL INDIRIZZO SOPRA INDICATO, IN FAVORE DEL QUALE SI RICHIEDE LA FORNITURA IL TITOLO CHE NE ATTESTA LA PROPRIETA, IL REGOLARE POSSESSO O DETENZIONE E IL SEGUENTE: Proprietà Locazione Usufrutto Altro DICHIARAZIONE DI RESIDENZA ANAGRAFICA IL CLIENTE AI SENSI DELL ART. 47 E 76 DEL DPR 445/2000, DICHIARA DI ESSERE RESIDENTE PRESSO L INDIRIZZO DI FORNITURA SOPRA INDICATO SI NO ATTENZIONE SECONDO I VIGENTI REGOLAMENTI I CLIENTI DOMESTICI ENERGIA ELETTRICA, CON RESIDENZA PRESSO L INDIRIZZO DI FORNITURA, HANNO DIRITTO AD AGEVOLAZIONI TARIFFARIE E FISCALI. SI RACCOMANDA PERTANTO DI COMUNICARE TEMPESTIVAMENTE EVENTUALI VARIAZIONI DI RESIDENZA UTILIZZANDO L APPOSITO MODULO AL FINE DI UNA CORRETTA FATTURAZIONE. Pag. 1 di 6

2 INDIRIZZO ATTUALE RESIDENZA O SEDE LEGALE (se diverso dall indirizzo di fornitura) Indirizzo n civico Località Comune CAP Prov RECAPITO DELLE BOLLETTE (se diverso dall indirizzo di fornitura) Presso il nominativo (accertarsi che lo stesso sia riportato sulla cassetta postale) : Indirizzo n civico Località Comune CAP Prov METODO DI PAGAMENTO GAS ENERGIA ELETTRICA IGIENE URBANA Le fatture emesse a carico dell intestatario del contratto saranno pagate alla Somministrante mediante: Bollettino Postale Domiciliazione Bancaria (compilare i dati sottostanti) MANDATO PER ADDEBITO DIRETTO SEPA CORE Codice IBAN Banca Codice SWIFT BIC* *Solo per banche estere Eventuale titolare del c/c se diverso Codice Fiscale Nome del Creditore: A.I.M. VICENZA SPA CONTRA PEDEMURO SAN BIAGIO, VICENZA ITALIA Creditor Identifier: IT84ZZZ La sottoscrizione del presente mandato comporta l autorizzazione ad AIM Vicenza spa a richiedere alla banca del debitore l addebito sul suo conto. Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dal debitore con la Banca stessa. Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nelle tempistiche previste dalla normativa in vigore. Il sottoscritto autorizza il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato addebiti in via continuativa. Firma Intestatario c/c Il cliente richiede l adesione al servizio StopCarta* per l invio elettronico delle fatture al seguente indirizzo *Il servizio prevede l attivazione obbligatoria della domiciliazione bancaria/postale > GAS METANO Matricola contatore Codice PDR Consumo medio annuo, che verrà utilizzato ai fini di eventuali acconti, pari a : Smc (standard metri cubi) Utilizzo del gas: Cottura cibi Acqua calda Riscaldamento TIPO CONTRATTO RICHIESTO: a) Mercato Libero: PROMO5% L OFFERTA PROMO5% PREVEDE LO SCONTO DEL 5% SULLA COMPONENTE MATERIA PRIMA DEL GAS (Cmem) DEFINITA DALL AUTORITA PER I CLIENTI NEL MERCATO TUTELATO. RESTA INVARIATA L APPLICAZIONE DI TUTTE LE ALTRE COMPONENTI PREVISTE DALL AUTORITA. Le condizioni economiche di fornitura dell offerta PROMO5% sono predisposte da AIM Energy e si ritengono accettate con la sottoscrizione della presente richiesta b) Mercato Tutelato: tariffa definita e aggiornata trimestralmente dall Autorità per l Energia Elettrica e il Gas Pag. 2 di 6

3 > ENERGIA ELETTRICA Codice POD Potenza richiesta (se diversa dalla precedente) kw N Fasi Trifase Monofase TIPO CONTRATTO RICHIESTO: a) Mercato Libero: SEMPRE LUCE L OFFERTA SEMPRE LUCE PREVEDE L APPLICAZIONE DEL 10% DI SCONTO IN TUTTE LE FASCE ORARIE SUL PREZZO ENERGIA (PE) DELLA MAGGIOR TUTELA Le condizioni economiche di fornitura dell offerta SEMPRE LUCE sono predisposte da AIM Energy e si ritengono accettate con la sottoscrizione della presente richiesta b) Mercato Di Maggior Tutela (SOLO A VICENZA): tariffa definita e aggiornata trimestralmente dall Autorità per l Energia Elettrica e il Gas ************************************************************************************************************* > TELERISCALDAMENTO Codice PDR Data della voltura: (In assenza di lettura verrà rilevata dal Distributore) / / Con la seguente Lettura del contatore: SERVIZIO DI IGIENE URBANA TARI (TASSA RIFIUTI) per il solo Comune di Vicenza La TARI decorre dal giorno in cui inizia il possesso/detenzione dei locali e cessa il giorno in cui termina il possesso/detenzione (art.14 Regolamento Tari) Metri quadrati dell unità immobiliare dichiarati, garage compreso (esclusi SOLO balconi, terrazze e superfici con altezza inferiore ad 1,50 mt) Numero di componenti nucleo familiare Casa occupata ( art.5 comma 1 Regolamento Tari) Si No Casa a disposizione da cittadini italiani NON RESIDENTI nel territorio dello Stato, iscritti all AIRE e PENSIONATI (allegare iscrizione all AIRE e autodichiarazione in carta semplice) Si No Casa NON occupata in possesso di SCIA (Segnalazione Certificata Inizio Attività) Richiesta di avere l affidamento in comodato d uso gratuito del composter Si No Si No Note aggiuntive Pag. 3 di 6

4 ALLEGATI OBBLIGATORI: fotocopia del documento di identità in corso di validità; fotocopia del documento di identità in corso di validità dell intestatario del c/c; per i cittadini non Comunitari, fotocopia leggibile del permesso di soggiorno, in corso di validità oppure permesso scaduto con copia della ricevuta della richiesta di rinnovo; fotocopia del Codice Fiscale; in caso di cliente intestatario con Partita IVA, fotocopia della visura camerale CCIAA. eventuale delega scritta + documento di identità del delegato; ALLEGATI CONSEGNATI NELLA PRESENTE MODULISTICA ALLEGATO A. NOTA INFORMATIVA E LIVELLI DI QUALITÀ ALLEGATO B. CONDIZIONI ECONOMICHE E SCHEDE DI CONFRONTABILITA SEMPRE LUCE E PROMO 5% ALLEGATO C. CONDIZIONI GENERALI DI FORNITURA PER IL MERCATO LIBERO USO DOMESTICO ALLEGATO D. CONDIZIONI GENERALI DI FORNITURA PER IL MERCATO DI TUTELA USO DOMESTICO IL SOTTOSCRITTO, NUOVO INTESTATARIO, RICHIEDE LA RIATTIVAZIONE DEI SERVIZI E DICHIARA DI CONOSCERE E DI ACCETTARE LE CONDIZIONI ECONOMICHE E GENERALI DI FORNITURA ALLEGATE ALLA PRESENTE. LE STESSE VERRANNO ALLEGATE ANCHE AL CONTRATTO DI FORNITURA CHE AIM ENERGY INVIERÀ A MEZZO: (PRESSO L INDIRIZZO INDICATO A PAG. 1) POSTA ORDINARIA (PRESSO L INDIRIZZO DI RECAPITO INDICATO A PAG. 2) NEL CASO DI MANCATA RESTITUZIONE DEL CONTRATTO DI FORNITURA SOTTOSCRITTO DALL INTESTATARIO, AIM ENERGY CONSIDERA LA PRESENTE RICHIESTA QUALE COPIA DEL CONTRATTO SOTTOSCRITTO. NOTA CON LA SOTTOSCRIZIONE DELLA PRESENTE RICHIESTA, IL CLIENTE DICHIARA DI ESSERE IN REGOLA CON I PAGAMENTI PER I SERVIZI EROGATI DALL AZIENDA PER RAPPORTI CONTRATTUALI IN ESSERE O CESSATI. DIVERSAMENTE LA RICHIESTA VERRA RESPINTA. Data / / Firma Modalità di presentazione della richiesta: allo sportello Riconsegna documenti-check Out evitando i tempi di attesa; mezzo posta all indirizzo AIM Energy Srl UFFICIO CENTRO Casella Postale VICENZA; all indirizzo Pag. 4 di 6

5 INFORMATIVA SULLA PRIVACY E TRATTAMENTO DEI DATI ANCHE PER FINALITÀ PROMOZIONALI E/O COMMERCIALI AI SENSI DELL ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 Cognome e Nome (di seguito Cliente) Nr di telefono Residenza INFORMATIVA SULLA PRIVACY Gent.le Cliente, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 La informiamo che i dati da Lei forniti nei moduli ivi allegati, potranno essere impiegati nel rispetto della normativa citata e degli obblighi di riservatezza. Titolare del trattamento dei Suoi dati personali è AIM Energy Srl, con sede legale in Contrà Pedemuro San Biagio n. 72, Vicenza, nella persona del legale rappresentante pro tempore. Responsabile del trattamento è AIM Vicenza Spa. L'elenco aggiornato degli eventuali ulteriori Responsabili, interni ed esterni può essere consultato presso il sito internet della società al link Gli Incaricati del trattamento sono designati ai sensi dell'art. 30 del D. Lgs. 196/03 dal Titolare e dal Responsabile del trattamento e opereranno sotto la rispettiva diretta autorità nel rispetto delle istruzioni ricevute. I Suoi dati saranno impiegati per finalità istituzionali connesse o strumentali all attività di AIM Energy Srl quali ad esempio: - esigenze legate alla stipula di un contratto da attivare su sua richiesta; - dare esecuzione ai servizi contrattualmente convenuti; - eseguire obblighi di legge; - dare corso alle modalità di pagamento convenute; - esigenze di tipo operativo e gestionale; - esigenze di controllo sui pagamenti e azioni conseguenti; Il trattamento avverrà mediante strumenti, manuali, informatici e telematici e/o automatizzati, idonei a garantire la sicurezza e riservatezza in conformità del Codice della Privacy, atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati, per il tempo strettamente necessario a conseguire gli scopi per cui sono stati raccolti. Le modalità di trattamento possono prevedere l utilizzo di apparecchi automatici idonei a collegare i dati stessi anche a dati di altri soggetti, in base a criteri qualitativi, quantitativi e temporali, ricorrenti o definibili di volta in volta. Ai fini di assicurare il corretto svolgimento di tutte le attività necessarie e/o strumentali all'erogazione del/i servizio/ida Lei richiesto/i, ove necessario, i Suoi dati potranno essere trasmessi alle società di AIM Gruppo in relazione ai servizi contrattualmente convenuti, o a società terze, aventi sede in Italia e/o all'estero, alle quali AIM Energy Srl potrà anche affidare alcune attività (o parte di esse) per perseguire le finalità del/i servizi contrattualmente convenuti. I predetti soggetti potranno operare come Titolari autonomi del trattamento oppure in qualità di Responsabili. Detti soggetti sono ricompresi nelle seguenti categorie: A) soggetti ai quali AIM Energy Srl affida la consegna, l'installazione/manutenzione degli apparati e dei prodotti (ivi compresa la posta elettronica); B) soggetti (ad es. call center) ai quali AIM Energy Srl affida attività di assistenza, pubblicità, promozioni, rilevazione del grado di soddisfazione della clientela; C) Banche; D) soggetti incaricati per la stampa e imbustamento delle comunicazioni dirette agli interessati; E) soggetti che prestano attività di assistenza e consulenza. La comunicazione dei Dati avverrà nell ambito nazionale. I dati oggetto di trattamento sono soggetti alle misure di sicurezza previste dall art. 31 del D.lgs. n. 196/2003 al fine di ridurre al minimo i rischi di distruzione e/o perdita, anche accidentale, dei dati stessi, di accesso non autorizzato o di trattamento non consentito o non conforme alle finalità di raccolta. I Dati saranno conservati solo per il tempo necessario agli scopi per i quali essi sono stati raccolti o successivamente trattati, conformemente a quanto previsto dagli obblighi di legge. E Suo diritto ottenere la conferma dell esistenza o meno di Dati che la riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. Ha inoltre diritto di ottenere: l indicazione dell origine dei dati, delle modalità e delle finalità di trattamento, della logica applicata, in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti informatici degli estremi identificativi del titolare, del Responsabile e del rappresentante designato, dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. Ha inoltre diritto ad ottenere: a) l aggiornamento, la rettifica ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei Dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei Dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione, in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle predette lettere a ) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rilevi impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. Ha comunque il diritto di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei Dati che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. Potrà in ogni momento, esercitare i Suoi diritti nei confronti del Titolare o del Responsabile del trattamento, ai sensi dell'articolo 7 del D.lgs.196/2003 al seguente indirizzo: Contrà Pedemuro San Biagio, 72 a Vicenza. Pag. 5 di 6

6 Il consenso al trattamento dei dati personali necessari per le finalità di cui al servizio/i richiesti non è obbligatorio ma l eventuale rifiuto, comporta, di fatto, l impossibilità di dare esecuzione ai servizi stessi. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI PER COMUNICAZIONI DI NATURA COMMERCIALE E PROMOZIONALE AIM Energy Srl può tenerla costantemente informata sulle iniziative commerciali e promozionali che riserva ai propri Clienti con le modalità di cui in appresso ai fini di marketing operativo e strategico di AIM Energy Srl in stretta relazione ai servizi dalla stessa erogati. Qualora intenda essere informato sulle promozioni relative ai servizi svolti da AIM Energy Srl è necessario che Lei presti il Suo espresso consenso. A tal fine la invitiamo a prendere attenta visione della Informativa di cui innanzi sul trattamento dei Suoi dati personali. Il consenso all utilizzo dei Dati per le finalità promozionali, commerciali, di marketing inclusi studi e ricerche di mercato (realizzate anche con la collaborazione di terzi) afferenti ai servizi erogati da AIM Energy SRL è facoltativo, non necessario e gratuito. Il mancato consenso non pregiudicherà alcun modo l eventuale fornitura dei servizi richiesti. Solo in caso di consenso all utilizzo dei dati per le finalità di cui al presente paragrafo, l invio di materiale informativo, pubblicitario, promozionale potrà avvenire come segue: 1) modalità automatizzate di contatto : ( ad es. e- mail, sms, fax);. 2) modalità tradizionali di contatto (ad es. posta cartacea, contatto telefonico); In nessun caso i dati trattati saranno ceduti a terzi per analoghe attività di marketing. Può prestare il Suo consenso a ricevere comunicazione commerciali anche esclusivamente attraverso le modalità tradizionali, barrando l apposito riquadro sotto riportato. MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO Il sottoscritto Letto e preso atto di tutto quanto precede, dichiara: - per finalità promozionali: [ ] di acconsentire al trattamento dei propri Dati da parte del titolare [ ] di non acconsentire al trattamento dei propri Dati da parte del titolare o a mezzo modalità automatica; o a mezzo modalità tradizionale; - per l elaborazione di propri studi e ricerche di mercato (realizzate anche con la collaborazione di terzi): [ ] di acconsentire al trattamento dei propri Dati da parte del titolare [ ] di non acconsentire al trattamento dei propri Dati da parte del titolare -ai fini dell invio di materiale pubblicitario e di informazioni commerciali di soggetti terzi che offrono servizi e prestazione nel settore di igiene ambientale e idrico. [ ] di acconsentire al trattamento dei propri Dati da parte del titolare [ ] di non acconsentire al trattamento dei propri Dati da parte del titolare Data / / Firma del Cliente Pag. 6 di 6

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