FOCUS Fondo armonizzato

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1 Data di deposito in Consob del modulo di sottoscrizione: 28/02/2017 Data di validità del modulo di sottoscrizione: 28/02/2017 Data / / Luogo Ora Spettabile Edmond de Rothschild (Italia) SGR SPA Corso Venezia, Milano MODULO DI SOTTOSCRIZIONE N Prima della sottoscrizione è obbligatorio consegnare al sottoscrittore il KIID (documento contenente le informazioni chiave per l investitore). I sottoscrittori hanno il diritto di ottenere, dietro richiesta, le Parti I e II del Prospetto Completo e il Regolamento di gestione del Fondo. Nel caso di sottoscrizione tramite internet, il Modulo di sottoscrizione reperibile sui siti web contiene le stesse informazioni di quello cartaceo. da voi analizzate A seguito delle informazioni richieste e: analizzate dal Collocatore «cliente al dettaglio» alla luce dei requisiti previsti dalla vigente normativa, sono/siamo stato/stati censito/i come: FOCUS Fondo armonizzato «cliente professionale» Collocatore Filiale/Promotore Cod. Cliente Dati Anagrafici SOTTOSCRITTORE Cognome e Nome/Ragione Sociale Indirizzo di residenza fiscale /Sede Legale Via Città Prov. C.A.P. ( ) / / Luogo di Nascita Prov. Data di Nascita Sesso(m/f) Codice Fiscale / / Documento d Identità Numero Rilasciato da Data di rilascio Indirizzo di corrispondenza (da compilare solo se diverso da quello di residenza) Indirizzo/Sede Legale Via Città Prov. C.A.P. COINTESTATARIO \ LEGALE RAPPRESENTANTE \ PROCURATORE Cognome e Nome/Ragione Sociale Indirizzo di residenza fiscale /Sede Legale Via Città Prov. C.A.P. ( ) / / Luogo di Nascita Prov. Data di Nascita Sesso(m/f) Codice Fiscale / / Documento d Identità Numero Rilasciato da Data di rilascio Indirizzo di corrispondenza (da compilare solo se diverso da quello di residenza) Indirizzo/Sede Legale Via Città Prov. C.A.P. EDMOND DE ROTHSCHILD (ITALIA) SGR SPA Corso Venezia Milano Italia T F Capitale Sociale Euro i.v. Iscrizione Registro delle Imprese di Milano e C.F./P.I REA Iscritta al n.31 dell'albo delle SGR Aderente al Fondo Nazionale di Garanzia Società soggetta all'attività di direzione e coordinamento della società Edmond de Rothschild (France) con sede a Parigi

2 Caratteristiche investimento PIC VERSAMENTO IN UNICA SOLUZIONE di Euro da imputare al fondo FOCUS Quote Classe A Quote Classe R MODALITÀ DI PAGAMENTO BONIFICO BANCARIO a favore di Edmond de Rothschild (Italia) SGR SPA sul conto corrente del fondo FOCUS acceso presso la Banca Depositaria, da C/C coordinate bancarie : State Street Bank International GmbH Succursale Italia Edmond de Rothschild (Italia) SGR SPA FOCUS IBAN IT75Q ASSEGNO non trasferibile all ordine di Edmond de Rothschild (Italia) SGR SPA rubrica relativa al fondo FOCUS bancario circolare n emesso su Banca All importo versato sarà applicata una commissione di sottoscrizione pari al % PAC PIANO DI ACCUMULO Versamento iniziale di Euro da imputare al fondo FOCUS Versamenti successivi di Euro con periodicità mensile trimestrale Durata piano : Tre anni Cinque anni Dieci anni Quote Classe A Quote Classe R Numero versamenti : MODALITÀ DI PAGAMENTO VERSAMENTO INIZIALE BONIFICO BANCARIO a favore di Edmond de Rothschild (Italia) SGR SPA sul conto corrente del fondo FOCUS acceso presso la Banca Depositaria, da C/C coordinate bancarie : State Street Bank International GmbH Succursale Italia Edmond de Rothschild (Italia) SGR SPA FOCUS IBAN IT75Q ASSEGNO non trasferibile all ordine di Edmond de Rothschild (Italia) SGR SPA rubrica relativa al fondo FOCUS bancario circolare n emesso su Banca All importo versato sarà applicata una commissione di sottoscrizione pari al % MODALITÀ DI PAGAMENTO VERSAMENTI PERIODICI BONIFICO BANCARIO a favore di Edmond de Rothschild (Italia) SGR SPA sul conto corrente del fondo FOCUS acceso presso la Banca Depositaria, da C/C coordinate bancarie : State Street Bank International GmbH Succursale Italia Edmond de Rothschild (Italia) SGR SPA FOCUS IBAN IT75Q All importo versato sarà applicata una commissione di sottoscrizione pari al % Sottoscrizione effettuata con provvista derivante da rapporti secretati ex L. 409/2001 (smi) o successivi provvedimenti di riapertura dei suoi termini (cd conti scudati) CERTIFICATO QUOTE Chiedo/Chiediamo che le quote sottoscritte siano rappresentate da: CERTIFICATO FISICO al portatore nominativo, da consegnare presso, mediante invio a domicilio con spese di spedizione e assicurazione a mio carico. CERTIFICATO CUMULATIVO al portatore, tenuto in deposito amministrato gratuito presso la Banca Depositaria Modalità di pagamento Per i versamenti successivi (PIC) a quello iniziale i mezzi di pagamento ammessi sono i medesimi. I versamenti periodici (PAC) vengono effettuati con bonifico bancario. Per la sottoscrizione di quote non sono ammesse modalità di pagamento diverse da quelle indicate nel presente Modulo; gli assegni sul conto corrente bancario si intendono accettati salvo buon fine. In caso di mancato buon fine del mezzo di pagamento, la Società di Gestione procederà a liquidare le quote assegnate ed a rivalersi sul ricavato, che si intende definitivamente acquisito, salvo ogni maggior danno. I versamenti mediante assegno o bonifico devono essere effettuati a favore di Edmond de Rothschild (Italia) SGR SPA FOCUS. EDMOND DE ROTHSCHILD (ITALIA) SGR SPA 2/7

3 Gli assegni circolari o bancari devono essere intestati a Edmond de Rothschild (Italia) SGR SPA FOCUS. Gli assegni devono essere muniti della clausola di non trasferibilità. Le sottoscrizioni di quote mediante tecniche di comunicazione a distanza sono effettuate esclusivamente tramite bonifico. Se la sottoscrizione è raccolta attraverso l intervento di un promotore finanziario è espressamente vietato il versamento dell importo della sottoscrizione in contanti o mediante assegno bancario o circolare intestato o girato al promotore finanziario. L investimento viene effettuato al valore unitario della quota relativo al giorno di riferimento, ossia il giorno di ricezione da parte della Società di Gestione della notizia certa della domanda di sottoscrizione, ovvero quello della valuta riconosciuta al mezzo di pagamento, se posteriore. Per i versamenti effettuati mediante bonifico la valuta è quella riconosciuta al bonifico dalla Banca ordinante, mentre per quelli effettuati a mezzo a assegni e/o vaglia postali la valuta è di 1 giorno lavorativo successivo a quello di versamento del mezzo di pagamento prescelto. Il/I sottoscritto/i prende/ono atto che ai sensi dell articolo 30, comma 6, del Decreto Legislativo 24 febbraio 1998, n. 58, l efficacia dei contratti di collocamento di strumenti finanziari conclusi fuori sede è sospesa per la durata di sette giorni decorrenti dalla data di sottoscrizione da parte dell investitore. Entro detto termine l investitore può comunicare il proprio recesso senza spese né corrispettivo al promotore finanziario o al soggetto abilitato. La sospensiva non riguarda i versamenti successivi nonché le successive sottoscrizioni dei Fondi appartenenti al medesimo sistema/famiglia riportati nel Prospetto Completo (o ivi successivamente inseriti), a condizione che al partecipante sia stato preventivamente fornito il KIID o il Prospetto Completo aggiornato con l informativa relativa al Fondo oggetto della sottoscrizione. Alla prima sottoscrizione delle quote del Fondo tramite tecniche di comunicazione a distanza si applicano il recesso e la sospensiva previsti dall art. 30, comma 6 del Decreto Legislativo 24 febbraio 1998, n. 58 e dall art. 67 duodecies del Decreto Legislativo 6 settembre 2005, n. 206, come da ultimo modificato dal Decreto Legislativo 23 ottobre 2007, n IN CASO DI COINTESTAZIONE I sottoscrittori cointestatari dichiarano di avere, a firma disgiunta, ogni diritto per tutto quanto attiene ai rapporti con la Società di Gestione e la Banca Depositaria e quindi di avere altresì uguali poteri di totale disposizione, ricevuta e quietanza, per tutti i diritti derivanti dalla presente domanda di sottoscrizione. L esercizio dei poteri a firma disgiunta implica che l adempimento degli obblighi da parte della Società di Gestione nei confronti anche di uno solo dei sottoscrittori, liberi questa anche nei confronti degli altri. Vi autorizziamo inoltre, salvo contrarie istruzioni scritte, ad inviare ogni comunicazione e notifica relativa all indirizzo del primo sottoscrittore o all indirizzo indicato per l inoltro della corrispondenza, intendendo così tali comunicazioni e notifiche validamente eseguite anche nei confronti degli altri sottoscrittori. Firma sottoscrittore Cointestatario/Legale Rappresentante/Procuratore In caso di sottoscrittore persona giuridica indicare il/i titolare/i effettivo/i: Cognome e Nome Indirizzo/Sede Legale Via Città Prov. C.A.P. ( ) / / Luogo di Nascita Prov. Data di Nascita Sesso(m/f) Codice Fiscale / / Documento d Identità Numero Rilasciato da Data di rilascio Ulteriori Dichiarazioni: Dichiaro/Dichiariamo di aver ricevuto ed attentamente esaminato prima della sottoscrizione il KIID. Dichiaro/Dichiariamo di aver ricevuto inoltre dietro nostra richiesta il Prospetto d Offerta Completo. Firma sottoscrittore Cointestatario/Legale Rappresentante/Procuratore Timbro e firma ed eventuale codice del soggetto incaricato del collocamento che ha proceduto all identificazione dei soggetti indicati nella sezione DATI ANAGRAFICI, ai sensi del D. Lgs 231/2007 e successive modifiche ed integrazioni: EDMOND DE ROTHSCHILD (ITALIA) SGR SPA 3/7

4 Autocertificazione a fini fiscali persone fisiche1 Classificazione ai fini FATCA Il/I sottoscritto/i dichiara/no che è/sono un soggetto statunitense, cittadino o residente negli Stati Uniti d America ( U.S ) o con una doppia cittadinanza statunitense a fini fiscali e che il numero di identificazione quale contribuente negli U.S è: Nome e Cognome Data di nascita Indirizzo di residenza US US TAX IDENTIFICATION NUMBER (TIN) Classificazione ai fini CRS Il/I sottoscritto/i dichiara/no che è/sono soggetto/i residenti fiscalmente nel Paese di seguito riportato ed il numero di identificazione quale contribuente in tale Paese è: Nome e Cognome Data di nascita Paese di residenza fiscale Numero di identificazione fiscale (NIF)2 Il/I sottoscritto/i dichiara/no con la propria firma sotto apposta che le sopra riportate informazioni a fini fiscali sono vere, complete ed accurate e che informerà/informeranno entro 90 giorni il Collocatore ove dette informazioni si modifichino. Firma sottoscrittore Cointestatario/Legale Rappresentante/Procuratore Autocertificazione a fini fiscali persone giuridiche Il sottoscritto legale rappresentante dichiara che: Classificazione ai fini FATCA Istituzione Finanziaria in possesso di Global Intermediary Identification Number (GIIN) Istituzione finanziaria italiana Istituzione finanziaria di altro paese firmatario di specifico accordo intergovernativo con gli USA su FATCA. Direct Reporting NFFE (possiede GIIN e riporta direttamente i beneficiari effettivi statunitensi Società che non sono in possesso di Global Intermediary Identification Number (GIIN) Entità non finanziaria attiva (Società quotata o appartenente a gruppo quotato, ente non profit, soggetti esenti quali Governi, Banche Centrali, etc..) Entità non finanziaria passiva*. GIIN: Registered Deemed Compliant Foreign Financial Institution (membri italiani di gruppi di istituzioni finanziarie partecipanti, veicoli di investimento qualificati italiani, OICR soggetti a restrizioni, emittenti italiani di carte di credito qualificati, Istituzioni finanziarie estere considerate adempienti) Certified Deemed Compliant financial institution (Istituzione finanziaria locale italiana, taluni veicoli di investimento collettivo italiani, società veicolo italiane, beneficiari effettivi italiani esenti, banche locali italiane non tenute a registrarsi, Specifiche categorie di fondi pensione, istituzioni finanziarie estere certificate) 1 Compilare alternativamente la sezione FATCA se i sottoscrittori sono residenti fiscalmente negli Stati Uniti d America o la sezione CRS per ogni altro Paese di residenza fiscale, inclusa l Italia. 2 Numero di identificazione fiscale: codice di identificazione fiscale o, in assenza di tale codice, un equivalente funzionale. Per Italia inserire il CODICE FISCALE. *Entità non finanziarie passive così come indicate ai fini FATCA e CRS, nonché le entità di investimento residenti in una giurisdizione non partecipante e gestite da un istituzione finanziaria. EDMOND DE ROTHSCHILD (ITALIA) SGR SPA 4/7

5 Classificazione ai fini CRS. Istituzione Finanziaria Istituzione Finanziaria diversa da entità di Investimento Entità di investimento residente in una giurisdizione non partecipante e gestita da un istituzione finanziaria* Entità di investimento diversa dalle precedenti Istituzione non Finanziaria (NFE) Società quotata o appartenente a gruppo quotato Ente Governativo o Banca Centrale Organizzazione Internazionale Entità non finanziaria attiva diversa dalle precedenti classificazioni Entità non finanziaria passiva* *Entità non finanziarie passive così come indicate ai fini FATCA e CRS, nonché le entità di investimento residenti in una giurisdizione non partecipante e gestite da un istituzione finanziaria Se la Società è una Entità non finanziaria passiva, per favore indicare i dettagli delle persone fisiche che in ultima istanza esercitano il controllo sulla Società stessa. Il termine Beneficiario Effettivo deve essere interpretato secondo la normativa in vigore in materia di materia di prevenzione del riciclaggio e del finanziamento al terrorismo. Nome e Cognome Data di nascita Paese di residenza fiscale % di possesso Numero di identificazione fiscale (NIF)3 Il legale rappresentante dichiara con la propria firma sotto apposta che le sopra riportate informazioni a fini fiscali sono vere, complete ed accurate e che informerà entro 90 giorni il Collocatore ove dette informazioni si modifichino. Firma 3 Numero di identificazione fiscale: un codice di identificazione fiscale o, in assenza di tale codice, un equivalente funzionale. Per Paese ITALIA, inserire il CODICE FISCALE. EDMOND DE ROTHSCHILD (ITALIA) SGR SPA 5/7

6 Richiesta del consenso Luogo e data Io sottoscritto Premesso che ai sensi del Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali, di cui al D.Lgs. 30 Giugno 2003, N. 196, come precisato nell informativa che mi è stata fornita, e della quale ho attentamente esaminato il contenuto, l esecuzione delle operazioni per la prestazione dei servizi di investimento richiede il trattamento e la comunicazione dei miei dati personali alle categorie di soggetti indicati nell informativa stessa: Do il consenso Nego il consenso in qualità di (da compilarsi solo se diverso da persona fisica) al trattamento dei miei dati personali conferiti nei limiti e secondo le modalità di cui all informativa ed alla loro comunicazione nell ambito dei soggetti indicati nell informativa stessa. Sono consapevole che in mancanza del consenso non potrete dar corso all incarico conferitovi. Inoltre per quanto riguarda i trattamenti e le comunicazioni aventi finalità di informativa commerciale, di cui al punto 2.3 e 5 dell informativa di cui sopra: Do il consenso Nego il consenso in qualità di (da compilarsi solo se diverso da persona fisica) al trattamento dei miei dati personali ai fini delle predette comunicazioni. Sono consapevole che in mancanza del consenso non potrete informarmi sugli sviluppi della Vostra offerta commerciale. (firma per esteso del Cliente) INFORMATIVA E RICHIESTA DI CONSENSO AI SENSI DEGLI ARTICOLI 13, 23 E 26 DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (LEGGE DELEGA N. 127/2001) DECRETO LEGISLATIVO , N. 196, IN VIGORE DAL (TUTELA DELLE PERSONE FISICHE E DI ALTRI SOGGETTI RISPETTO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI) 1. Premessa Il D.Lgs. 30 giugno 2003, numero 196 e successive modifiche e integrazioni, codice in materia di protezione dei dati personali, disciplina la tutela della privacy nell ambito del trattamento dei dati personali, intendendosi per tale la loro raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione. I dati in questione possono essere oggetto di una o più operazioni fra esse combinate, con o senza l ausilio i mezzi informatici e di automazione, con logiche strettamente correlate alle finalità riportate al punto 2 della presente informativa, e comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. Informiamo che i dati forniti raccolti presso di Lei/Voi, e comunque disponibili presso la Edmond de Rothschild (Italia) SGR SPA, potranno essere trattati, nel rispetto delle disposizioni di legge e dei principi di riservatezza, correttezza, liceità e trasparenza, previo Suo/Vostro consenso scritto, nei casi indicati al successivo punto Finalità del trattamento 1. di legge: cioè per adempiere a obblighi previsti dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria vigenti; 2. contrattuali: cioè per eseguire obblighi derivanti dai contratti dei quali Lei/Voi è/siete parte, o per adempiere, prima della conclusione del contratto, a sue/vostre specifiche richieste; 3. d informativa commerciale: cioè per fornirle/vi informazioni su prodotti, servizi o iniziative della società o di terzi, promuovere gli stessi, realizzare ricerche di mercato, verificare la qualità di prodotti/servizi a Lei/Voi offerti. Per i punti 1 e 2 il conferimento dei dati è facoltativo ma l eventuale rifiuto comporta l impossibilità di dar corso al normale rapporto contrattuale e ai relativi adempimenti di legge. Per il punto 3 il conferimento dei dati è facoltativo e l eventuale rifiuto potrebbe comportare l impossibilità di assicurare la Sua/Vostra informazione sugli sviluppi della nostra offerta commerciale. 3. Dati sensibili Con riferimento a specifiche operazioni e prodotti potrebbe rendersi necessario il trattamento di dati personali che rientrano nel novero dei dati sensibili di cui all art. 4, D.Lgs. 196/2003. Tali dati possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell interessato. Pertanto, qualora vengano richiesti dal cliente specifici servizi od operazioni che comportano il trattamento di tali dati, la Edmond de Rothschild SGR S.p.A. potrà dar corso a tali servizi od operazioni soltanto dopo aver ricevuto il consenso scritto del soggetto interessato. 4. Modalità di trattamento dei dati In relazione alle finalità indicate al punto 2 di cui sopra, il trattamento dei dati personali avviene attraverso strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. I dati in questione saranno archiviati e conservati sia in forma elettronica ed informatica, sia in forma cartacea. Tale trattamento potrà essere effettuato per conto della Edmond de Rothschild (Italia) SGR SPA per le finalità e le modalità sopra illustrate e nel rispetto dei criteri idonei a garantire riservatezza e sicurezza, da società ed enti esterni da considerarsi responsabili per quanto attiene ai trattamenti da loro effettuati che forniscono alla Edmond de Rothschild (Italia) SGR SPA specifici servizi di custodia, conservazione e archiviazione. 5. Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza Per l adempimento delle citate disposizioni di legge o per l esecuzione degli obblighi contrattuali e/o pre-contrattuali, i dati personali potranno essere comunicati alle società appartenenti al Gruppo Edmond de Rothschild, alle società controllate o collegate ai sensi dell art C.C., ad altre persone giuridiche emittenti o soggetti che intervengano a vario titolo nelle operazioni di sottoscrizione, acquisto, vendita, gestione della custodia, organizzazione, conservazione, archiviazione e trasmissione dei dati; a società od Enti che svolgono servizi bancari e finanziari; a società od Enti che curano l effettuazione di data entry; a società od Enti che svolgono l organizzazione di servizi per l acquisizione, la registrazione ed il trattamento dei dati rivenienti da documenti o supporti forniti o originati dagli stessi clienti ed aventi ad oggetto lavorazioni massive relative a pagamenti, sottoscrizioni, investimenti, disinvestimenti, variazioni contrattuali ed altre disposizioni; a società od Enti che svolgono attività di rilevazione dei rischi finanziari e del controllo delle frodi contro il sistema finanziario e degli intermediari; a società od Enti che svolgono attività di informazione commerciale, marketing, ricerche di mercato, offerte dirette di prodotti e servizi; a consulenti legali incaricati da Edmond de Rothschild (Italia) SGR SPA nella gestione di contenziosi con la clientela ovvero nella gestione reclami. Se richiesto o se previsto dalla normativa vigente, anche in stati esteri, i dati potranno essere forniti alle Autorità di Vigilanza del mercato mobiliare, ad Autorità fiscali ed altre Autorità nell ambito delle loro sfere di competenza. I soggetti appartenenti a tali categorie, i cui nominativi sono riportati in un EDMOND DE ROTHSCHILD (ITALIA) SGR SPA 6/7

7 elenco aggiornato presso gli uffici della Edmond de Rothschild (Italia) SGR SPA operano come autonomi titolari salvo il caso in cui siano stati designati responsabili. A tal proposito tra i soggetti appena citati è inclusa anche State Street Bank GmbH in quanto soggetto incaricato dei pagamenti, che pertanto agisce in qualità di titolare autonomo del trattamento dei dati. I dati non saranno diffusi. Possono inoltre venire a conoscenza dei suoi/vostri dati personali i dipendenti, i collaboratori, i promotori finanziari e soggetti terzi che svolgono attività o servizi di supporto. Tali soggetti operano in qualità di incaricati o di responsabili del trattamento dei dati. 6. Diritti dell interessato Ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. 196/2003, l interessato ha il diritto, in qualunque momento, di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e di conoscerne in forma intelligibile il contenuto e l origine. Ai sensi del medesimo articolo, l interessato ha altresì il diritto di essere informato sulle finalità e modalità del trattamento, sulla logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici, sugli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante del trattamento, sui soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza. Inoltre, l interessato, sempre ai sensi del citato articolo 7 del D.Lgs. 196/2003, ha il diritto di ottenere: (i) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, ove vi abbia un interesse, l integrazione dei dati personali che lo riguardano, (ii) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, (iii) l attestazione che le operazioni di cui ai precedenti punti (i) e (ii) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato, nonché (iv) di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento di dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta e (v) di opporsi al trattamento di dati personali che lo riguardano ai fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta ovvero per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. EDMOND DE ROTHSCHILD (ITALIA) SGR SPA 7/7