Spesso, dipende dal medico se ci si infetta in ospedale o no. (titolo prima pagina Tages Anzeiger)

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1 Replica all articolo di Urs P. Gasche del 28 ottobre 2013: Ungenügende Noten für Schweizer Spitäler Pubblicato da: Tages Anzeiger, Der Bund, 20 Minuten, Infosperber Articoli successivi su: Le Matin, 20 minuti, 20 minutes Dichiarazione nell articolo (libera Spesso, dipende dal medico se ci si infetta in ospedale o no. (titolo prima pagina Tages Anzeiger) Il rilevamento delle infezioni del sito chirurgico Swissnoso non contiene dati sui medici. Per spiegazioni più approfondite, vedi presa di posizione sulla dichiarazione Ciò nonostante, Swissnoso non rileva i tassi di infezione di singoli chirurghi. Le differenze sono enormi a livello di interventi all intestino: in Svizzera, un paziente su otto sviluppa un infezione, contro uno su undici in Germania, uno su tredici in Francia e uno su sedici negli Stati Uniti. Considerando i circa 9700 interventi all intestino l anno, si verificherebbero quasi 400 infezioni in meno se in Svizzera la qualità delle cure fosse pari a quella in Germania, e quasi 500 in meno se fosse al livello di quella degli ospedali francesi. Per effettuare confronti diretti dei tassi di infezione tra diversi paesi, i metodi di rilevamento delle infezioni devono essere identici. Negli esempi in questione, però, non è il caso. Al contrario di quanto accade in Germania, in Francia e negli Stati Uniti, in Svizzera le infezioni vengono rilevate fino a trenta giorni dopo l intervento (per la chirurgia implantare addirittura fino a un anno dopo), includendo quindi anche quelle verificatesi soltanto dopo la dimissione. Di conseguenza, i tassi di infezione in Svizzera sono più elevati, benché anche negli altri paesi menzionati si riscontrino infezioni dopo la dimissione. I tassi di infezione sono il risultato di un rilevamento qualitativamente migliore rispetto a quello degli altri Stati e sono più vicini alla realtà perché abbracciano un periodo che va oltre la semplice degenza ospedaliera. Occorre poi aggiungere che nel suo articolo il signor Gasche parla in generale di «infezioni ospedaliere», mentre il rilevamento di Swissnoso riguarda esclusivamente quelle del sito chirurgico legate a un intervento. Come già spiegato, il confronto di tassi di infezione rilevati in paesi con sistemi di rilevamento e metodi diversi è fuorviante. Per confrontare in modo scientificamente serio tassi di paesi o regioni diversi, occorrerebbe svolgere uno studio multinazionale coordinato e attuato centralmente, nonché convalidare e monitorare in modo centralizzato e indipendente i vari centri di studio, così come Swissnoso fa in Svizzera. Dato che questo genere di rilevamento internazionale non esiste, non è serio trarre conclusioni sulla qualità delle prestazioni da cifre che non sono confrontabili. Lo studio comparativo è stato svolto da Swissnoso su incarico dell Associazione Il rilevamento delle infezioni del sito chirurgico di Swissnoso non è uno studio, bensì un progetto continuo di salvaguardia della qualità riferito a cosiddette infezioni nosocomiali. 6 novembre 2013 Pagina 1 di 5

2 nazionale per lo sviluppo della qualità in ospedali e cliniche (ANQ) Alla conferenza stampa del mese di agosto, l ANQ ha diffuso solo argomenti che tendono a relativizzare gli scarsi risultati della Svizzera. Swissnoso scrive che il metodo utilizzato è in gran parte identico e quindi confrontabile con altri programmi di rilevamento nazionali. Per lo meno nel caso dei bypass, il rilevamento delle infezioni dopo la dimissione deve essere paragonabile. L ANQ sottace fattori che porrebbero le cifre svizzere sotto una luce ancora più negativa. In primo luogo, la metà degli ospedali non ha partecipato, tra cui probabilmente quelli che temevano di ottenere risultati negativi. In secondo luogo, persino gli ospedali partecipanti si sono rifiutati di inviare i dati di singole operazioni, verosimilmente quelli che avrebbero comportato un risultato negativo. Si tratta di primi risultati che devono essere interpretati con la necessaria cautela. L ANQ non ha tenuto alcuna conferenza stampa. Nel suo comunicato stampa ha semplicemente sottolineato la necessità di essere prudenti nell interpretazione nel quadro di un confronto internazionale (periodo diverso per il rilevamento delle infezioni dopo la dimissione). Il metodo di rilevamento delle infezioni e l impiego di definizioni per suddividere le infezioni in categorie sono effettivamente paragonabili ad altri programmi di rilevamento durante la degenza ospedaliera. Come già spiegato, però, il programma di Swissnoso continua il rilevamento fino al trentesimo giorno dopo l operazione e fino a un anno dopo l operazione in caso di impianto di protesi. Si tratta di una differenza determinante, considerato che secondo il tipo di intervento tra il 30 e l 80% delle infezioni si verifica dopo la dimissione. L inclusione di queste infezioni comporta evidentemente un tasso superiore rispetto a quello rilevato in altri paesi con altri programmi. Se si confrontassero solo i tassi di infezione rilevati durante la degenza ospedaliera, si vedrebbe che l affermazione riportata nel sottotitolo dell articolo secondo la quale in Svizzera si riscontrano tassi di infezione elevati non è in nessun modo corroborata dai fatti. Questa osservazione è errata. Né in Germania né in altri paesi si svolge un rilevamento così completo delle infezioni del sito chirurgico dopo la dimissione come in Svizzera. Ed è altrettanto sbagliato concludere che, dato che quasi il 60% delle infezioni del sito chirurgico si verifica nel corso dell anno dopo l operazione, il rilevamento delle infezioni dopo la dimissione sia di pari qualità in Germania e in Svizzera. Swissnoso conosce bene il metodo utilizzato in Germania e ribadiamo che non prevede un rilevamento sistematico dopo la dimissione. L ANQ segnala le limitazioni dell interpretazione e dei confronti con rilevamenti simili ed è prudente nella valutazione dei primi risultati pubblicati. Al cospetto dei suoi membri, è tenuta ad argomentare in modo obiettivo e corretto, e a porre le valutazioni nel giusto contesto. Nessun fattore è stato sottaciuto: sono state rispettate le direttive dell ASSM, secondo le quali una pubblicazione trasparente dei dati è ammessa solo se la qualità dei dati è garantita. Ciò non è il caso, in quanto il processo di validazione esterno non è ancora stato svolto. Queste frasi contengono diverse insinuazioni. Il contratto nazionale di qualità che obbliga gli ospedali e le cliniche a partecipare alle misurazioni dell ANQ è in vigore solo da inizio Prima, la partecipazione degli ospedali era facoltativa, e su questa base non è quindi 6 novembre 2013 Pagina 2 di 5

3 In terzo luogo, al contrario di quanto avviene per esempio in Olanda, non c è un organo indipendente che controlli i dati forniti dagli ospedali. Le possibilità di abbellire i dati sono possibile affermare che un ospedale abbia rifiutato di partecipare. All inizio della misurazione, diversi nosocomi erano coinvolti in altri progetti che andavano conclusi prima di partecipare a quello di Swissnoso, dato che le risorse non consentivano un impegno su entrambi i fronti. Segnaliamo comunque che tutti gli ospedali universitari e molti nosocomi di grandi dimensioni (in totale settanta) della Svizzera tedesca hanno preso parte alla misurazione di Swissnoso sin dall inizio e che prima e parallelamente al rilevamento di Swissnoso ventitré ospedali ticinesi e romandi hanno partecipato al progetto di rilevamento avviato dai nosocomi vallesani. Questi ospedali sono poi stati integrati nella misurazione di Swissnoso nel Affermare che solo la metà degli ospedali ha partecipato è quindi sbagliato. Al momento, quasi 150 ospedali in Svizzera rilevano le infezioni del sito chirurgico. L insinuazione secondo la quale gli ospedali non avrebbero partecipato per il timore di ottenere risultati negativi non è corroborata da alcun fatto. I nosocomi svizzeri, al contrario, sono molto interessati a partecipare al rilevamento, tanto è vero che la misurazione di Swissnoso ha suscitato subito un eco positiva ed è stata introdotta senza alcun problema in quasi tutti gli istituti svizzeri. Gli ospedali non hanno evitato di inviare dati di singole operazioni: essi potevano infatti scegliere, tra otto tipi di intervento, i tre che per loro erano di maggiore interesse. Nel quadro del rilevamento KISS svolto in Germania, invece, gli ospedali si limitano a un solo tipo di intervento. La scelta degli interventi è determinata anche dalla frequenza dell operazione in questione in quel nosocomio. Il fatto che gli ospedali scelgano in primis operazioni che ogni anno generano un numero elevato di casi va a beneficio della significatività dell analisi. Nessun paese prescrive l obbligo di monitorare tutti i tipi di intervento nel quadro del rilevamento delle infezioni del sito chirurgico. La procedura attuata in Svizzera non è quindi sicuramente peggiore di quella dei paesi limitrofi. Occorre inoltre aggiungere che dall autunno 2013 tutti gli ospedali partecipanti che svolgono operazioni all intestino crasso sono obbligati a effettuare il rilevamento delle infezioni dopo questo genere di intervento. Il numero di interventi monitorati nel quadro del rilevamento di Swissnoso è nel frattempo ancora aumentato per consentire agli ospedali di rilevare i tassi di infezione anche in altre discipline chirurgiche. Rispetto a praticamente tutti gli altri sistemi di rilevamento, quello di Swissnoso prevede una validazione da parte di un istanza indipendente, il che rende errata la dichiarazione del signor Gasche. Swissnoso ha costituito un programma di validazione, il cui team è indipendente dagli ospedali, ai quali rende visita singolarmente. Il programma verifica in modo sistematico e dettagliato l organizzazione e la qualità del rilevamento. In questo ambito, Swissnoso compie un opera pionieristica che, per intensità della sorveglianza e della validazione, va ben 6 novembre 2013 Pagina 3 di 5

4 numerose. Ciò nonostante, Swissnoso non rileva i tassi di infezione di singoli chirurghi. La motivazione è che non si voleva incoraggiare le "spie" in seno agli ospedali. Swissnoso e l ANQ non vogliono rendere noti i tassi di infezione dei singoli ospedali né la frequenza secondo il tipo di nosocomio ospedali universitari, ospedali centrali, ospedali regionali. Chi deve sottoporsi a un intervento all intestino o un bypass non d emergenza oppure a un impianto di una protesi non può dunque sapere con certezza dove corre un rischio maggiore di contrarre un infezione evitabile o addirittura di morire: se in un ospedale universitario, centrale o regionale. Le pecore nere tra i nosocomi non oltre ciò che avviene in Olanda. In altri paesi, si rinuncia addirittura al processo di validazione. In Svizzera risulta quindi molto difficile abbellire i dati che, una volta immessi in linea, non possono più essere corretti. Il processo di validazione permette di individuare eventuali discrepanze. Finora, gli ospedali svizzeri che partecipano al programma di rilevamento di Swissnoso hanno dimostrato nella maggior parte dei casi una qualità dei dati da buona a molto buona, alla quale si aggiunge una completezza del rilevamento dopo la dimissione per lo più molto elevata. Le differenze tra i chirurghi per quanto riguarda i tassi di infezione sono descritti nella letteratura specializzata. Questo genere di rilevamento specifico non viene al momento svolto né in Germania, né in Francia, né in Olanda. Lo scopo primario del rilevamento di Swissnoso è quello di mettere a disposizione degli ospedali dati per la valutazione dei rischi di infezione nelle singole categorie di intervento, dati che consentano loro di adottare all occorrenza misure di miglioramento mirate. L estensione del rilevamento al livello dei singoli chirurghi è ipotizzabile nel quadro del perfezionamento della misurazione. Dato che il rilevamento delle infezioni di Swissnoso non poggia su dichiarazioni del personale di sala operatoria, non si pone nemmeno la questione. Queste infezioni non si verificano durante l intervento, bensì, come già menzionato, in seguito nel corso della degenza se non addirittura dopo la dimissione. Il personale di sala operatoria non ha pertanto idea dei tassi di infezione dei singoli chirurghi. Eventuali gravi violazioni delle regole fondamentali dell igiene in sala operatoria vengono se necessario disciplinate internamente. I membri dell ANQ, Swissnoso e gli ospedali hanno convenuto che una prima pubblicazione avverrà solo in forma aggregata, mentre in futuro si auspica una pubblicazione trasparente, nella misura in cui la qualità dei dati lo consenta e gli organi dell ANQ diano il via libera. Una pubblicazione trasparente per ogni ospedale è prevista per i dati Come menzionato, in futuro verranno pubblicati i tassi di infezione dei singoli ospedali. I preparativi necessari a tale scopo sono già in fase molto avanzata. Questi tassi permetteranno un confronto equo tra gli ospedali che includerà anche i fattori di rischio e le affezioni concomitanti dei pazienti. Per i pazienti è tuttavia importante capire che non sono solo i tassi di infezione a determinare la qualità di un intervento chirurgico, bensì anche il successo complessivo dell operazione (p.es. protesi dell anca ben funzionante). La valutazione della qualità delle cure mediche è molto articolata ed esige un osservazione molto più differenziata di quella proposta dal signor Gasche nel suo articolo. 6 novembre 2013 Pagina 4 di 5

5 possono essere evitate. 6 novembre 2013 Pagina 5 di 5