A mezzo pec:

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1 ALLA REGIONE DEL VENETO DIPARTIMENTO SERVIZI SOCIOSANITARI E SOCIALI Dorsoduro Venezia A mezzo pec: area.sanitasociale@pec.regione.veneto.it D.G.R. N DEL BANDO "FOTOGRAMMI VENETI: I GIOVANI RACCONTANO" NB: QUESTO DOCUMENTO RAPPRESENTA IL MODELLO NON COMPILABILE DEL FORMULARIO DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA. SOLAMENTE LA VERSIONE COMPILATA ON LINE (CHE SARÀ DA INVIARE TRAMITE PEC, SECONDO QUANTO INDICATO DAL BANDO) SARÀ VALIDA AI FINI DELLA PRESENTAZIONE DELLE PROPRIE IDEE PROGETTUALI.. TITOLO DEL PROGETTO (max 160 caratteri) TIPOLOGIA DI PROGETTO: Progetti rivolti ai giovani accompagnati dal punto di vista giovanile espresso attraverso lo strumento multimediale Progetti per la realizzazione di un prodotto multimediale SOGGETTO PROPONENTE Comune Istituto Scolastico superiore Università Pubblico Privato 1) PROPONENTE (Comune/Istituto scolastico superiore/università) DENOMINAZIONE: Indirizzo: Cap: Comune: Prov. Telefono: Fax: Pec: Sito web: Codice fiscale P.IVA:

2 Struttura competente progetto : Cognome e Nome del responsabile del procedimento : Telefono: /Pec: Cognome e Nome del legale rappresentante: Telefono: Cognome e Nome del referente amministrativo: Telefono: Giovani responsabili del progetto (età anni): 1) Cognome e Nome Data di Nascita Telefono/cellulare: /Pec: Allegare curriculum vitae dei due giovani leader di riferimento del progetto (i curricula saranno oggetto di valutazione) 2)Cognome e Nome Data di Nascita. 3), 4), 5) ecc

3 2) AREE PROGETTUALI (indicare ALMENO una voce) interventi sociali ed inclusione sociale dei giovani cittadinanza attiva, volontariato e partecipazione giovanile iniziative a contrasto della disoccupazione giovanile valorizzazione dell espressività artista e culturale tutela dell ambiente promozione delle bellezze paesaggistiche, artistiche e storico-culturali del Veneto valorizzazione del patrimonio culturale delle arti e mestieri della tradizione veneta 3) RETE TERRITORIALE ATTIVATA n. 1 SOGGETTI AGGREGATI PUBBLICI RUOLO NEL PROGETTO TIPOLOGIA DI ACCORDO N TOTALE SOGGETTI 4, 5..ecc. n. SOGGETTI AGGREGATI ALTRI RUOLO NEL PROGETTO TIPOLOGIA DI ACCORDO N TOTALE SOGGETTI

4 4) PARTECIPANTI AL PROGETTO può non essere compilato per intero Eta' Totale Maschi Femmine Ruolo nel progetto (anche più crocette) Meno di 15 anni responsabili coinvolti operativamente nell attività da 15 a 25 anni semplici fruitori responsabili coinvolti operativamente nell attività da 26 a 30 anni semplici fruitori responsabili coinvolti operativamente nell attività altri semplici fruitori responsabili coinvolti operativamente nell attività semplici fruitori 5) DESCRIZIONE DEL PROGETTO (1500 caratteri) 5.1) BREVE DESCRIZIONE DEL PROGETTO (1500 caratteri) 5.2) ANALISI DEI BISOGNI TERRITORIALI E RISPONDENZA DELL'IDEA PROGETTUALE ALLE ESIGENZE RILEVATE (PROGETTUALITA' LOCALI, RICHIESTE DI GRUPPI GIOVANILI, RICERCHE, ETC..) (1500 caratteri) 5.3) CARATTERISTICHE PRINCIPALI DEL PROGETTO EVIDENZIATE IN MANIERA CHIARA E SINTETICA: (1500 CARATTERI) 5.4) TEMPI DI REALIZZAZIONE DEL PROGETTO: (1500 caratteri) 6) RISORSE UMANE IMPIEGATE NEL PROGETTO con ruolo funzionale diretto nella gestione del

5 progetto: Personale interno Qualifica Ruolo nel progetto Personale esterno Qualifica Ruolo nel progetto 7) AZIONI PROGETTUALI FASE/AZIONE 1) Breve descrizione: (max 1000 caratteri) FASE/AZIONE 2): Breve descrizione: (max 1000 caratteri) 8) OBIETTIVI DEL PROGETTO - OBIETTIVO GENERALE (max 1500 caratteri) - OBIETTIVI SPECIFICI: (max 1800 caratteri) 9) SISTEMA DI MONITORAGGIO E VALUTAZIONE (max 1500 caratteri)

6 10) ELEMENTI CARATTERIZZANTI L INTERVENTO IN ORDINE A: (breve sintesi che evidenzi in modo chiaro le peculiarità del progetto) 10.1) AMPIEZZA E QUALITA' DELLA RETE ATTIVATA A SOSTEGNO DEL PROGETTO E CONGRUENZA RISPETTO AGLI OBIETTIVI DEL PROGETTO ( max 1500 caratteri) 10.2) METODOLOGIA - CONGRUENZA DEL QUADRO LOGICO: ANALISI DEI BISOGNI, FINALITA', OBIETTIVI, AZIONI, RISULTATI ATTESI ( max 1500 caratteri) 10.3) INNOVAZIONE ORIGINALITA' DELL'IDEA PROGETTUALE, STRUMENTI E MODALITA' DI SVOLGIMENTO ( max 1500 caratteri) 10.4) MODALITA' E STRUMENTI PER IL COINVOLGIMENTO ATTIVO DEI GIOVANI (max 1500 caratteri) 10.5) ATTITUDINE DEL PROGETTO RELATIVO AL PRODOTTO MULTIMEDIALE DI VEICOLARE IN MODO INTERESSANTE LA SPECIFICITA' DELL INIZIATIVA PER DOCUMENTARLA, VALORIZZARLA, TRASFERIRE BUONE PRASSI, ETC. n.b. SOLO PROGETTI DI TIPO A) ( max 1500 caratteri) 10.6) QUALITA ARTISTICA DEL PROGETTO (EVIDENZIARE GLI ELEMENTI CHE SI RITIENE POSSANO ESSERE DI RILIEVO ai fini della LA VALUTAZIONE) n.b. SOLO PROGETTI DI TIPO B) B) ( max 1500 caratteri)

7 11) PIANO FINANZIARIO 11.1 COSTO RISORSE UMANE Voce di costo Breve descrizione Importo Totale 11.2 ALTRI COSTI Voce di costo Breve descrizione importo totale Totale contributo richiesto ( ) Somma automatica 12) COFINANZIAMENTO (minimo 10% del totale contributo richiesto) Tipologia Importo TOTALE COFINANZIAMENTO

8 Indicare se per l idea progettuale e' stata fatta domanda di finanziamento, di cui si attende l'esito, su altre leggi regionali o presso altri Enti Pubblici (citare la legge di riferimento e il contributo previsto): Si dichiara che il Comune/Istituto Scolastico,Università nel caso i giovani responsabili fossero minori, è in possesso del consenso del genitore/esercitante la potestà genitoriale/tutore alla partecipazione al progetto e al trattamento dei dati personali del minore partecipante ai sensi del decreto legislativo n. 196 del Luogo e data IL LEGALE RAPPRESENTANTE (in originale) I GIOVANI RESPONSABILI DEL PROGETTO (in originale) Si autorizza al trattamento dei dati personali dichiarati nel presente bando ai sensi del decreto legislativo , n.196. Letto e sottoscritto 1. Nome cognome firma 2. Nome cognome firma 3. Nome cognome firma 4. Nome cognome firma 5. Nome cognome firma 6. DATI RELATIVI ALLA RETE INDICATA NEL PROGETTO Il sottoscritto in qualità di legale rappresentante del Comune/Istituto scolastico/università proponente dichiara che tutti i dati relativi alla rete indicati nel progetto (composizione, ruolo, apporto economico, etc.) sono veritieri e si riferiscono ad accordi documentabili (lettere, mail, etc.) intercorsi con i partner Luogo e data IL LEGALE RAPPRESENTANTE (in originale) Informativa ai sensi del decreto legislativo , n.196: l'utilizzo dei dati ha come finalità la gestione del Bando approvato con D.G.R. n. 554/2015. I dati raccolti potranno essere trattati anche per finalità statistiche inerenti lo svolgimento delle funzioni istituzionali. Il titolare del trattamento è Regione del Veneto/Giunta Regionale. Il responsabile del trattamento è il Direttore del Dipartimento Servizi Sociosanitari e Sociali.