MODULO DI DOMANDA. Oggetto:domanda di contributo per la realizzazione di CONTRIBUTI A FAVORE DI

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1 Progressivo: 459 CONTRIBUTI A FAVORE DI PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI PER IL FINANZIAMENTO DI PROGETTI DI LAVORI SOCIALMENTE UTILI - ANNO /03/ l.r. 2011, n. 18 articolo 10 c.1 DPReg. 67 del 23/03/2015 MODULO DI DOMANDA Alla Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia Direzione Centrale lavoro, formazione, istruzione, pari opportunità, politiche giovanili e ricerca via San Francesco, TRIESTE Servizio lavoro e pari opportunità Oggetto:domanda di contributo per la realizzazione di Progetti di LAVORI SOCIALMENTE UTILI anno 2015

2 Modulo di domanda cognome nome Il sottoscritto codice fiscale nato a in data sesso F M in qualità di legale rappresentante dell Ente o suo delegato denominazione beneficiario codice fiscale indirizzo (Via, Piazza, ecc.) n. Comune Provincia CAP sede legale telefono Pec fax

3 chiede Modulo di domanda la concessione del contributo DI EURO 0,00 ai sensi del Regolamento per la concessione di contributi per la realizzazione di progetti di lavoro socialmente utili emanato con DPReg. 67 del 23/03/2015, per il progetto di seguito indicato e dettagliato negli allegati che fanno parte integrante della presente domanda titolo del progetto 1 descrizione sintetica 2 data previsto inizio data prevista fine cognome e nome durata (max 52 settimane) dati di sintesi del progetto settore/area di riferimento qualifica referente per il progetto (soggetto interno all'ente) indirizzo (via, piazza, ecc) num. Comune CAP Provincia telefono Fax (a cui inviare le comunicazioni) classificazione del progetto Manutenzione del patrimonio mobiliare e immobiliare dell ente e delle aree verdi Attività amministrativa Ausilio servizi alla persona Ausilio al pubblico Pulizia edifici Attività di verifica e monitoraggio in aree esterne alla sede dell ente 1 2 Evitare l impiego di soli acronimi o sigle e riportare il medesimo titolo inserito nell allegato 1 (scheda dettaglio progetto) max 100 caratteri Riportare la descrizione sintetica del progetto dettagliata nell allegato 1 (scheda dettaglio progetto) max 500 caratteri - 3 -

4 Modulo di domanda Fanno parte integrante della domanda i seguenti allegati: allegato 1 (obbligatorio): scheda dettaglio progetto (file pdf) allegato 2 : delega (file pdf) nel caso di firma di soggetto diverso dal legale rappresentante allegato 3 : copia ricevuta pagamento F23 in quanto non esenti dal pagamento dell imposta di bollo Esente dall'imposta di bollo ai sensi della tabella allegato B al d.p.r. 642/

5 Modulo di domanda Modalità di pagamento Il richiedente indica che gli estremi bancari del conto corrente per l'accreditamento del contributo sono: intestatario: istituto: agenzia: indirizzo: CODICE IBAN: ed esonera codesta Amministrazione regionale, nonché la Tesoreria regionale, da ogni responsabilità per errori in cui le medesime possano incorrere in conseguenza di inesatte indicazioni contenute nella presente comunicazione e per effetto di mancata comunicazione delle variazioni che dovessero intervenire successivamente

6 Sezione A Piano finanziario Piano finanziario Manutenzioni del patrimonio mobiliare e immobiliare dell'ente e delle aree verdi Attività amministrativa Ausilio servizi alla persona Ausilio al pubblico Pulizia edifici Attività di verifica e monitoraggio in aree esterne alla sede dell'ente Totale - 6 -