CONTRATTO D INGRESSO

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1 CONTRATTO D INGRESSO Tra La Residenza Sanitaria Assistenziale Fondazione Cusani Visconti Onlus con sede legale in, Via Umberto I n. 119 partita IVA , d ora in poi denominata Fondazione, nella persona del Legale Rappresentante Sig., che agisce per conto e nell interesse della stessa e Il/la signor/a nato/a a, il, residente a in Via n C.F.: SI CONVIENE E SI STIPULA QUANTO SEGUE 1. La Fondazione si impegna ad accogliere presso la propria R.S.A. il/la Sig/Sig.ra, d ora in avanti, per brevità, chiamato/a Ospite, garantendo il rispetto della Carta dei Servizi e del Regolamento interno in vigore. 2. L inserimento dell Ospite, oltre che dallo stesso, viene richiesto dai Signori: a) nato/a a, il, residente a, in Via n Codice Fiscale: in qualità di b) nato/a a, il, residente a, in Via n Codice Fiscale: in qualità di 1/5 Allegato 08 Linee Guida 01

2 che dichiarano di agire in nome, per conto e nell interesse dell Ospite, d ora in avanti, per brevità, indicati con la dicitura aventi causa o garanti e che sottoscrivono il presente contratto. CONTRATTO D INGRESSO 1) A seguito dell accettazione della domanda di ingresso, presentata unitamente alla relativa documentazione clinica in data, con il presente atto il/la sottoscritto/a Ospite chiede per sé il ricovero presso la RSA dichiarando che: a) l obbligazione economica viene assunta in via solidale da se stesso e dai suoi aventi causa o garanti che sottoscrivono il presente contratto di ingresso per accettazione e assunzione solidale delle correlative obbligazioni; b) la Fondazione ha verificato al momento dell ingresso che l Ospite ha le caratteristiche e manifesta le condizioni di bisogno previste per le RSA, assicurando che l inserimento in struttura e la conseguente presa in carico avvengono secondo criteri di appropriatezza, favorendo la continuità assistenziale e precisando che eventuali situazioni complesse saranno comunicate alla ASL o al Comune. c) il/i Garante/i o gli aventi causa si impegna/no inoltre a provvedere al materiale trasferimento dell Ospite che per qualsiasi motivo non possa o non voglia più restare nella Fondazione; l eventuale recesso dovrà essere comunicato con anticipo minimo di 15 gg., in mancanza di ciò è dovuta l intera retta per eguale periodo. 2) L Ospite, e/o gli aventi causa, dichiara/dichiarano di conoscere, di accettare liberamente, di voler rispettare e far rispettare la Carta dei Servizi, i protocolli assunti e le altre norme interne alla R.S.A. attualmente vigenti. 3) L Ospite, e i suoi aventi causa o garanti, si impegna/impegnano a corrispondere la retta giornaliera annualmente determinata dal Consiglio di Amministrazione in base alla classificazione SOSIA. La retta viene stabilita all atto dell approvazione del Budget economico e deve intendersi al netto del contributo Regionale. La retta può subire modifiche in caso di variazione della situazione di autonomia ed autosufficienza del Sig./della Sig.ra, sulla base della scheda PAI, con decorrenza dal mese successivo a quello dell accertamento della variazione e ne verrà data comunicazione scritta agli aventi causa o garanti. La retta attualmente in vigore del Sig./della Sig.ra ammonta a al netto del contributo Regionale e potrà essere variata con semplice deliberazione del CdA e dovrà essere comunicata in forma scritta ed a mezzo raccomandata, anche a mano, all Ospite o i suoi aventi causa o garanti. In caso di variazione della retta è riconosciuto all ospite, ai suoi aventi causa o garanti, la facoltà di recedere dal contratto entro 30 gg. dal ricevimento della comunicazione. Si precisa che l obbligo di corresponsione della retta giornaliera persiste nei casi di temporanea 2/5 Allegato 08 Linee Guida 01

3 assenza fino a 3 giorni. Per i periodi superiori a 3 giorni la retta verrà ridotta dell importo stabilito dalla Fondazione per ogni giorno di assenza fino ad un massimo di venti giorni all anno; dal ventesimo giorno la retta dovrà essere nuovamente corrisposta senza nessuna deduzione. 4) L Ospite e i suoi aventi causa o garanti si impegnano a garantire il regolare pagamento della retta entro il 15 del mese corrente a quello fatturato. La retta decorre dal giorno della prenotazione del posto, indipendentemente dalla effettiva presenza dell ospite. Trascorsi 3 giorni dal colloquio senza che l ospite si sia presentato in struttura, al costo della retta vanno aggiunti 33,00 a copertura forfettaria del mancato introito del Fondo Sanitario Regionale. 5) La Fondazione si impegna rilasciare idonea certificazione della retta ai fini fiscali, per i servizi che prevedono una compartecipazione al costo da parte dell utente, entro il 30 aprile o comunque in tempi utili per la presentazione della dichiarazione dei redditi. 6) Nel caso di mancato pagamento della retta mensile dopo il secondo sollecito o di altro inadempimento degli obblighi contrattuali, la Fondazione Cusani Visconti Onlus provvederà ad avviare le procedure per dimissione coatta e protetta dell ospite in collaborazione con Comune e ASL competenti, addebitandone il costo all Ospite o ai suoi aventi causa o garanti anche utilizzando il deposito cauzionale. In tal caso il contratto si intende risolto, restando ferma la facoltà della Fondazione di adire le vie legali con denuncia di abbandono. 7) Qualora l Ospite o gli aventi causa intendano recedere dal presente contratto dovranno dare un preavviso minimo di 15 gg. in mancanza di ciò è dovuta l intera retta per eguale periodo, come precisato anche nella carta dei servizi. 8) L Ospite o gli aventi causa autorizzano la Fondazione ad effettuare eventuali spostamenti di nucleo o di stanza del Sig./della Sig.ra, che si rendessero necessari per motivi organizzativi o sanitari e disposti dalla Direzione Sanitaria della Fondazione. 9) L Ospite e i suoi aventi causa o garanti si impegnano a versare un deposito cauzionale infruttifero, pari a una mensilità ed al netto del contributo regionale, prima dell ingresso del Sig./Sig.ra. Detto deposito sarà restituito all atto delle dimissioni previa presentazione della ricevuta di versamento e fatti salvi eventuali recuperi per danni subiti o quote di rette non pagate. 10) La Fondazione non può adottare misure coercitive e limitanti la libertà personale dell ospite; pertanto, l allontanamento spontaneo, cadute accidentali, comportamenti lesivi volontari od involontari nei propri confronti e nei confronti di altri ospiti, del personale o di visitatori occasionali, improprio uso di attrezzature ed impianti, ecc. 3/5 Allegato 08 Linee Guida 01

4 non comportano alcuna responsabilità della struttura. L Ospite e i suoi aventi causa o garanti ne risponderanno personalmente. E esclusa la normale usura dovuta ad un uso regolare di quanto messo a disposizione dell Ospite. 11) Gli Ospiti sono invitati a non trattenere presso sé oggetti di valore o denaro eccedenti le normali necessità. L Amministrazione non si assume alcuna responsabilità per i valori non consegnati. 12) La Fondazione ha in essere idonea assicurazione di responsabilità Civile verso terzi e verso i prestatori di lavoro. Nella polizza sopracitata la Fondazione ha compreso i danni involontariamente cagionati in conseguenza di un fatto accidentale e/o imputabile a negligenza, imprudenza e imperizia. 13) La Fondazione costituisce la documentazione sanitaria o sociosanitaria occorrente; l Ospite ed i suoi aventi causa o garanti prendono atto del fatto che la Fondazione non dispone delle strutture adatte ad una assistenza sanitaria particolare. Nel caso che ciò si rendesse necessario, ad insindacabile giudizio della Direzione Sanitaria della Fondazione, l Ospite o i suoi aventi causa o garanti dovrà/dovranno provvedere, su semplice richiesta della Fondazione, all immediato trasferimento in altra struttura adeguata alle esigenze dell Ospite. 14) Riservatezza dei dati: la Fondazione si impegna a non divulgare dati personali nel rispetto della normativa vigente. La Fondazione è dotata di accorgimenti necessari informatici e manuali a tutela della riservatezza dei dati in suo possesso finalizzati esclusivamente all erogazione delle prestazioni socio-sanitarie. L ospite e i suoi aventi causa o garanti possono rivolgersi in ogni momento alla Fondazione ed esercitare i diritti di accesso ai propri dati, di cui all art.7 D.Lgs. 196/2003 e succ. modificazioni ed integrazioni. Le informazioni inerenti ai dati sensibili e/o sanitari saranno comunicati esclusivamente a: 15) Il Responsabile del trattamento dei dati è il Direttore Generale, i responsabili operativi sono: il Direttore Sanitario per quanto di competenza e i titolari dei servizi amministrativi. 16) Le prestazioni assistenziali e erogate agli ospiti sono quelle contenute nella Carta dei Servizi della Fondazione e nei relativi protocolli che costituisco parte integrante del presente contratto. 17) Eventuali modifiche del contratto hanno efficacia solo ove approvate per iscritto e sottoscritte da entrambe le parti. Resta inteso che eventuali modifiche alla normativa vigente devono intendersi automaticamente recepite dal presente contratto. 4/5 Allegato 08 Linee Guida 01

5 18) Qualsiasi controversia potesse insorgere tra la Fondazione e l Ospite o i suoi aventi causa o garanti sarà deferita al Giudice di Pace territorialmente competente. Il presente contratto decorre dal giorno e ha durata indeterminata. ALL./ - Tabella con gli importi delle rette - Carta dei Servizi - Letto, approvato e sottoscritto Chignolo Po lì, Firme Ospite Aventi causa e/o obbligati Amministratore di Sostegno IL PRESIDENTE NOTE: Eventuali provvedimenti del Tribunale quali: amministratore di sostegno/tutore sono da allegare 5/5 Allegato 08 Linee Guida 01